SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA santa@@? DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES — Anita Rambo a comotot ec ies D.S. N° 058-2014-PCM ANEXO 05 Pens PRIMERA INSPECCION TECNICA, IP DEBOLETADE PAGS. » ro []_| ENELBANCODE LANAGION: "POE NE>ECOGN TECNICA EGLRIEANEN EINCACONESSOLTADA FECHA AORAPROGRRMIADA PARALAINSPECOION: ee BAsICAEXANTE [_] _srevancventooesrecrkouo wscaarosr fl 5 EL RECINTO PARA EL ESPECTACULO PUBLICO CUENTA CON INSPECCION TECNICA: DE DETALLE, oO sf no] enproceso [“] ieisoicrcnn [] MOOBAtmeseeoe, CT] 7 ‘TIPO DE INSPECCION TECNICA EJECUTADA: ever CERTIFICADO EMITIDO ora ee eee ns 'NOMBRES Y APELLIDOS DEL PROPIETARIOIREPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR/ADMIN'STRADOR: OCUMENTO DE IDENTIDAD NY: TELEFONO FLIOICELULAR (CORREO ELECTRONICO: DOMICILIO: NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE. DOG. DE IDENTIDAD o GARNET EXTRANIERIA N Pec ue ates NOMBRE COMERCIAL: (GIRO O ACTIVIDADES GUE REALIZA: RAZON SOCIAL (in yoxomue rca an nour coven, oon SERVES COMNALES NPE PE ane "AREA OGUPADAEN HE 1505: DIRECCION / UBICACION: bisTRITO: PROVING: DEPARTAMENTO: REGION TELEFONOIS} CORREO ELECTRONICO: Mice ras AMPLIACION / MODIFICACION oO otros [] N° DEL ULTIMO GERTIFIGADO DE SEGURIDAD EN EDIFIGAGIONES: INP INFORME TECNICO DE LA ULTIMA INSPECCION LAINSTALACION CUENTA GON LIGENGIA DE EDIFICACION 30 No] — nosrucaate N° DE EXPEDIENTE MUNICIPAL DE DELEGACIONAD HOC N° DE EXPEDIENTE DE VERIFICACION AD HOC CARGO DE RECEPCION lel im L J. ‘uy so Feo hoea, ieiiay ea ceca ea Bremen ‘SOUIGTTANTE \FIRUA, NOERE Y APELLIDOS Y DOC, OE DENTIOAD) ImporTaNTE: sscwvrarata sauce &AECH0 QRONAL DE BANCO ELA MAEN DEL PAZOPORCONCEPTODE SPECECNSOLICITUD DE INSPECCION TECNICA ant DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES — Anita MONS IA D.S. N° 058-2014-PCM PLAN DE SEGURIDAD PLANO DE UBICACION PLANO DE ARQUITECTURA(DISTRIBUCION) PLANO DE DIAGRAMAS UNIFILARES, TABLEROS ELECTRICOS ¥ CUADRO DE CARGAS: 5. CALCULODE AFORO POR AREAS 6 PLANO DE SERALIZACIONRUTAS DE EVALUACION 1, PROTOCOLO PRUEBAS DE OPERATIVIOAD Y MANTENMIENTO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD {8 CERTIFICADO VIGENTE DE MEDICION DE [RESISTENGIA DEL POZO A TIERRA, 8. CONSTANCIA DE MANTENIMIENTO DE CALOERAS 1. CERTIFICADOS DE CONFORMIOAD ENITIDOS POR OSINERGMIN Q 0000) 0000 AUER bee ae ee at ott ee ee eee ee Geom eto _SURERS ee los cts cue ri meet uch! NC RNS Wea ncn INSPEGTOR A CARGO DE LAINSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES: NOMBRES Y APELLIDOS: DOG. DE IDENTIOAD N* FECHAY HORA IRA, LAINSPECCION SE REALIZA CON LAPRESENCIA DEL CONDUCTOR VIO PROPIETARIO DEL RECINTO O INSTALACION (GuYOs DATOS SON: NOMBRES Y APELLIDOS 1206. DE IDENTIDAD ne Fra PEE Mea en cen ELINFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL NY ELCERTIFICADO DF INSPECCIGN TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL N* mporTanTe: *€9TE Fonusro ES PROPORGIONAOD EXCLUSWAMENTE YEN FORMA SRATUTA POR EL ORGAND EIECUTANTE DELA NSPECCION