TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN (NẾU CÓ) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội , ngày ....... tháng ........ năm ……….

DANH MỤC XUẤT BẢN PHẨM NHẬP KHẨU KHÔNG KINH DOANH
(Kèm theo Đơn đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu xuất bản phẩm không kinh doanh,
ngày......... tháng......... năm.........)

I- PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU

Tên Hình
xuất Có kèm theo thức
Mã Tên gốc bản Nhà Tóm Phạm khác
ST Tác Thể Số
ISB của phẩm xuất tắt nội vi sử của
T giả loại bản Cass
N XBP bằng bản dung Đĩa Băng dụng xuất
tiếng ette bản
Việt phẩm
Nhà cung cấp:........
1
2
Nhà cung cấp:.......
1
2
Tổng cộng:

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

CỦA TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
(Ký tên, ghi rõ họ và tên, đóng dấu nếu
là tổ chức)

II-PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU:

Danh mục xuất bản phẩm trên đây được Sở Thông tin và Truyền thông Hà Nội cấp Giấy
phépnhập khẩu số.............../GP-STTTT ngày .......tháng........năm......