Seminarski rad

Snaga „Nastaviti dalje u životu“

Pristup geštalt terapije u tretmanu traume
Autora: Ivane Vidaković
Iz knjige: Geštalt terapija u kliničkoj praksi
Od psihopatologije do estetike kontakta

Interni prevod
Novi milenijum je započeo sa visokim nivoom stresa kreiranog od strane prirode i samog čoveka. Trauma
utiče na čoveka kao celinu, na njegovo fizičko, emocionalno, ponašajno, saznajno i spiritualno
funkcionisanje. Ipak, većina ljudi neće doživeti dugotrajne efekte traume što zavisi od ličnih crta,
životnog iskustva i podrške u periodu nakon traumatskog događaja, kao i u zavisnosti od prirode i
posledica samog traumatskog događaja. Pa ipak, neke traume prevazilaze ljudski kapacitet da ih obrade i
daju značenje tom iskustvu.

1. Dijagnostička razmatranja

Psihijatrijski poremećaji u vezi sa traumom1 su, prema nekim autorima, kontraverzne dijagnoze: etiološki
faktori poremećaja su prepoznati izvan osobe – u spoljašnjem traumatski stresnom događaju (Jehuda i
MekFirlejn, 1995; MekNali, 2004) , a mnogi simptomi nisu specifični samo za ove dijagnoze (Kempbel i
Lorandos, 2010). Dodatna dvosmislenost u dijagnozi je u vezi sa visokim komorbitetom PTSP-a sa
poremećajima raspoloženja, zloupotrebe supstanci i somatoformnim poremećajima (Kulka i dr.,1990;
Orsilo i dr., 1996).

Fenomen traumatske stresne reakcije je opisan puno ranije, čak izvan medicinske literature (van der
Kolk, 2007), pa ipak je tek u skorije vreme kao PTSP prepoznat kao dijagnoza i prikazan u izdanju DSM III
(APA, 1980).

Prema DSM IV2 (APA, 1994) „PTSP nastaje kao posledica traumatskog stresnog događaja u kome je
osoba doživela, svedokovala, ili bila izložena događajima koji uključuju smrt ili životnu ugroženost, ili
ozbiljne povrede same osobe ili drugih“ (kriterijum A1), i „reakcija osobe je uključivala intenzivan strah,
nemoć ili užas“ (kriterijum A2). Da bi se dijagnostifikovao PTSP, osoba mora da ima simptome iz tri
različita klastera: stalno ponovno preživljavanje traumatskog događaja, izbegavanje stimulusa u vezi sa
traumom i nereaktivnost (zaleđenost reakcija), kao i povećana uznemirenost (kriterijumi B, C, D),
najmanje mesec dana (kriterijum E), na način da izaziva klinički značajnu promenu ili klinički značajno
pogoršanje u socijalnim, profesionalnom i drugim oblastima svakodnevnog funkcionisanja (kriterijum F).

1
Deo PTSP-a (postraumatskog stresnog poremećaja) koji je opisan u DSM IV i DSM IV-TR (APA, 1994; 2000), i ICD-
10 (WHO, 1992), ostali poremećaji u vezi sa traumom su: akutna stresna reakcija (APA, 1994; 2000) ili akutna
stresna reakcija (WHO, 1992), kao vremenski ograničena reakcija na traumu (manje od mesec dana, obično 1-3
dana sa simptomima koji se preklapaju sa onima u PTSP-u, s tim da je veći broj disocijativnih simptoma. U literaturi
se mogu naći i reference o kompleksnom PTSP-u ili Poremećajima ekstremnog stresa koji nisu drugačije
specifikovani DESNOS (van der Kolk i dr., 1996; Herman, 1997; van der Kolk, 2001) koji se odnose na ozbiljne i
dugotrajene promene u ličnosti (kod ljudi koji su traumatizovani na ranom uzrastu, ili imaju istoriju prolongirane
interpesonalne traume). DESNOS nije prepoznat kao različita dijagnoza u DSM IV, ali može da odgovara opisu
Trajne promene ličnosti posle katstrofičnih iskustava u ICD-10 (WHO, 1992).
2
Za DSM V su predviđene sledeće promene: kriterijum A1 će biti proširen i uključiće ekstremnu ili ponovljenu
izloženost averzivnim detaljima traumatskog događaja, dok će kriterijum A2 koji podrazumeva intenzivnu
postraumatsku reakciju straha, biti isključen. Potencijalni dijagnostički simptomi PTSP-a će biti prošireni i
organizovani oko četiri klastera: nametanje, izbegavanje, negativne izmene u kogniciji i raspoloženju i promene u
uzbuđenju i reaktivnosti (Fridman, Resik, Brajant i Brevin, 2011; APA, 2012). PTSP će biti premešten iz Anksioznih
poremećaja u novu kategoriju „Poremećaja koji su u vezi sa traumom i stresom“ (Fridman i dr., 2011; APA, 2012).
2. Dijagnostički proces i relaciona razmatranja

Terapija i dijagnoza u geštaltu uvek obuhvata relacionu komponentu u „sada i ovde“. Pre nego što se
ovde pozabavimo dinamičkim aspektom geštalt dijagnoze, biće opisano šta možemo uočiti u
dijagnostičkom procesu kod osobe sa PTSP-om.

Kod osoba koje su doživele traumu se mogu uočiti dva ekstrema po pitanju ličnih granica i to tako da ista
može biti previše čvrsta i nefleksibilna ili labava i nepostojeća. Ovo ih može voditi u socijalnu izolaciju ili
nesposobnost da se samozaštite i time rizikuju višestruku viktimizaciju.

Osnovne kontakt funkcije (kontakt očima, glas, sluh, dodir/položaj tela/pokret) su često promenjene
posle traume i suspendovane u njihovoj funkciji da dosegnu i budu dosegnute drugima. Šta više,
ponašanje, emocije i kogniticni procesi (senzorna integracija, emocionalna reaktivnost i regulacija,
mentalno procesiranje i pamćenje) su iskrivljeni i javljaju se ozbiljne promene u procenjivanju i
samoevaluaciji (Janof-Bulman i Franc, 1997).

Odnos figura/pozadina je poremećen. Figura traume postaje nesavladiva i gubi se kontekst. Pažnja je
sužena i traumatizovana osoba nije u stanju da proširi perceptivno polje kako bi dozvolila da drugi
aspekti njenog života postanu figura (Ejveri, 1999).

Sve self funkcije su zamagljene: Id funkcija („želim“, “svestan sam...“) su potisnute i osoba ima
ograničene potrebe i interesovanja; Ego funkcija („ja biram“, „ja postupam“) je izgubljena u
nemogućnosti osobe da se izbori sa traumom, kontinuitet funkcije Persone („ja sam...“) je nestao, osoba
kakva je bila više ne postoji, nova iskustva nisu integrisana i nova persona se još nije pojavila posle
okolnosti koje osobi promenile život.

Ciklus kontakt-povlačenje je zaglavljen u povlačenju od traumatskog iskustva, i dalje je ometan

desenzitizacijom (praznina, utrnulost) i/ili defleksijom (negacijom, izbegavanjem, projekcijama, itd.).

Trauma utiče i na samoprezentaciju i interpersonalna iskustva; i uvek je prisutna u odnosu klijent-

terapeut. Traumatizovane osobe možemo opažati kao agitirane, ili povučene i inhibirane, sa
preplavljujućim i pomešanim emocijama, ponekad sa blokiranim emocionalnim odgovorom, izdeljene i u
načelu, manje sposobne za kontakt u sada i ovde. Kao deo polja i relacionog dijagnostičkog procesa,
terapeut je takođe aktivan u kokreiranju fenomenološkog iskustva u interpersonalnom odnosu sa
klijentom koji ima posttraumatsku reakciju ili PTSP. Relaciona dimenzija u terapiji se odnosi na kapacitet
za kontakt, odnost, poverenje i intimnost, ali i za projekcije, transfer i kontratransfer u iskustvu klijenta i
terapeuta. Terpeut mora biti u pozornosti jer traumatizovani kljenti mogu doneti elemente traume u
sada i ovde i time ih učiniti dostupnim za istraživanje. Česte relacione teme u terapiji traumatizovanih
klijenata su stabilnost/nestabilnost, poverenje/nepoverenje, moć/nemoć. Izazovan i osetljiv zadatak je
da se klijent sretne u negovom/njenom traumatskom iskustvu i da se kreira stabilan odnos poverenja,
koji bi dozvolio klijentu da se oseti uzemljeno, kao i da prihvati dolazak u kontakt sa bolnim emocijama
kako bi ponovo sebe doživeo/la kao celinu.

3. Geštalt model traume, PTSP-a i njegove aplikacije

Traumu kao nezavršenu situaciju iz prošlosti i fiksiranu percepciju su prvi opisali tvorci geštalta (Perls,
Heferlajn i Gudman, 1951). Kasnije, mnogi geštalt autori su su se vraćali ovim korenima kako bi opisali
traumu kao nedovršeno iskustvo, fiksirani geštalt, nesposobnost da se razreši, koje interferira sa novim
iskustvima (Polster i Polster, 1973; Zinker, 1978; Serok, 1985).

Trauma se smatra štetnim događajem „bilo traumatskih ili manje-više frustrirajućih i opasnih
momenata“ (Perls, Heferlajn i Gudman, 1951) i fenomenologija posttraumatske reakcije u nametajućim
sadržajima, izbegavanju, utrnulosti, visokoj uznemirenosti, prepoznate su i opisane: „ Nedovršene
situacije iz proslosti, praćene neizraženim osećanjima koja nisu nikad do kraja proživljena ili razrešena...
opstruišu našu svesnost usmerenu na sadašnjost i autentični kontakt sa drugima“ (Perls, Heferlajn i
Gudman, 1951). „ Nezavršen posao traži da bude okončan i kad postane dovoljno moćan, osoba postaje
preokupirana, kompulsivna, puna brige, sa opsesivnom energijom i mnogim samoporažavajućim
aktivnostima“ (Polster o Polster, 1973). „...tenzija osećanja i opasna eksplozivnost odgovora postepeno
rastu, inhibicija istih je obično ojačana i sve dok, u interesu ekonomije, osećanja i odgovori budu
izbačeni...“,“Izbegavanje je način koji osoba koristi da spreči sebe u završavanju nedovršenog posla...
Izbegavanje postoji iz dobrog i korisnog razloga i zato je zadatak da čovek postane svestan svrhe
njegovog postojanja (Perls, Heferlajn i Gudman, 1951).

Kako bi nezavršene situacije iz prošlosti zatvorile, porebno je „vratiti se starim poslovima ili paralelnim
okolnostima iz sadašnjosti“ (Polster i Polster, 1973) i „ukljičiti i druge načine pored verbalnih“ (Perls,
Heferlajn i Gudman, 1951), što se preporučuje kako bi se ponovo uspostavio kapacitet za kontaktiranje
Selfa, drugih i sredine u sada i ovde.

Razvijajući geštalt znanje o traumi, Melnik i Nevis susmatrali da je PTSP posledica teškoća u povlačenju,
kao finalnoj fazi ciklusa iskustva, te nesposobnost osobe da apsorbuje i svari nezdravo iskustvo kako bi
postigla povlačenje iz kontakta (Melnik i Nevis, 1992; 1997a; 1997b; 1998). Ako je iskustvo prejako da bi
bilo lako apsorbovano, stara figura ostaje neintegrisana i ima stalan efekat remećenja sadašnjeg i
budućeg iskustva osobe (Melnik i Nevis, 1997a). Terapija treba da počne omogućavanjem da se klijent
odmakne od traumatske figure. Sporim vođenjem klijenta kroz proces asimilacije, emocije će biti
paralelno otpuštane sa razvojem kapaciteta klijenta da se suočava sa njima. Susretanje praznine je
nateža faza, ali kada se završi, vodi ka priznanju pojavljivanja nečega novog u vezi sa sobom (Melnik i
Nevis, 1992; 1998).

Neki novi geštalt pristupi u tretmanu traume su se razvili u skorije vreme. Butolo je pisao o
posttraumatskom razvoju Selfa, sa gubitkom empatije i reaktivnim narcizmom kao mogućim reakcijama
traumatizovanog Selfa (Butolo, Krusman i Hagl, 2000). Predstavio je terapijski proces kroz faze Sigurnosti
(osećaj sigurnosti, uspostavljanje terapijskog odnosa, učenje tehnika relaksacije i disanja, diferencijalni
rad na simptomima, suočavanje sa izbegavanjem, aktivacija socijalnih resursa podrške), Stabilnosti
(prevezilaženje nesigurnosti, samoprihvatanje, samorefleksija u kontaktu sa drugima), Konfrontacije
(aktivacija i zaštita ličnih granica, kognitivna i emocionalna obrada traume) i Integracija (prihvatanje
onog što se desilo, prihvatanje promene, JA-TO dijalog sa traumom).

U svom razmatranju PTSP-a iz geštalt perspektive, Kohen (2002; 2003) je objasnio da su simptomi
traume dvodimenzionalne polarnosti: kontinuum od ekstremne uznemirenosti i agitacije do niske
uznemirenosti i obamrlosti i kontinuum od preterane uključenosti (ponovno proživljavanje, flesbekovi i
ruminiranje) do totalnog izbegavanja stimulusa koji su u vezi sa traumom. Tvrdi da geštalt može biti
terapija izbora, smatrajući integrativni pristup getalt terapije u fenomenologiji i Ja-To dijalogu kao
efikasne tarpijske komponente u tretmanu traume.
Geštlt pristup u tretmanu traume je postao vidljiviji u poslednjim godinama (Everi, 1999, Fodor, 2002;
Kohen, 2002, 2003; Hardi, 2004). Nekoliko objavljenih članaka i studija slučaja prikazuju kako geštalt
terapija radi sa klijentima sa različitim traumama, npr. zlostavljana deca, odrasli koji su bili zlostavljani
kao deca, žrtve rata i izbeglice, ratni veterani, kako pomaže profesionalcima: savetnicima, socijalnim
radnicima, traumatizovanom avionskom osoblju, itd.(Kramp, 1984; Serok, 1985; Slakin, Veler i Higton,
1989, Kepner, 1995; Butolo, Krusman i Hagl, 2000; Polard, Mičel i Danijels, 2002; Kohen 2003; Gilbert,
2006; Pak, 2008).

4. Tretman traume

Različiti pristupi u tretmanu traume često uključuju verbalnu i emocionalnu ekspresiju, ponašajno
prevladavanje i kognitivno reprocesiranje traumatskih događaja sa njegovim posledicama. Većina
priručnika za tretman PTSP-a, preporučuju terapiju fokusiranu na traumu i i izlaganje kao glavno oruđe
za lečenje PTSP pacijenata (Foa, Kin i Metju, 200; Nacionalni institut za kliničku izuzetnost, 2005).
Terapije bazirane na izlaganju uključuju klijente u sistematično suočavanje sa objektom (objektima)
njihovog straha unutar terapijskog okvira, kako bi povratili kontrolu od preplavljujućih emocija. Tehnike
relaksacije i disanja za snižavanje psihičke tenzije i visoke uznemirenosti su često upotrebljivane u
terapijskim protokolima. KBT radi na kognitivnom restrukturiranju, ciljajući uznemiravajuće misli i
interpretacije traume klijenta, kao i efekata koje imaju u njihovim životima (Resik i Kalhun, 2001). Novi
pristupi u tretmanu traume su Narativna terapija izlaganja (Nuner i dr.,2004; 2008) i Terapija traume
fokusirana na emocije (Pavio i Leone, 2010). EMDR kombinuje izlaganje, tehnike relaksacije i kognitivno
restrukturisanje sa alternacijom između okvira traumatskih slika kako bi se stimulisala mentalna obrada
(Šapiro, 1995). EMDR je široko prihvaćen od strane terapeuta različitih orijentacija, uključujući i geštalt
terapiju (Džindžer, 2010).

4.1. Geštalt pristup u tretmanu traume

Geštalt terapeuti imaju poseban fokus na relacioni aspekt u tretmanu traume, koriste dijaloške
intervencijama kako bi ojačali kapacitet za kontakt, pomažu klijentu da kroz dijalog završe nedovršena
traumatske iskustva (Butolo, 2010). Holistički pristup geštalta uzima u obzir celinu osobe koja je bila
izlozena traumi. Fenomenološki metod vodi ka sporom, iz minuta u minut procesu u preispitivanju
originalnog iskustva i prepoznavanja ometanja u procesu asimilacije i oslobađanja. Fenomenološki stav
u sada i ovde nudi mogućnost distanciranja od preplavljujućeg prošlog iskustva i fokusiranja procesa
isceljenja na sadašnji momenat i sve resurse i elemente podrške koji postoje u Selfu i sredini u
sadašnjem trenutku. Kontakt između klijenta i terapeuta je važan da omogući klijentu da izdrži obradu
traumatskog iskustva, odnos i proces su važniji od sadržaja i tehnika. JA-TO dijalog (sa prisutnošću,
inkluzijom, konfirmacijom) je metod ali i željeni cilj u terapiji. Za klijete sa PTSP-om, ovo je izazovno, ali i
isceljujuće iskustvo.
Svesnost i prihvatanje, inkluzija i dijalog su osnove u pristupu u radu sa ljudima koji su traumatizovani i
mogu biti podržani korisnim specifičnim geštalt intervencijama kao što su eksperimenti; prazna stolica li
rad na dve stolice, rad u sada i ovde, ja izjave, itd. Druge intervencije koje su obično integrisane u geštalt
pristup su rad na snovima i vizualizacija, rad na telu, vežbe disanja, relaksacije, meditacija, rituali,
terapijsko pisanje, itd. Ove jednostavne, lekovite veštine mogu pomoći onima koji su preživeli traumu da
postanu ponovo uzemljeni, recentrirani i da vrate neodvojivu mudrost organizma, balans i celinu, da
imaju mirniji život.
Isceljenje se dešava u procesu između dvoje ljudi – klijenta i terapeuta. Svaki klijent ima jedinstveno
iskustvo, svaki odnos i terapija su različiti. Ipak, pokušaćemo da prikažemo neke događaje i prekretnice
koji se često sreću u geštalt pristupu u tretmanu traume.

4.1.1. Ponovno uspostavljanje samoregulacije i granica traumatizovanog selfa

Prirodna sposobnost samoregulacije i postizanja homeostaze je izgubljena i terapeut mora da ohrabri

kljenta da unapredi brigu o sebi i zdrave navike (ishrane, san, šetnje). Na početku, ali i tokom terapije,
kad god je traumatski događaj previše istaknut, važno je da klijent povrati samokontrolu i doživljaj
sigurnosti u sada i ovde. Terapeut podržava klijenta da podnese senzacije, tenziju i emocije
preusmeravanjem i fokusiranjem pažnje na sadašnji momenat; ovo pomaže da se napravi distanca od
preplavljujućeg prošlog iskustva. Poštovanje klijentove granice i spremnosti je takođe važno za terapijski
odnos, da bi se izbeglo ulaženje u paralelni proces prethodne viktimizacije. Terapeut ohrabruje klijenta
da bude aktivan učesnik; sposoban da prati i bira pravac terapije.

4.1.2. Ponovno uspostavljanje svesti o kontekstu i kontakt funkcije

Ako je osoba tokom i nakon traume imala jako odvajanje od senzacija i afekta, podeljenost
„posmatrajućeg selfa“ i „iskustvenog selfa“ može dugo da potraje, uzrokujući isključenost iz konteksta i
ograničanje klijenta u doživljavanju senzacija i emocija. U prevazilaženju ovoga može pomoći podrška
samosvesnosti. Terapeut može da predloži specifične intervencije kao što su afirmativne „ja rečenice“
(“siguran sam, preživeo sam“, „ovde sam i živ sam“), kao i jednostavne vežbe za podizanje svesnosti o
telesnim senzacijama o osećanjima. Disanje, relaksacija i meditacija pomažu klijentima da snize
uznemirenost, dok neke fizičke aktivnosti i vežbe pomažu da se odblokira energija traume. Vraćanje
traumatizovanog klijenta u kontakt sa sopstvenim telom je osetljiv i dugotrajan deo terapije, pogotovo
ako je osoba bila uljučena u fizičko ili seksualno nasilje. Ipak, važan deo terapije traume je da klijent
shvati kako je trauma još uvek prisutna u telu i da je eksternalizuje (Keepner, 1995).

4.1.3. Ponovni pristup traumi – rad na izbegavanju i nametanju

Rad na klijentovom traumatskom iskustvu često zahteva da se ponovo pristupi i oživi originalna situacija
kako bi se dozvolilo doživljavanje i izražavanje afekta u vezi sa traumom. Žrtvama traume je teško da
izdrže uznemiravajuća sećanja, opažanja, slike, misli i ili snove o događaju. Samoumirenje (tehnike
relaksacije i vizualizacije – sigurno mesto, osećaj uzemljenosti i ukorenjenosti...) i sistematsko
kontrolisano izlaganje (deset minuta u danu u kojima će klijent sebi dozvoliti da se pojave traumatska
sećanja) sa stavom „prihvatanja i puštanja“ (mindfulness) može da omogući preživelima da povrate
kontrolu nad intruzivnim sadržajima.

Geštalt eksperiment se može zasnivati na izlaganju stimulusima koji su u vezi sa traumom: klijent je
vođen da ponovo pristupi određenoj traumatskoj situaciji: da ponovo poseti tu scenu, doživi i ispriča
detalje traumatskog događaja, senzacije i emocije - kao da se sve dešava u sadašnjosti. Uz podršku
terapeuta, klijent se sreće sa impasom, emocijama koje je izbegavao, a u vezi su sa traumom. Terapeut
je uključen kroz uveravanje klijenta da prođe kroz iskustvo, nuđenje svesnosti o sada i ovde gde je Self
preživelog u odnosu s terapeutom, siguran i živ. Klijet je podržan da zatvori traumatskog iskustvo i
postepeno se odvoji od njega.
Klijent je stalno podržan da u terapijskom procesu neguje svesnost, inkluziju i dijalog. Ipak, moramo biti
svesni visokog rizika od retraumatizacije, naručito pri primeni tehnika izlaganja ukoliko nije dovoljno
rađeno na podršci za traumatizovanu osobu (da izdrži novi pristup traumi).

4.1.4. Suočavanje sa preplavljujućim negativnim emocijama i mislima – kreiranje kapaciteta za

prihvatanje

Pored tuge i žaljenja zbog realnih i simboličkih gubitaka, stida, krivice, besa, osobe koje su preživele
traumu obično osećaju da nisu uspele, ruminiraju po principu „šta ako“ i doživljavaju i druge štetne
emocije. Ekspresija i obrada autentičnih emocija mora biti podržana. Umesto poricanja, okrivljavanja,
preuzimanja ili pomeranja odgovornosti za preživljeno, osoba se podržava da prihvati misli, osećanja,
postupke u prošlosti sadašnjosti kao deo selfa i njegovih ograničenja. Rad na kapacitetu prihvatanja
pomaže klijentu da prihvati promene, suoči se sa posledicama i pod datim okolnostima, ponovo izgradi
život na dostojanstven i kvalitetan način. Specifičene geštalt dijaloške intervencije mogu biti korisne
ovde: prazna stolica kao prilika da direktno iskaže bes, ili dve stolice za „top dog – under dog“ dijalog,
kada je klijent preplavljen krivicom i samooptuživanjem.

4.1.5. Ponovna izgradnja socijalnog sistema podrške i uključenost u međuljudske odnose

Interpesonalna podrška od porodice, prijatelja i šire socijalne mreže, doživljaj pripadnosti i ljubavi su se
pokazali da imaju izuzetan isceliteljski efekat. Ipak, klijenti koji su preživeli traumu, vrlo često u terapijski
odnos donose probleme u interpersonalnom funkcionisanju: regulacija emocija, vezivanje i intimnost.
Često su prestrašeni sopstvenim emocijama ili utrnulošću, trude se da zaštite važne odnose povlačeći se
iz kontakta.

Specifičnost interpersonalne dinamike u vezi sa traumom se moze pojaviti i u terapijskom odnosu i

terapeut mora biti u pozornosti u odnosu na sopstveno iskustvo u odnosu. Kada se klijent okrene od
svog traumatskog iskustva i potraži iskustvo u kome može da testira svoje nove pretpostavke, terapeut
može biti značajan: granice i poverenje su na proveri i očekivanja i zahtevi mogu biti podignuti. Važno je
ostati stabilan, u sigurnom i čistom okruženju uz prisustvo terapeuta kao ljudskog bića sa realnim i
ograničenim sposobnostima. U transfernoj i kontratransfernoj dinamici, klijent i terapeut mogu da
razmene sadržaj u vezi sa traumom na neverbalnom i nesvesnom nivou. Samoprihvatanje če biti ojačano
isprobavanjem novih pretpostavki u relaciji kao i prihvatanje druge osobe sa njenim snagama i
ograničenjima.

4.1.6. Transformacija značenja, oslobađanje od traume, integracija i završavanje

Pre oslobađanja od traume, integracije i završavanja, klijent mora ponovo da uspostavi kognitivni sistem
podrške. Osnovne pretpostavke o svetu i sebi su promenjene, pogotovo one u vezi saličnom vrednošću,
poverenjem i sigurnošću. Zadatak terapije je da rekonstruiše fundamntalna lična verovanja i da oživi
pozitivno razmišljanje; da obnosvi sistem vrednosti i uverenja, i pomogne klijentima da povrate nadu,
veru i perspektivu budućnosti. Geštalt terapija stavlja naglasak na davanje značenja i spiritualnost
(Polster i Polster, 1977) što pomaže klijentu da preokviri narativ, reinterpretira događaj i traga za novim
značenjem „u vezi sa tlom koje omogućava stabilnost koji trenutni momenat ne moze da obezbedi i
perspektivu koja doseže izned trenutnog konteksta za dijalog sa nečim što je iznad neposredne
figure“(Džejkobs, 2003b).
Preokviravanje pomaže klijetu da dosegne novu perspektivu iznad individualnog iskustva; klijent i
terapeut tragaju za kontekstom i okvirom koji može da ponudi univrzalnu perspektivu i novo značenje
osobi sa traumatskim iskustvom. Terapijsko pisanje i drugi umetnički izrazi pomažu da se trauma
integriše u protok života, da se povežu prošlost, sadažnjost i budućnost. Integracija i završavanje se
postižu kad život pre i posle traume doživljava kao kontinuum, a ne kao fragmentisani, nepovezani
delovi (Alon i Levin Bar-Džozef, 1994).

4.2. Individualna i grupna terapija

Većina gore opisanih intervencija može biti upotrebljena i u individualnom i u grupnom setingu. Izbor
individualne ili grupne terapija je obično stvar uverenja. Ipak, pre uključivanja ljudi sa ozbiljnom
traumom u grupni terapijski rad, treba imati u vidu sledeće – individualni seting se preporučuje za ljude
sa ozbiljnom traumom, za otkrivanje i inicijalni rad sa traumom. To obezbeđuje sigurnije okruženje i
privatniji kontakt, sa većom šansom za ponovno uspostavljanje povezanosti i intimnosti. Grupni kontekst
može biti važan dodatak individualnoj terapiji, gde klijent može da potvrdi svoje iskustvo u relativno
sigurnoj sredini. Grupa mora biti dovoljno razvijena da kontejnira traumatski sadržaj i emocije koje su u
vezi sa njim i da ostane cela i koherentna. Deljenje jakog traumatskog iskustva na početku grupe, u prvih
nekoliko seansi, može biti kontraproduktivno; grupa kao celina može biti preplavljena traumatskim
narativom na slučan način kao i traumatizovana osoba.

5. Individualno i kolektivno u traumi

Trauma koja nije uzeta u obzir i nije isceljena može biti ponovljena kroz okretanje ka sebi (alkoholizam,
zloupotreba supstanci, depresija, radoholizam, fizičke bolesti, samoubistvo, itd.) ili kroz okretanje ka
spolja (agresivno ponašanje, ponovljene konflikte, visoko rizična ponašanja, kućno ili interpersonalno
nasilje, itd.) i može uzrokovati da osoba povredi sebe ili druge, sa namerom ili bez. „Bol se nije
transformisao, on je prebačen“ (Roh i Joder, 2005). Opisan je i transgeneracijski prenos traume, posebno
nakon masovne traume kao što je holokaust (Jehuda i dr., 2005; Sorčer i Kohen, 1997). Trauma ne
uključuje samo onog koji ju je preživeo, već i celu njegovu porodicu, prijatelje i šire gledano – zajednicu.
Uvek postoje jake socijalne, kulturne i političke dimenzije u definisaju i tretmanu traume kojih terapeut
mora biti svestan (Skot, 1990; Joder, 2005, Vidaković, 2009; 2011; Janković i dr., 2010; Perera – Dilc, Loh
i Toman, 2012). Geštalt terapija uključuje i perspektivu polja i nudi kulturološki osetljiv pristup
dijagnostici i tertmanu PTSP-a (Čang, 2005; Perera – Dilc, Loh i Toman, 2012).

6. Egzistencijalna perspektiva u isceljenju traume i posttraumatski rast

Po uspešnom okončanju terapije, klijent neće biti samo oslobođen simptoma, već će biti u stanju da
prepozna i dobit iz traumatskog iskustva (Melnik i Nevis, 1992; 1998). Ljudi mogu, ne samo da prežive
traumu, već i da dožive rast kao rezultat životne borbe (Kalhun i Tadeši, 2006; Gilbert, 2006).
Posttraumatski rast uključuje pozitivne transformativne dimenzije, zahvalnost za život, promenu
prioriteta, posvećenost spiritualnom aspektu života, negovanje pozitivnog stava i emocija (Hobfol i dr.,
2007; Grubauh i Resik, 2007). Kontinuirana transformacija se javlja i tokom i nakon traume, to je proces,
a ne samo ishod (Linli i Džozef, 2002).

Kako terapeuti, moramo da verujemo u svoje klijente i njihov kapacitet da prevaziđu traumu i nedaće u
životu. Ipak, važno je biti realističan i iskren, kretati se u okvirima profesionalnog terapijskog odnosa i
prepoznati da su kod ozbiljno traumatizovanih klijenata i ograničeni ciljevi uspeh. U protivnom smo u
riziku od izgaranja i „umora saosećanja“.
Iz našeg iskustva sa klijetima koji su preživeli rat, možemo prepoznati ogroman ljudski potencijal za
izdržljivost i kreativnu adaptaciju na nesreću. Može se mnogo naučiti od ovih ljudi koji su uspeli da
prežive ozbiljnu traumu, da nastave dalje i ponovo izgrade svoje zivote: „prolazeći kroz duboke gubitke,
naućio sam da prigrlim dar života“, „Borim se da obezbedim za svakodnevni život, ali sam na neki način
sad više prisutan u svom životu nego ranije“, „Cenim svoj svakodnevni život sa porodicom, male stvari,
osmehe i suze svojih unučića, svežinu vazduha i izlaske sunca“. „I dalje verujem da dobro preovladava u
ljudskoj prirodi, nemam neprijatelja i u miru sam s Bogom“. Rezilijentnost i posttraumatski rast moze biti
prepoznat kroz novu spiritualnu dimenziju koju su dosegli i kroz njihovu sposobnost da je prenose na
druge. Postraumatski rast se nastavlja i u terapiji i dešava se i za klijenta i za terapeuta – kroz duboku
ljudsku interakciju.

Studija slučaja

Studija slučaja 1. Klijent je bio čovek u svojim šezdesetim koje bio zarobljen tokom rata, zatočen osam
meseci i psihološki i fizički mučen. Tokom dijagnostičke seanse, prijavio je jake posttraumetske
simptome: imao je problema da zaspi i održi san, intruzivne uznemiravajuće slike, često se osećaao
iscrpljeno, napeto i zapanjeno. Započeo je terapiju i uglavnom je govorio o nedostatku interpersonalnih
kontakata i uživanja u životu. Izgubio je interes da se sreće s ljudima i nije imao volje da radi, što je
uticalo na to da oseća krivicu i neadekvatnost i ojačalo njegov nemir. Nije mogao da oseti bliskost sa
porodicom i družio sa samo sa bivšim pritvorenicima verujući da ga samo oni mogu razumeti. Na
izvestan način se činilo da je preokupiran patnjama u sadašnjosti, dok trauma nije bila deo terapijske
razmene. Tek nakon što je to osvešćeno, za klijenta je bilo moguće da ugleda kako je sebe držao na
sigurnom tlu, jer nije bio uveren da je terapeut, kao mlada žena, u stanju da razume užasno iskustvo
rata. Prelomni momenat u terapiji je bio kad je klijent shvatio kako zadržava sebe da bi zaštitio druge od
svojih najdubljih strahova i užasa. Počeo je da deli neke delove svojih traumatskih sećanja govoreći o
periodu kada je bio pritvoren i izolovan. Nije znao ništa o svojoj ženi i ćerki, ostale su same na ratom
zahvaćenoj teritoriji i počinioci su pretili da će ih pronaći i ubiti. Među počiniocima su bile i njegove
komšije od pre rata koji su poznavali i njega i njegovu porodicu, što je dodatno pogoršalo njegov doživljaj
torture i straha za porodicu. U dijalogu sa počiniocima koji je kreirao u tehnici dve stolice, mogao je da
se suoči i otpusti iskustvo traume, pokazujući ne samo svoj kapacitet da izdrži i preživi, već i da se priseti
pozitivnog iskustva o tome kako su mu drugi ljudi pomogli da preživi. Nakon što je prepoznao svoj napor
da zaštiti druge, čak i u svojoj izolaciji, bio je ohrabren da se okrene ka ljudim i ponovo uspostavi kontakt
sa svojom porodicom, pogotovo sa ćerkom i novorođenim unucima, da se otvori za emocionalnu
razmenu, bez straha da će oštetiti svoje voljene sa svim onim što je nosio i suočavao se.

Studija slučaja 2. Mlada žena, u ranim tridesetim, bila je uključena u grupnu terapiju malo više od godinu
dana. Bila je izbeglica, živela je s majkom i dva brata u kolektivnom centru. U grupi, bila je vrlo ozbiljna,
rezervisana i retko se uključivala u spontanu razmenu. U drugoj godini terapije, imala je dovoljno
poverenja da počne da govori o sebi. Razmišljala je o tome da se vrati na fakultet, pre rata je studirala na
učiteljskom fakultetu. Rat je uništio njene planove za budućnost, njenu kuću i vezu sa momkom iz
komšiluka. Dobila je puno empatije i podrške u grupi za svoju hrabrost i čvrstinu; grupa je podržala da
nastavi sa svojim životom. Nakon ovog otvaranja, počela je više da izostaje, izostajući sa više susreta i
izbegavajući dublji kontakt. Kad joj je ponuđena individualna seansa sa terapeutom, otkrila je da je imala
izlive emocija i intruzivne snove, boreći se između osećanja stida i želje da sa grupom podeli svoje
najdublje iskustvo. Imala je nameru da podeli svoje iskustvo o seksualnom zlostavljanju tokom rata, ali
se bojala reakcije ljudi iz grupe. Njen doživljaj selfa je bio polarizovan između jakog i hrabrog dela i
sposobnošću da se izbori sa svim nedaćama koje je rat doneo i nezaštićenog i nemoćnog dela Selfa koji
nije mogao da se odupre i zaštiti kada se seksualno nasilje dogodilo. Radile smo na njenom traumatskom
iskustvu u indivivualnom setingu intenzivno šest meseci, uglavnom na osećaju krivice, nemoći i stida.
Iznova i iznova se vraćala svojim fragmentisanim sećanjima i osećala se zaleđeno, kao da se trauma
dešavala u sadašnjosti. Vratila se da vidi kako su joj desenzitizacija i disocijacija pomogle u trenutku
traume; setila se kako je „sebe gledala odozgo“ ne osećajući ništa, „kao da gleda film“. Terapeut je
pratio, podržavajući njenu istrajnostali i njeno oklevanje, podsećajući je na sadašnjost i na kontakt očima
kao sigurno mesto u sada i ovde. Bilo je važno obezbediti prostor za obradu, čuvajući granice s
poštovanjem za njenu autonomiju. Bila je stalno podsećana da može da izabere kad želi da stane i na taj
način iskustveno obnavljajući njen doživljaj kontrole. Ipak, duže vreme se osećala nemoćno i
preplavljeno. Prelomna tačka za nju je bilo kad se prisetila nekih samožaštićujućih napora i pokreta koje
je preduzela za vreme i odmah nakon traumatičnog događaja i prepoznala ovo kao dokaz lične
izdržljivosti i snage čak i u najtežim momentima. Povratila je oslonac i veru u sebe. U načelu, javljale su
se neke emocije i telesne senzacije koje sve više mogla da toleriše. Ojačala je poverenje u odnos i bilo joj
je lakše da bude u kontaktu i deli emocije, mogla je da traži i dobija podršku drugih. Od kako se
traumatski događaj odigrao, uvek je bila sama sa svojim iskustvom; sada je osećala prihvaćenost,
razumevanje i osnaženost. Bila je spremna da se pridruži grupi. Od tada, puno toga je urađeno u
grupnom kontekstu na emocionalnoj obradi i ponovnoj izgradnji samopouzdanja. Pred njom je i dalje
dug put. Sposobnost za pun kontakt, interpersonalno povrenje i intimnost su željene destinacije.

Komentar

Vil Butolo

Rad Ivane Vidaković nudi pažljivo odabrane tehničke i interakcione alatke i principe iz bogatog fonda
geštalt terapije. Namenjen je širokom krugu čitalaca, bez obzira da li pripadaju humanističkom ili nekom
drugom terapijskom pravcu: kako raditi s poštovanjem u zatvorenoj seansi sa ozbiljno traumatizovanom
osobom koristeći geštalt terapiju kao istraživačku bazu za terapijske odluke.

Ipak, čitajući njen rad, čovek se zapita: zašto tako bogat terapijski pravac dobija tako malo pažnje na
polju terapijskog tretmana traume? Kao je moguće da specifičnije tehnike kao izlaganje, kognitivne
terapije traume, pa čak i EMDR, zadobijaju više pažnje. Pogotovo ako se uzme u obzir da su terapijski
ciljevi ovih tehnika, čini se, manje više značajni, manje – više se smanjuje trajanje klijentovog nivoa
uzbuđenja, dok se prati klijentov rekurentan odnos sa traumom kroz proživljavanje traumatskih sećanja
(„podsetnici na traumu“).

Naravno, čini mi se da geštalt pristup u tretmanu traume prevazilazi ostale. Zašto onda ne dobija više
javnog priznanja?

Može biti nekoliko odgovora, jedan od njih je da je teško izdvojiti terapijske intervencije u širokom i
bogatom izvoru geštalt terapije.

Neke kolege bi možda i rekle da je njihov rad geštaltistički, ali ako se pažljivo pogleda u to šta rade
tokom seansi, našlo bi se vrlo malo sličnosti sa geštaltom.

Drugi odgovor se može naći u prva dva dela rada Vidakoviće: tamo nam daje kratak opis kliničkog
dijagnostičkog sistema prema DSM IV kriterijumima. Većina geštalt terapeuta bi osudila metodološku
proceduru zbog njene statičnosti, orijentisanosti na objekat i kategorijalne prirode, udobno zavaljeni u
naslone stolica u svojim terapijskim sobama, žaleći se na restriktivnost istraživačke metodologije,
zajedno sa bezosećajnim javnim mišljenjem koji obezvređuje najbolju terapiju na svetu (njihovu)
izbacivanjem iz zdravstvenog sistema zaštite i akademskog sveta. Prateći taj pravac, Vidaković se poziva
na proces i relacionu dijagnostiku, što je po njenom mišljenju, vrlo potrebno u dijagnostici traume. Tvrdi
da je za procenu kliničkih aspekata klijentove posttraumatske adaptacije preko potreban interakcioni
pristup. Zapravo, ovaj pristup je tražen od kako se pojavila geštalt terapija i humanistička psihologija.
Možemo se prisetiti prvih pisanija iz kolevke humanističke psihologije i vratiti se knjigama Šarlote Buhler
(npr.1933, reziltat njenog rada na Univerzitetu u Beču), kod Abrahama Maslova, Karla Rodžersa i drugih,
neke od tih knjiga su izdate i pre II svetskog rata. Čudno, ali se čini da niko od tada do danas, nije uspeo u
pokušaju da uspostavi sistem procesne dijagnostike koje zadovoljava istraživačke kriterijume. I nije
iznenađenje da ni Vidaković to nije uradila – bar u svom radu, nije dala ni nagoveštaj o tome da li ima
ideju o tome kako rešiti ovaj problem interakcione dijagnoze, a da to rešenje u isto vreme zadovoljava
naučne standarde izvan humanističke subkulture.
Na kraju krajeva, da li je moj red da pitam geštalt zajednicu da malo olabavi anti – mejstrim,
dijagnostički tabu u humanističkoj terapiji? Na izvestan način smo to već i uradili, sprovevši jaku RCT
studiju, poredeći geštalt terapiju u tretmanu traume sa terapijom traume konitivnim procesiranjem
prema Resiku na Univerzitu u Minhenu (130 klijenata sa PTSP dijagnozom, slučajnim uzorkovanjem
podeljeni na dve grupe, vidi Butolo, 2010; Butolo i dr., u pripremi). Rezultati su u korist geštalt pristupa.
U trećem delu, Vidaković poredi geštalt koncept poremećenog procesa kontakta sa posttraumatskim
procesom i nalazi da je korisno da primeni koncept nedovršenog posla na pitanja traume. Teškoće u
demobilizaciji od traume (Melnik i Nevis, 1997), koncepti oko distorzija u vezi sa traumom u odnosu
figura/pozadina obećavaju. „Nesposobnost da se okrene“ od figure postaje tema u proceni i na kraju se
menja zakočenost u pokušaju kontakta. Uzimajući u obzir naše iskustvo u radu sa traumatizovanim
klijentima, ovo može biti vrlo korisno u terapiji i bilo bi moguće usmeriti se na to - ako neko hoće
empirijski da ispita efekte geštalt terapije.
U četvrtom delu, nakon kratkog opisa izlaganja i kognitivne procesne terapije, dato je nekoliko primera
suštinskih elemenata geštalt terapije u tretmanu traume. Ponovna izgradnja samoregulacije, granica
kontakta, svest o kontekstu i kontakt funkcije su važni primeri terapijskih ciljeva. Ponovni pristup traumi,
rad na izbegavanju i intruzijama, slični su metodama u terapiji izlaganjem i bez sumnje su neophodni
terapijski koraci. Ali kako se uklapaju u getalt okvir promene?
Ka kraju terapije, u prvi plan dolaze uspostavljanje socijalnih veština i podrška sistemima kao što je
uključenost u socijalne relacije, integracija i oslobađanje od traume. Veštine socijalne podrške su od
suštinskog značaja: praktično sve studije o socijalnoj podršci pokazuju da je, kod ljudi koji su bili izloženi
ozbiljnim i dugotrajnim traumatskim događajima, ovaj vid podrške je daleko najjača zaštita od hroničnog
PTSP-a (Vidi Burolo i Asisa, 2012).
Vidaković daje vrlo koristan pregled mogućih tehnika i strategija intervencije, znajući da je ovo samo mali
deo metoda koje mogu biti korisne. Lista tretmana koje je moguće uključiti bi bila veoma duga, ali
namera Vidakovićeve nije ni bila da bude iscrpna, naravno. Ipak, treba pomenuti važnost odnosa u
zatvorenoj seansi, najiskreniju aktualizaciju procesa kontakta, život između klijenta i terapeuta. U ovoj
interakciji će se pojaviti mnogo varijacija, koje su specifične za posttraumatski kontakt i lako mogu doći u
prvi plan. U terapijskoj interakciji često postoji rizik od mogućih poremećaja u odnosu između terapeuta i
klijenta. U terapiji traume je presudna pravovremenost intervencija. Ono što je intervencija koja remeti u
ranijoj fazi terapijskog procesa, kasnije može biti prava i obrnuto.