PERENCANAAN ASUHAN PASIEN DI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Sultan Muhammad
Jamaludin 1
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR Direktrur RS Sultan Muhammad Jamaludin 1
OPERASIONAL

dr. Maria Fransiska,A.S. MARS

NIP 19840402 201001 2 013

1. Pengertian Perencanaan dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang berisi asesmen awal
pasien, asesmen ulang periodik (contoh: hasil laboratorium, radiologi abnormal)
untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan
keperawatan dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien dimana rencana
asuhan pasien (contohnya: penurunan kesadaran) mungkin berubah akibat
perbaikan klinis/kemunduran pada pasien, informasi dari asesmen ulang yang
rutin yang semua perencanaan tertulis di dalam rekam medis
2. Tujuan
a. Tujuan Umum 1) Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit
2) Pemenuhan pelayanan pasien sesuai undang-undang yang berlaku
3) Pimpinan dan staf rumah sakit bertanggung jawab atas pelayanan pasien
sesuai undang-undang yang berlaku
4) Rekam medis dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.
b. Tujuan Khusus 1) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
2) Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
3. Kebijakan 1) Keputusan Direktur Rumah Sakit Sultan Muhammad Jamaludin 1 Nomor :
tentang Pemberian Pelayanan Yang Seragam Bagi Semua Pasien
2) SK Direktur Rumah Sakit Sultan Muhammad Jamaludin 1 Nomor:
Tentang “Pelaksanaan Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medik RS Sultan
Muhammad Jamaludin 1 ”
4. Prosedur 1) Asuhan setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
2) Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal
pasien sesuai standar prosedur operasional
3) Rencana asuhan, perubahan rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

4) Rencana asuhan tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP untuk
mencatat kemajuannya
5) Rencana tindakan diagnostik dan tindakan lainnya yang dilakukan dan
hasilnya dicatat di dalam rekam medis

5. Unit Kerja Direktur rumah sakit, IGD, Rawat jalan (Poli), Rawat Inap, Farmasi, Rekam
Medis, Laboratorium, Radiologi, Dokter, dan Perawat