PT.

JMS BATAM

POSISI PEKERJAAN YANG DILAMAR

APPLY FOR POSITION

________________________________

FORMULIR PENERIMAAN KARYAWAN

APPLICATION FOR EMPLOYEE

I. DATA PRIBADI / PERSONAL PARTICULARS

NAMA LENGKAP / FULL NAME TELEPON/HP CONTACT NO. ALAMAT SUREL / EMAIL
Pikki Afrianto 082283616247 pikkiafrianto@gmail.com
TEMPAT TGL LAHIR / PLACE & DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN/ SEX SUKU BANGSA / NO. REK BCA:
Solok, 29 November 1992 * RACE BANK ACCOUNT
Laki-Laki Indonesia
NO.NIK / IDENTITY CARD NO. F [ P ] / /MMARITAL
STATUS [L] STATUS *
1375012911920005 [ 1 ] BELUM NIKAH / SINGLE
[ 2 ] MENIKAH / MARRIED
AGAMA / RELIGION JUMLAH ANAK / CHILDREN * NO NPWP / TAX ID:
Islam
[1] [2] [3] [>3]
ALAMAT DI BATAM / BATAM ADDRESS ALAMAT ORANG TUA / HOME TOWN NO.BPJS KETENAGAKERJAAN /
(PELAMAR DARI BATAM/ BATAM APPLICANTS ADDRESS BPJS LABOR ID:
ONLY)
Perum. Permata Rhabayu Blok BB No. 37 RT. 004 Bukittinggi, Sumatera Barat NO. BPJS KESEHATAN /
RW. 18, Kel. Tembesi, Batu Aji BPJS MEDICARE ID:
0002094470897
* lingkari jawaban / circle the appropriate

II. REFERENSI / REFERENCE bisa dihubungi kapan saja/ can be contacted anytime.
NAMA NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN JABATAN P/ L NOMOR TELPON
NAME COMPANY’S NAME OCCUPATION DESIGNATION F/M PHONE NUMBER
Wella Sartiva Yayasan Hang Tuah Batam Guru Guru P 085669180965

III. SUSUNAN KELUARGA (SUAMI,ISTRI&ANAK) *Menikah / PARTICULAR OF SPOUSE (WIFE,HUSBAND&CHILDREN) *Married

NAMA HUBUNGAN KELUARGA P/ L USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN
NAME RELATIONSHIP F/M AGE EDUCATION OCCUPATION

IV. KELUARGA KANDUNG BAPAK, IBU, KAKAK DAN ADIK/ PARTICULAR OF PARENTS, BROTHERS & SISTERS
NAMA HUBUNGAN KELUARGA P/ L USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN
NAME RELATIONSHIP F/M AGE EDUCATION OCCUPATION
Hendra Nasution Bapak L 56 SMA Wiraswasta

Yesica Febrianti Kakak P 30 S-1 Manajemen Bisnis Ibu Rumah Tangga

Erwan Rahmad Dhanul Adik L 18 SMK Pelajar

Erwin Rahmad Dhanul Adik L 18 SMK Pelajar

V. PENDIDIKAN/ EDUCATION
JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
EDUCATION LEVEL NAME OF SCHOOL JOINING YEAR LEAVING YEAR
SMP/SLTP MTSN 1 Bukittinggi 2005 2008

SMU/SMK MAN 1 Bukittinggi 2008 2011

UNIVERSITAS/ Universitas Negeri Padang 2011 2016

AKADEMI/POLITEKNIK

“The Bridge to Good Health Care” Page 1 of 2

 PT. JMS BATAM
VI. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI / TRAININGS ATTENDED
JENIS PELATIHAN JANGKA WAKTU (BLN/TH) TEMPAT PENYELENGGARA
TRAINING / COURSE PERIOD (MM/YY) LOCATION HELD BY
Pelatihan Technical Skill Upgrading 2 Minggu Institute of Technical Kementrian Perindustrian dan
Programme bidang Otomasi Industri Education (ITE) in Temasek Foundation
Singapore Internasional
Pelatihan Technical Skill Upgrading 2 Minggu PPPPTK Medan Kementrian Perindustrian
Programme di PPPPTK Medan bidang
Otomasi Industri

VII. PENGALAMAN KERJA/ WORK EXPERIENCE

JANGKA WAKTU GAJI POKOK GAJI TOTAL
NAMA PERUSAHAAN ALASAN KELUAR POSISI TERAKHIR
(TAHUN) BASIC SALARY TAKE HOME PAY
EMPLOYER LEAVE REASON LAST POSITION
PERIOD ( YEAR) (Rp) (Rp)
SMK Muhammadiyah 2016 to 2018 Habis Masa kontrak Guru Rp. 3.000.000 Rp. 3.600.000
Ingin mengembangkan Maintenance
PT Jasarindo Sentosa
karir di perusahaan Rp 3.500.000 Rp. 4.000.000
2018 to 2018
yang inovatif

VIII. HAL-HAL LAIN/ OTHERS

BERIKAN TANDA “X” atau “V” PADA JAWABAN YANG TEPAT YA TIDAK KETERANGAN
PUT AN “X” or “V” IN THE CORRECT RESPONSE BOX YES NO REMARKS
1. APAKAH ANDA MELAMAR DI PERUSAHAAN LAIN? SEBAGAI APA? V Engineer
ARE YOU APPLYING TO OTHER COMPANIES? IF YES, PLEASE MENTION WHICH
COMPANIES AND POSITION APPLIED.
2. APAKAH ANDA TERIKAT KONTRAK DENGAN PERUSAHAAN TEMPAT ANDA BEKERJA V
SAAT INI?
ARE YOU UNDER CONTRACT WITH OTHER COMPANIES?
3. APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS/ KRONIS/ EPILEPSI/KECELAKAAN V
BERAT/ OPERASI? KAPAN & BAGAIMANA?
WHAT SERIOUS ILLNESS/ SURGERY / EPILEPSY/ ACCIDENT HAVE YOU EVER HAD?
WHEN HAVE YOU HAD IT?
4. APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI PSIKOTES, KAPAN, DI MANA, UNTUK TUJUAN? V
HAVE YOU UNDERGONE ANY PSYCHOLOGICAL TEST BEFORE? IF, SO, WHEN,
WHERE AND FOR WHAT PURPOSE?
5. APAKAH ANDA PERNAH BERURUSAN DENGAN POLISI KARENA TINDAKAN V
KEJAHATAN?
HAVE YOU EVER BEEN INVOLVED IN ANY ADMINISTRATIVE CIVIL OR CRIMINAL
CASE?
6. APAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT KASUS NARKOBA? V
HAVE YOU EVER BEEN INVOLVED DRUGS CASE?
7. APAKAH ANDA MEROKOK? DO YOU SMOKE? V

8. APAKAH RAMBUT ANDA BERKUTU? DO YOU HAVE LICE OR EGG LICE? V

9. APAKAH ANDA MEMILIKI TUNGGAKAN PADA BPJS KESEHATAN / JAMSKESMAS? V

DO YOU HAVE ARREARS IN BPJS HEALTH INSURANCE / JAMKESMAS?
10. JIKA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA DITRAINING DI LUAR INDONESIA ? V
IF ACCEPTED, DO YOU AGREED TO BE TRAINED OUTSIDE INDONESIA?
11. JIKA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA MASUK SHIFT DAN BEKERJA PADA HARI RAYA V
KEAGAMAAN SAUDARA JIKA DIPERLUKAN PERUSAHAAN
IF ACCEPTED, DO YOU AGREED TO WORK RUNNING SHIFT AND WORK IN YOUR
RELIGION PUBLIC HOLIDAY IF COMPANY NEED?
12. PEKERJAAN/ JABATAN APAKAH YANG SESUAI DENGAN CITA-CITA ANDA?
DESCRIBE ANY KIND OF JOB THAT ARE LINE IN WITH YOUR CAREER PLAN. Engineer
13. PEKERJAAN / JABATAN APAKAH YANG ANDA TIDAK SUKAI?
DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT YOU DO NOT LIKE.
14. BERAPA BESARKAH PENGHASILAN ANDA SEBULAN DAN FASILITAS APA SAJA YANG
ANDA PEROLEH SAAT INI PADA PERUSAHAAN SEBELUMNYA? TOTAL : Rp 4.000.000
PLEASE STATE YOUR CURRENT MONTHLY INCOME AND FACILITIES IN PREVIOUS Fasilitas :
COMPANY? (Facilities)
15. GAJI YANG DIINGINKAN/STATE YOUR SALARY EXPECTATION:
- GAJI POKOK/ BASIC Rp 4.000.000
- TUNJANGAN/ ALLOWANCE Rp 500.000
- TOTAL PENGHASILAN PERBULAN/ TAKE HOME PAY TOTAL : Rp 4.500.000
16. JIKA DITERIMA, KAPAN ANDA BISA MULAI BEKERJA Tanggal 22 Desember 2018 atau sesuai dengan
IF YOU ARE ACCEPTED, WHEN CAN YOU START WORKING?. kebijakan perusahaan
Saya menyatakan bahwa jawaban-jawaban saya adalah benar dan lengkap sejauh pengetahuan saya. Jika lamaran ini berakhir pada
pengangkatan kerja, saya memahami bahwa kesalahan informasi atau informasi yang menyesatkan dalam lamaran pekerjaan atau interview saya
dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja.
I certify that my answers are true and complete to the best of my knowledge. If this application ended on the appointment of work, I
understand that miss information or information that misleading in my job application or interview may result termination of employment.

Batam, ____/_________/20__ (_____________________)

APPLICANT / PELAMAR

“The Bridge to Good Health Care” Page 2 of 2