o PT PELINDO HUSADA CITRA RS PHC SURABAYA ‘ Nomor ; Numbos + Um.7.03 1/2431 /RSPS2018 ‘Yang bertanda tangan dibawab ini: The undersigned below Namaname Yakubus Wanusukhy , MD JabatansPosition Dokter Penguji Kesehatan RS. PHC Surabaya ’ Physician Menerangkan bahwa Explain that Nama Name Jenis Kelamin Sex ‘Tempat / Tanggal Lahir Place /Date of Birth Alamat Address Dinas ‘office Jabatan Position + Iwan Meiyanto 2 Male + Surabaya / May 17, 1979 1 Perum Mutiara Lawang 24 Sumber Pocong - Lawang Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagainiane tersebut pada resume hasil pemerksaan kesehatan Nomor : Um.7.03/11/2/-431/ RSPS - 2018, tanggal : 12 Pebruari 2018 yang merupakan agian dari surat keterangan ini, sesuai standarttalacara pengujian dan penilaian tingkat kesehatan bagi pelaut sesuai dengan ketentuan Peraturan 1/9 STCW 2010, maka yang bersangkutan seat ini kami nyatakan : Based on the results of the examinetion as mentioned in the resume of medical examination No.Um.7.03/11/2/431 /RSPS-2018, dated February 12" 2018 which is part of this cerifcate, in accordance with the medical standards for seafarers as the provisions of Regulation :1/ 9 STCW 2040, its concemed at this time we stated : SEHAT (FIT) |FHBAK SEHAT (UNFIT) Surat keterangan ini dibuat di Surabaya, pada tanggal 13 Pebruar 2048 dan dipergunakan untuk Persyaratan Updating Ijazah. This certificate is created in Surabaya, om February 13" 2018 and used for: Certiicates Updating Qualifications. Berlaku sampai dengan S P H ¢ Oe + February 12, 2020 NIP : of 76070328 ‘rhvindoWisds Coa ——-‘RDSAKEPHCSursn—ABMLFACKaDnon ff KAPACBerows fn PUCTnungPefak | ak Cajuns Mo PC Pedamngam cent oa | sou j Seems Sertneg Wovwaney tect eet eee cone oe Sous San [Greece | Saar atere PHC SURABAYA Prapat Kurung Selatan 1-2 Telp. 031 3294801 Fax. oat-s28480 NEWPINPPKP: 01.061.160.4.051.0 gon BERLAKU SEBAGAl KUITANS! } [TUNA] @ + 3209287 - Check Up : Petaut (L) (l) - [1] Surat Jaminan : é SU Sh gh 02i2018 - 07:86:22 -# SHIFT 1 -(LATIFATUS @ TELAH TERIMA DARI F- —— No. Pmanda = GULOOIEEETO- | TEROTE] ss Pe. IWAN MEYANTO e wa 5 86 Tabun & Bulan 25 Har KELAS GOL: Nama . AWAN MESYANTO gost + PERUM MiTIARA LAWANG NO 24 e oa + 889 PASIEN TUNA Bina Den: 00000 Rincisn Tetamoir == NAMA KUNEEC ° sansare Wetecat Cock ua [I> 420,500.00 BaNRTS, Ene 506000 é sewera re cars AI Zoo00 paTEaTS, Ausiicmaber 7 45,000.00 setEsTe Laborstoriam 88000000 @ Stee Radio! 0.000.008 Oe Golbhe rs * | Teta Boys: TEGO. O y e