Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-940-A-95

11-940-A-95

Cathétérisme cardiaque,
angiographies du petit enfant et de l’enfant
F Rouault

Résumé. – Le développement du cathétérisme interventionnel et des techniques non invasives a transformé

ces vingt dernières années le paysage de la cardiologie pédiatrique.
Longtemps considérés comme des examens sans lesquels la prise en charge d’une cardiopathie de l’enfant ne
pouvait durablement se faire, le cathétérisme cardiaque et les angiographies ont peu à peu été supplantés par
des explorations moins agressives. L’anatomie et la physiopathologie des cardiopathies de l’enfant pouvant
de plus en plus souvent être précisées avec fiabilité par une simple approche clinique complétée d’une
échocardiographie transthoracique, nombreux sont maintenant les patients dont le traitement et la
surveillance peuvent se faire sans un recours préalable au cathétérisme diagnostique.
Moins nombreux, plus complexes (ce qui pose le problème de la formation des jeunes), souvent premier temps
d’un acte interventionnel, le cathétérisme et les angiographies ont bénéficié de l’amélioration de
l’environnement (anesthésie, réanimation), des techniques radiologiques (scopie pulsée, numérisation,
soustraction), des produits de contraste (non ioniques à osmolarité basse), si bien que la mortalité et la
morbidité sont réduites au minimum y compris dans des situations à risque.
Malgré une tendance à la spécialisation, le « cathétériseur » d’enfants doit avoir une formation
cardiopédiatrique de base afin d’être en mesure, en collaboration avec les autres intervenants, de définir au
mieux une stratégie d’exploration voire d’intervention, d’éviter de gaspiller du temps, de l’énergie et du
produit de contraste, à préciser des points qui ont pu l’être avec la même fiabilité par une technique moins
agressive.
Les grandes lignes, de l’indication à la réalisation du cathétérisme et des angiographies, en passant par
l’information des familles, la préparation, l’installation, les suites, sont ici abordées, en se référant aux
techniques le plus souvent utilisées chez l’enfant.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cathétérisme diagnostique, cathétérisme interventionnel, angiographie.

Introduction l’échocardiographie transœsophagienne, l’angioscanner, la ciné-

La plupart des services de cardiologie infantile disposaient autrefois
d’une salle réservée aux explorations pédiatriques. Considérées
comme seules pouvant fournir les données indispensables à la prise
en charge des cardiopathies congénitales, y compris les plus simples,
les explorations hémodynamiques et angiographiques y pouvaient
atteindre plusieurs centaines voire plus d’un millier par an.
L’utilisation des ultrasons à des fins diagnostiques a rapidement
bouleversé l’approche des cardiopathies de l’enfant. Dès le milieu
des années 1970, l’échocardiographie TM permettait de réduire le
nombre d’explorations invasives, quelques années plus tard, grâce à
la qualité de l’imagerie bidimensionnelle, certains patients pouvaient
être confiés directement aux chirurgiens [20]. Depuis la fin des années
1980, doppler pulsé, continu et couleur, plus récemment imagerie
en deuxième harmonique voire tridimensionnelle, suffisent à fournir
les données nécessaires à la prise en charge de bon nombre de
cardiopathies ; cette approche est d’autant bénéfique que le patient
est plus gravement atteint, plus petit et par conséquent plus fragile.
Si à l’échocardiographie transthoracique on ajoute
Francis Rouault : Cardiologue pédiatre, ancien interne des Hôpitaux, médecin des Hôpitaux, chef de
clinique de réanimation pédiatrique. Cardiologie pédiatrique et fœtale, cardiopathies congénitales de
l’adulte, Espace Viton, bâtiment B, 24 avenue Viton, 13009 Marseille, France.
IRM, les explorations isotopiques, on comprend aisément que le
développement des techniques non ou peu invasives ait bouleversé
la hiérarchie des explorations.
Tandis que le nombre de cathétérismes à visée diagnostique est de
plus en plus limité (peu de publications lui ont été consacrées ces 25
dernières années [1, 5, 14]), les actes interventionnels sont au contraire
de plus en plus nombreux, et font sans cesse l’objet de publications,
pour démarche diagnostique et/ou interventionnelle pratiquées
dans la même séance, représenter dans certains services plus de 50 %
des actes invasifs cardiologiques de l’enfant.
Indications, contre-indications
La plupart des shunts gauche-droite, des cardiopathies obstructives,
voire certaines cardiopathies complexes, peuvent être traités
(chirurgie ou cathétérisme interventionnel) sur des données non
invasives. Ainsi, la confection des anastomoses systémopulmonaires,
la correction des communications atrioventriculaires,
interventriculaires, du tronc artériel commun, des sténoses et
coarctations aortiques, sont le plus souvent réalisées sans autre
recours qu’une approche clinique et une échocardiographie
transthoracique. Dès lors :

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouault F. Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Cardiologie, 11-940-A-95, 2003, 9 p.
11-940-A-95 Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant
– cathétérisme cardiaque et angiographies ne sont indiqués chez
l’enfant que pour préciser des données qui n’ont pu l’être avec
suffisamment de fiabilité par des explorations plus simples ;
– il est inutile de gaspiller du temps et de l’énergie à recueillir des
informations ayant pu l’être avec la même fiabilité par une technique
moins agressive. Ainsi, l’anatomie coronaire, l’intégrité du septum
interventriculaire musculaire, le degré de collatéralité
systémopulmonaire, sont les seuls éléments dont on a besoin avant
de décider de la correction d’une tétralogie de Fallot dont la voie
pulmonaire a pu être correctement visualisée en échocardiographie ;
– une maladie infectieuse en cours d’évolution, un encombrement
respiratoire, un mauvais état cutané de la zone de la voie d’abord,
un trouble de l’hémostase ou de la coagulation, sont autant de
contre-indications à l’exploration, ou d’indications à la différer. Un
état respiratoire et/ou hémodynamique précaire, une insuffisance
rénale, doivent être pris en considération et si possible compensés
avant l’exploration à moins que celle-ci, par le geste interventionnel
qui l’accompagne, soit en mesure de l’améliorer ;
– plus qu’aux manipulations de sondes, le risque d’explorer une
hypertension pulmonaire avec augmentation des résistances est lié
à la dépression ventilatoire et myocardique, aux crises pulmonaires
hypertensives induites par la sédation, voire l’injection de produit
de contraste. Les tests pharmacologiques pouvant contribuer aux
choix thérapeutiques, l’exploration peut se discuter, à condition de
s’entourer d’un maximum de précautions, d’en peser avantages et
inconvénients.
Matériel et environnement
SALLE
Elle est de plus en plus souvent commune aux explorations de
l’adulte ; elle doit en outre disposer :
– d’un matériel permettant de compenser les déperditions
thermiques particulièrement abondantes pendant les phases
d’installation, de désinfection cutanée et de réveil. Ceci est d’une
particulière importance chez le nouveau-né, le petit nourrisson,
l’enfant en état hémodynamique précaire, pour lesquels l’agression
thermique est un facteur de stimulation catécholergique source
d’acidose et de décompensation ;
– d’un matériel de réanimation adapté à l’enfant (palettes de
défibrillateur, sondes de stimulation endocavitaire, cloche de Hood,
etc) immédiatement disponible en salle. Disposer d’un chariot où le
matériel enfant est entreposé et régulièrement contrôlé est une
solution pratique.
MATÉRIEL RADIOLOGIQUE
– Un système biplan a longtemps été, et est encore utilisé pour
l’exploration des congénitaux. Il a comme avantages :
– de faciliter la manipulation des sondes en permettant de visualiser
leur position dans des plans orthogonaux sans avoir à faire tourner
le tube ;
– de limiter le nombre des angiographies, et par conséquent la
quantité de produit de contraste. Les exigences diagnostiques n’étant
plus les mêmes, la tolérance des nouveaux produits de contraste
autorisant le dépassement des doses auxquelles nous devions
autrefois nous limiter, font que la plupart des salles équipées d’un
arceau monoplan peuvent être et sont le plus souvent utilisées pour
l’exploration des enfants.
– La technologie d’aujourd’hui permet d’acquérir des images et de
les numériser à des cadences rapides (25 voire 50 images par
seconde), avec suffisamment de pixels (matrices 512 voire 1 024)
pour donner une excellente définition ; elle a supplanté la
cinéangiographie sur film de 35 mm. Les documents, stockés sur
différents types de supports informatiques, peuvent être transférés
sur CD-Rom, bande vidéo ou autre.
2
Cardiologie
1 Angiographie numérisée à la racine de l’aorte chez un nourrisson de quelques mois
souffrant d’une insuffisance mitrale ischémique (tronc coronaire gauche naissant de
l’artère pulmonaire). La coronaire droite (CoD) assure la vascularisation du réseau
gauche par des anastomoses septales droite → gauche aux travers desquelles l’interven-
triculaire antérieure (IVA), le tronc coronaire gauche (TCG) puis l’artère pulmonaire
sont opacifiés à contre-courant.
– La soustraction (fig 1) qui équipe bon nombre de salles permet de
réduire l’irradiation et d’utiliser des produits de contraste dilués à
moindre osmolarité, par conséquent mieux tolérés. Elle peut être
utilisée pour des explorations ne nécessitant pas des cadences
rapides, en sachant qu’il faudra, si l’on ne peut obtenir une apnée
de durée suffisante, recueillir au moins un cycle respiratoire avant
l’injection et faire preuve de patience lors du traitement des images
pour choisir le ou les masques adéquats.
INTRODUCTEURS, SONDES, GUIDES
Disposer du matériel le moins traumatique possible est l’impératif à
respecter.
L’utilisation d’aiguilles de ponction adaptées au petit enfant (18 voire
20 G courtes), d’introducteurs pédiatriques effilés avec une
coaptation parfaite entre ses différents composants (guide,
perforateur, introducteur) doit être privilégiée.
La sonde idéale doit être suffisamment radio-opaque, de petit calibre,
à haut débit, de courbure adaptée, facile à manipuler (contrôle du
torque), afin de transmettre les mouvements à son extrémité qui doit
rester souple et atraumatique lorsqu’elle s’appuie sur les parois
vasculaires ou cardiaques. Il existe sur le marché tout un panel de
sondes (droites, courbes ou queue de cochon, de structure et de
calibre différents, avec ou sans ballonnet, trou terminal, trous
latéraux, etc), utilisables chez l’enfant y compris pour les coronaires.
Les sondes types NIH, Berman angiographie, 5 et 6 F pour le cœur
droit, queue de cochon 4 F pour le cœur gauche sont les plus
utilisées. Plutôt que d’utiliser une sonde queue de cochon à
extrémité coupée et un raccord en Y pour l’injection, une sonde type
Multitrak permettant de prendre des pressions et de faire des
angiographies en gardant le guide en place peut être utilisée ; elle
nécessite la mise en place d’un introducteur 2 F supérieur à la taille
nominale de la sonde, et n’est pas toujours de manipulation facile
(l’extrémité proximale du guide sur lequel on souhaite la faire
coulisser peut être utilisée pour la rigidifier).
Les différents types de guides, standards ou d’échange, hydrophiles
ou non, souples, semi-rigides (type Rosen), ou rigides (type corde
de piano), droits ou courbes, de calibre allant de 0,014 à 0,038, sont
utilisés chez l’enfant. Rechercher une parfaite coaptation entre
l’orifice distal de la sonde et la taille du guide, entre sa souplesse et
celle du guide sur lequel on veut la faire coulisser, facilite les
manipulations, évite qu’une sonde rigide montée sur un guide trop
souple le fasse « gicler ».
Cardiologie Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant
PRODUITS DE CONTRASTE
Seuls les produits non ioniques à osmolarité basse (iohexol,
iopromide, iopamidol) doivent être utilisés ; une concentration
d’iode de 300 mg/L est en règle suffisante pour obtenir un contraste
adéquat. Depuis leur utilisation, les réactions adverses sont
devenues rares [7] ; afin d’en réduire l’incidence, le nombre
d’angiographies doit être restreint au strict nécessaire. Chauffer le
produit à 37 °C dans un bain-marie puis la seringue électrique afin
d’en réduire la viscosité, aide à maintenir un débit élevé au travers
de sondes de petit calibre.
Préparation à l’exploration
L’information sur le cathétérisme cardiaque et les angiographies
bénéficie des recommandations édictées par la filiale pédiatrique de
la Société française de cardiologie [22]. Elle est relativement bien
acceptée par une population qui dans d’autres circonstances est
confrontée à ce type de pratique, d’autant mieux que le formulaire
est remis et commenté à l’occasion de l’entretien où est prise la
décision du cathétérisme. Une consultation préanesthésique, faite
plusieurs jours avant l’exploration, permet de faire le point avec
l’enfant et sa famille sur le mode de sédation et/ou d’anesthésie ; à
cette occasion, un bilan biologique orienté (hémogramme,
hémostase, calcémie, fonctions rénales) est éventuellement prescrit.
La présence parentale, facteur fondamental de stabilité
psychologique de l’enfant, doit être privilégiée, l’hospitalisation
mère/enfant de règle quelles que soient les qualités de « l’hôtellerie
hospitalière ».
Les visites du cardiopédiatre et de l’anesthésiste la veille de
l’examen permettent de s’assurer de l’absence d’une contre-
indication de dernière heure, de préciser certains points qui
n’avaient pas été abordés ou bien compris par les parents, elles sont
autant de facteurs sécurisants.
Le dernier biberon est donné 4 à 5 heures avant l’exploration, les
enfants plus grands sont laissés à jeun à partir de minuit lorsque
l’exploration est programmée tôt le matin. Un lavage soigneux et
élargi avec une solution moussante antiseptique des zones de voies
d’abord est de règle la veille et le matin de l’examen. Pour les
adolescents, le rasage doit intéresser toute les parties sur lesquelles
sera appliqué le pansement compressif, il doit être fait avec douceur
la veille de l’examen en ménageant sa pudeur. Une pommade
analgésique (Emlat) est placée 30 minutes avant l’appel de l’enfant,
elle permet dans la plupart des cas de se passer d’une anesthésie
locale qui, modifiant les rapports anatomiques, peut rendre la
ponction vasculaire plus difficile.
Exploration
INSTALLATION. ANESTHÉSIE. MISE EN PLACE DES
PARAMÈTRES DE SURVEILLANCE. PRÉPARATION
DU MATÉRIEL
– Laisser les parents accompagner l’enfant, voire participer au
premier temps d’une éventuelle anesthésie générale avant de s’en
éloigner, est un bon moyen de réduire le stress familial. Les choix
entre anesthésie générale et sédation, les différentes drogues à
utiliser, leur mode d’administration, dépendent de l’âge, des
capacités de coopération, du type de cardiopathie, et de la
disponibilité des équipes [4, 18]. La technique idéale assurant à la fois
immobilité, sédation, analgésie sans effet dépresseur respiratoire,
myocardique, vasoplégiant ou arythmogène, n’existe pas ; elle doit
être personnalisée : un nourrisson souffrant d’une tétralogie de
Fallot prompt à faire des spasmes anoxiques ne sera pas traité de la
même manière qu’un enfant atteint d’une cardiopathie responsable
d’une hypertension pulmonaire sévère.
– La mise en place des capteurs (électrocardiogramme [ECG],
oxymétrie pulsée, monitoring non invasif de la pression artérielle)
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doit tenir compte de la voie d’abord, des incidences radiologiques à
pratiquer, afin de ne pas avoir à les déplacer en cours d’examen. À
cette occasion, il est bon de rappeler que le maintien prolongé des
bras en arrière fait courir un risque d’atteinte du plexus brachial.
– L’asepsie doit être aussi rigoureuse qu’au bloc opératoire, la
désinfection cutanée doit intéresser la zone de la voie d’abord et, en
particulier chez le petit enfant, les voies alternatives qui pourraient
être utilisées en cas de difficultés. La mise à disposition dans le
commerce de champs autocollants adaptés au nouveau-né et au petit
enfant facilite l’installation.
– En cas d’anesthésie locale, celle-ci sera faite dès que le patient est
recouvert par les champs afin que, pendant la préparation du
matériel, le produit ait le temps de diffuser et de faire son effet.
– Les solutions de rinçage sont légèrement héparinées (1 250 à 2 500
unités d’héparine non fractionnée pour 250 mL), le sérum glucosé
isotonique préféré, chez le nouveau-né et le petit enfant, au sérum
physiologique.
– Afin d’éviter la perte de temps induite par la recherche du
matériel alors que l’opérateur est en pleine exploration, celui-ci doit
prévoir le matériel dont il est susceptible d’avoir besoin, différencier
ce qui doit être sur table et ce qui doit être immédiatement
disponible en salle.
VOIES D’ABORD
Y compris chez le nouveau-né, les voies d’abord percutanées,
dérivées de la technique Seldinger, ont depuis les années 1970,
supplanté les dénudations chirurgicales auxquelles il est
exceptionnel d’avoir recours [8, 23, 24].
¶ Voie d’abord fémorale
La voie fémorale percutanée est la plus utilisée : l’enfant est installé
en décubitus dorsal, cuisses en rotation externe et en abduction de
30 à 40° par rapport à la ligne médiane, genoux et chevilles
immobilisés avec un compressif élastique. La ponction veineuse se
fait en dedans des battements artériels, légèrement en dessous du
pli inguinal, au travers d’une moucheture cutanée faite avec une
pointe de bistouri ; une aiguille téflonnée 18 ou 20 G courte est
avancée, avec un angle de 30 à 45° environ par rapport au plan
cutané, puis légèrement redressée et dirigée dans l’axe condyle
interne-ombilic. Le point de rencontre entre la tête fémorale et
l’extrémité interne du cotyle est un repère osseux vers lequel on peut
se diriger lorsque l’absence de pouls fémoral rend l’appréciation des
repères aléatoire. La veine est souvent prise au retour, tandis que
l’on applique une aspiration douce à la seringue. Plutôt que de
s’engager dans la veine cave inférieure, le guide peut se bloquer
dans une veine lombaire ascendante ; après s’en être assuré en
injectant un peu de produit de contraste, remplacer le guide droit
par un guide J ou faire un « Seldinger court » permet la plupart du
temps de se sortir de cette difficulté. La ponction artérielle doit, dans
la mesure du possible, éviter d’être transfixiante, le reflux du sang
dans l’aiguille permet de s’en assurer. Qu’il s’agisse d’un abord
veineux ou artériel, en aucun cas le guide ne doit être forcé lorsqu’il
y a résistance.
¶ Thrombose cave inférieure
En cas de thrombose cave inférieure, de difficultés à manipuler les
sondes au travers d’une continuation azygos de la veine cave
inférieure, d’indication à explorer la petite circulation après
anastomose cavopulmonaire, le territoire cave supérieur peut être
abordé par voie percutanée. Des voies axillaire, sous-clavière et
jugulaire interne, c’est cette dernière, dont nos confrères
anesthésistes ont une grande expérience y compris chez les enfants
de petit poids, qui est le plus souvent utilisée. Sans entrer dans des
détails techniques, la ponction doit se faire vide à la main, afin
d’éviter, lors d’une inspiration profonde, une embolie gazeuse ;
après ablation de l’introducteur, la position demi-assise est à
conseiller afin de faciliter l’hémostase.
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11-940-A-95 Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant
¶ Voies d’abord ombilicales
Les voies veineuse et artérielle ombilicales peuvent être utilisées
chez le nouveau-né. Le trajet en baïonnette peut rendre les
manipulations de sonde un peu difficiles, surtout si, à partir de la
veine ombilicale via le canal veineux d’Arantius, on veut entrer dans
le ventricule droit et le vaisseau qui en part. Cette voie peut être
utilisée pour la réalisation d’une atrioseptostomie de Rashkind.
¶ Voie d’abord transhépatique
Réservée à des situations exceptionnelles et à des mains très
expérimentées, la voie transhépatique nécessite une technique
rigoureuse ; elle peut s’aider d’un repérage échographique, et
nécessite, lors de l’ablation du matériel, la mise en place de coils
pour assurer l’hémostase.
CONDUITE DE L’EXAMEN
Trajets de sonde, mesures de pressions, calculs de shunts, de
résistances, de débit, angiographies, fournissent les informations
diagnostiques dont le cathétériseur a besoin avant de faire la
synthèse.
¶ Manipulations des sondes
Elles doivent être faites avec douceur, afin d’éviter le traumatisme
des parois vasculaires et cardiaques. La multiplication des raccords
et robinets, où peuvent se déposer bulles et débris cruoriques, est à
proscrire. Les sondes à ballonnet doivent être gonflées avec du CO2
afin d’éviter en cas de rupture une embolie gazeuse, les sondes
queue de cochon montées et manipulées sur guide afin d’éviter leur
plicature, l’utilisation de guides que le praticien a précourbés facilite
l’abord de certaines zones pas toujours aisées à explorer. Une
communication interauriculaire ou un foramen ovale perméable
permettent d’explorer les cavités gauches sans avoir recours à une
voie artérielle rétrograde, l’aorte et le ventricule gauche sont
facilement abordés à partir du ventricule droit au travers d’une
communication interventriculaire, à condition que celle-ci soit en
position haute et suffisamment large.
¶ Pressions et gradients
Ils doivent être pris avant les angiographies, dans les conditions les
plus proches des conditions physiologiques ; l’acidose, l’hypoxie, la
vasoplégie, une forte réactivité vasculaire pulmonaire pouvant en
faire varier le niveau. Les résultats doivent être interprétés en tenant
compte du débit cardiaque et du niveau des pressions systémiques,
souvent modifiées par l’effet dépresseur ou vasoplégiant des
drogues anesthésiques utilisées.
Le zéro fait sur la ligne axillaire moyenne et régulièrement contrôlé,
les lignes doivent être souvent purgées afin d’éviter l’amortissement
induit par la présence de bulles, de sang, voire de produit de
contraste. La plupart des systèmes ne tenant pas compte des
phénomènes de dépassement qui ont tendance à surévaluer les
pressions ventriculaires, les valeurs données par l’interprétation
automatique des courbes doivent être validées à la main. Une
dépression inspiratoire marquée des pressions peut témoigner d’une
obstruction des voies respiratoires qu’il est bon de contrôler. Il faut
enfin savoir que la pression systolique artérielle fémorale n’est pas
un reflet exact de la pression aortique sus-sigmoïdienne, qu’elle peut
excéder de 10 voire 15 mmHg ; il faut en tenir compte dans
l’interprétation des pressions et des gradients.
Les pressions capillaires pulmonaires sont prises au travers d’une
sonde à trou terminal, ou mieux d’un cathéter type Swan-Ganz
ballonnet gonflé, après s’être assuré que le sang prélevé à son
extrémité est du sang totalement saturé. Dans ces conditions, les
pressions reflètent celles des veines pulmonaires. Une méthodologie
identique peut être appliquée à la mesure des pressions veineuses
pulmonaires bloquées [12] dont le niveau, inférieur ou égal à
15 mmHg, témoigne habituellement de pressions artérielles
pulmonaires moyennes inférieures ou tout au plus égales à
20 mmHg.
4
Cardiologie
Afin de s’assurer du comportement non obstructif de la région sous-
aortique, des épreuves pharmacologiques (Isuprelt, dobutamine)
sont de rigueur dans l’évaluation préopératoire des cardiopathies
complexes proposées pour un montage type Fontan, Fontan modifié
ou exclusion totale du cœur droit.
¶ Calculs des shunts, débits, résistances
Les calculs de shunts, résistances et débits obéissent à des règles
strictes : les échantillons doivent être prélevés en séries, sur
seringues héparinées soigneusement purgées, volume et temps
écoulé entre chaque prélèvement réduits au strict minimum, sur un
patient stable avant toute angiographie. Ils doivent être traités
immédiatement, l’idéal étant de disposer d’un spectrophotomètre en
salle de cathétérisme. Il est de règle de prendre successivement des
échantillons en veine cave supérieure, en oreillette droite moyenne
(sonde dirigée vers la paroi latérale afin d’éviter l’abouchement du
sinus coronaire où le sang est très peu saturé), dans le ventricule
droit, l’artère pulmonaire et ses branches proximales (un
prélèvement trop distal au travers d’une sonde à trou terminal peut
être faussé par du sang capillaire). Lors des retraits du cœur droit,
une deuxième série limitée à un prélèvement dans l’artère
pulmonaire puis la veine cave supérieure, permet de valider les
premières mesures. Enfin, des prélèvements sont faits dans les
veines pulmonaires, le ventricule gauche ou l’aorte, selon les
possibilités offertes par la voie d’abord.
Quantification des shunts gauche-droite
Ainsi, la quantification des shunts gauche-droite [11] se fait par
l’évaluation du rapport débit pulmonaire sur débit systémique
(Qp/Qs). Indépendant de la consommation d’oxygène, ce rapport
se calcule à partir des saturations selon la formule :
Qp/Qs = Ao - VCS / Ao - AP
où : AO est la saturation systémique, VCS est la saturation cave
supérieure, AP est la saturation artérielle pulmonaire.
Plusieurs commentaires doivent tempérer cette apparente facilité à
calculer le Qp/Qs :
– il est préférable de mesurer les saturations par spectrophotométrie
plutôt qu’à partir des pO 2 et de la courbe de dissociation de
l’hémoglobine (son affinité pour l’oxygène varie en fonction de la
quantité relative d’hémoglobine fœtale, de l’équilibre acidobasique,
de la pCO2, de la température et des adaptations chroniques à
l’hypoxie). La bilirubine, dont l’absorption se fait sur la même
longueur d’onde que l’oxyhémoglobine, peut, lorsqu’elle est très
augmentée, fausser en excès les chiffres ;
– si l’enfant inspire de fortes concentrations d’oxygène, les calculs
doivent se faire à partir du contenu sanguin en oxygène (fonction
de la saturation, du taux d’hémoglobine [1 g d’hémoglobine fixant
1,36 mL d’oxygène], et de la quantité d’oxygène dissous à raison de
0,003 mL d’oxygène pour 100 mL/mmHg de pO2) ;
– le sang de la veine cave supérieure n’est pas un reflet parfait du
sang veineux mêlé : des variations de plus de 5 % peuvent être
notées entre la veine cave supérieure et l’artère pulmonaire en
l’absence de shunt gauche-droite [3]. En cas de communication
interauriculaire, le prélèvement cave supérieur peut être pollué par
un reflux de sang oxygéné en provenance de l’oreillette droite,
parfois majoré par une insuffisance tricuspide. Inutilisable en cas de
retour veineux pulmonaire anormal dans le territoire cave supérieur,
le prélèvement dans le tronc veineux innominé doit lui être
substitué. En aucun cas, le prélèvement cave inférieur ne peut servir
de référence (le sang veineux rénal est très riche en oxygène, au
contraire du sang veineux hépatique qui en est relativement
appauvri) ;
– le seuil de détection des shunt gauche-droite dépend du débit
cardiaque. Si le débit systémique est élevé (dans ces circonstances,
la saturation cave supérieure dépasse souvent 80 %), seuls les shunts
relativement importants sont détectés ; si le débit cardiaque est plus
bas (la saturation cave supérieure est volontiers inférieure à 65 %),
Cardiologie Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant 11-940-A-95

des shunts beaucoup moins importants peuvent l’être. Autant

souligner l’intérêt de la mesure de la saturation cave supérieure en Tableau I. – Consommation d’oxygène théorique chez l’enfant
(mL/min/m_) [17].
début d’examen qui, en l’absence de désaturation systémique,
permet de se faire une idée du débit cardiaque de la réserve Âge
Sexe FC75 FC100 FC125 CC150
myocardique. (années)
4 M 150 160 169 179
Quantification des shunts droite-gauche 4 F 143 152 162 171
La quantification des shunts droite-gauche obéit aux mêmes règles 8 M 143 152 162 171
8 F 131 140 150 159
(le Qp/Qs est ici inférieur à l’unité). En l’absence de pathologie
12 M 138 147 157 166
respiratoire, une saturation systémique inférieure à 95 % et un saut 12 F 124 134 143 152
oxymétrique supérieur à -2 % entre les veines pulmonaires et l’aorte 16 M 135 144 154 163
sont hautement suspects. 16 F 119 129 138 148

Quantification des shunts bidirectionnels FC : fréquence cardiaque.

La quantification des shunts bidirectionnels ne peut se faire qu’en

introduisant la notion de débit pulmonaire réel et de débit
pulmonaire effectif. Le débit pulmonaire réel (Qpr) correspond au
débit traversant les poumons, qu’il soit ou non fonctionnel pour les
échanges gazeux. Il se calcule en tenant compte de la différence du
contenu en oxygène (ou en saturation selon les circonstances) entre
les sangs veineux et artériel pulmonaires. Le débit pulmonaire
effectif (Qpe) correspond au débit pulmonaire fonctionnel, il ne tient
pas compte du sang déjà oxygéné traversant les poumons en pure
perte ; il correspond à la quantité de sang veineux mêlé qui,
traversant les poumons pour s’y oxygéner, va se retrouver dans la
circulation systémique. Il se calcule à partir de la différence du
contenu en oxygène (ou en saturation selon les circonstances) entre
les sangs veineux pulmonaire et cave supérieur (reflet théorique du
sang veineux mêlé). Lorsqu’il y a un shunt bidirectionnel, le rapport
débit pulmonaire réel sur débit pulmonaire effectif (Qpr/Qpe)
permet de quantifier le shunt gauche-droite, tandis que le rapport
débit systémique sur débit pulmonaire effectif (Qs/Qpe) permet de
quantifier le shunt droite-gauche. Ainsi, dans une physiopathologie
type transposition des gros vaisseaux, le débit pulmonaire réel peut
excéder le débit systémique malgré un shunt droite-gauche (ce shunt
droite-gauche apparaît comme le débit de sang non oxygéné,
séquestré dans la grande circulation, tandis que le shunt gauche-
droite apparaît comme le débit de sang oxygéné séquestré dans la
circulation pulmonaire).
Ces notions sont d’une particulière importance lorsqu’il s’agit
d’évaluer le rapport entre les résistances précapillaires pulmonaires
et systémiques. Ce rapport, indépendant de la consommation
d’oxygène, se calcule en divisant la différence entre les pressions
artérielle pulmonaire et auriculaire gauche moyennes (en l’absence
de sténose des veines pulmonaires) par la différence entre les
pressions moyennes aortique et auriculaire droite, quotient lui-
même divisé par le rapport débit pulmonaire réel sur débit
systémique selon la formule :
Rp/Rs = P moyennes (AP- OG)/(Ao - OD)/ Qpr/Qs
La mesure des débits et des résistances en valeur absolue ne peut se
faire qu’en utilisant le principe de Fick, ou en l’absence de shunt par
la thermodilution.
Le principe de Fick nécessite une mesure de la consommation
d’oxygène contemporaine des prélèvements oxymétriques, qui
réclame une coopération rarement obtenue chez l’enfant et n’est pas
de pratique courante. Basée sur la mesure du débit expiratoire en
oxygène en recueillant l’air expiré en flux continu, elle nécessite un
appareil de Tissot et un analyseur de haute précision pour mesurer
la différence de pourcentage d’oxygène entre l’air inspiré et l’air
expiré. La plupart des praticiens se réfèrent à des équations de
régression et/ou à tables de consommation d’oxygène tenant compte
de l’âge, du sexe, de la fréquence cardiaque et du type de
sédation [17] (tableaux I, II).
La thermodilution, très utile pour mesurer le débit en réanimation
après chirurgie cardiaque, n’est utilisée en salle d’hémodynamique
que pour mesurer le débit systémique. Un certain nombre de pièges
peuvent en fausser les résultats : l’injection de l’embole froid doit se
faire d’une manière très rapide dans l’oreillette droite ou une veine
cave, l’extrémité de la sonde doit être située dans le tronc de l’artère
Tableau II. – Consommation d’oxygène théorique chez le nourrisson
(mL/min/kg). (D’après Kappagoda CT, Greenwood P, Macartney FJ
and Linden, RJ. Oxygen consumption in children with congenital
heart disease of the heart. Clin Sci Mol Med 1973 ; 45 : 107-14.
Poids Consommation d’O2
2-5 kg 10-14
5-8 kg 7-11
pulmonaire et éviter le contact avec la paroi dont le réchauffement
risque de fausser les mesures, un shunt gauche-droite entre le lieu
de l’injection de l’embole froid et la thermistance majore le débit,
tandis qu’un shunt droite-gauche le minore.
¶ Que faut-il retenir ?
– Les mesures doivent être faites sur un patient stable, avant les
angiographies, simultanément ou tout au moins suffisamment
rapprochées les unes des autres pour éviter les moindres variations.
– L’évaluation des shunts et des résistances se fait surtout à partir
des rapports Qp/Qs, Qpr/Qpe, Qs/Qpe et des pressions moyennes,
indépendants de la consommation d’oxygène.
– Les quantifications en valeur absolue des shunts, débits et
résistances relèvent d’une méthodologie extrêmement rigoureuse et
d’une organisation type laboratoire de physiologie.
– La mesure du débit cardiaque se fait essentiellement par
thermodilution, et n’a d’intérêt que dans les cardiopathies sans
shunt.
ANGIOGRAPHIES
¶ Irradiation
Limiter l’irradiation doit rester un souci constant [13]. Cet objectif est
facilement rempli à condition d’utiliser un réglage en scopie
« faible » dont la plupart des salles sont maintenant équipées. Il faut
en outre : éviter de « garder le pied sur la pédale », utiliser le gel de
l’image pour se repérer, les caches et diaphragmes pour focaliser les
rayons sur la zone étudiée, adapter les cadences d’acquisitions à la
fréquence cardiaque de l’enfant. La plupart des salles offrent un
choix automatisé de constantes angiographiques type pédiatrique
qu’il faut bien sûr privilégier pour les enfants. L’amplificateur doit
être placé au plus près du patient et la source de rayons X au plus
loin. Bien focaliser les rayons sur le site à étudier permet à la cellule
de fournir les informations nécessaires pour adapter en temps réel
les réglages sur l’endroit que l’on veut étudier. Il est bon enfin
d’uniformiser la densité des tissus à traverser en utilisant
diaphragmes, caches, voire sacs de farine.
¶ Injection du produit de contraste
Le produit de contraste préchauffé, voies et raccords soigneusement
purgés, une aspiration douce est faite jusqu’à ce que quelques

5
11-940-A-95 Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant Cardiologie

millilitres de sang refluent en amont du raccord pour s’assurer de

l’absence de bulles. Le système est ensuite délicatement purgé, ce
qui permet d’apprécier la bonne position de la sonde et d’éviter une
pariétographie. Volume et débit doivent tenir compte de la
fréquence cardiaque, de la pathologie et du lieu d’injection. D’une
manière générale, l’injection doit couvrir deux à trois révolutions
cardiaques, ce qui nécessite des débits de 10 à 20 mL par seconde,
l’injecteur devant être réglé afin de ne pas dépasser la pression
nominale de la sonde (de 600 à 1 200 psi selon le modèle). Une
montée progressive en pression peut être utilisée afin d’éviter sa
mobilisation intempestive au moment de l’injection. Selon la
pathologie et le lieu d’injection, de 0,75 à 2 mL/kg sont utilisés à
chaque angiographie. En règle générale, des volumes inférieurs à
1 mL/kg, des pressions d’injection faibles, sont utilisés dans des
petits vaisseaux ou des cavités à forte pression, des volumes plus
importants à débit plus élevé sont préférés dans des vaisseaux ou
des cavités de grande dimension, où le débit sanguin est augmenté.
Ainsi, 0,5 mL/kg sont injectés souvent à la main dans un petit
ventricule droit d’atrésie ou de sténose pulmonaire critique à septum
intact, alors que 2 mL/kg sont utilisés pour une injection
ventriculaire gauche chez un patient souffrant d’une communication
interventriculaire à gros débit. Chez le nouveau-né, les enfants, dont 2 Ventriculographie droite en profil strict. Excellente visualisation de l’infundibu-
les fonctions rénales sont limites et/ou l’hémodynamique instable, lum, des valves et du tronc de l’artère pulmonaire. L’anneau pulmonaire est modéré-
il est bon de s’assurer entre les injections que les reins et la vessie se ment hypoplasique, les sigmoïdes sont épaissies et dysplasiques (flèche), le tronc de l’ar-
sont opacifiés. La dose totale injectée ne doit pas dépasser 3 à tère pulmonaire peu dilaté. La valvuloplastie faite dans la même séance donnera un
6 mL/kg. résultat incomplet.

¶ Angiographie d’occlusion
Une angiographie d’occlusion, avec une sonde dont le ballonnet est
maintenu gonflé en aval de la structure vers laquelle on désire que
le produit se distribue, peut être utilisée, en particulier chez le petit
enfant pour visualiser les coronaires, l’isthme aortique au travers
d’un canal, voire la collatéralité aortique des atrésies pulmonaires [16].

¶ Angiographie veine pulmonaire bloquée

Une angiographie veine pulmonaire bloquée peut s’avérer nécessaire
à l’identification des artères pulmonaires natives, lorsqu’elles n’ont
pu l’être par une autre voie. L’injection se fait au travers d’une sonde
à trou terminal, bloquée dans une veine pulmonaire, ou mieux au
travers d’une sonde à un ou plusieurs trous distaux situés en aval
d’un ballonnet gonflé pour assurer l’occlusion proximale (il est bon
de s’en assurer par un test). Le contraste, injecté à la main, est
immédiatement poussé avec du sérum physiologique. Il arrive que
le produit stagne dans le parenchyme pulmonaire, voire qu’une
opacification des parois bronchiques se produise. Ce type de
procédure déclenche souvent des accès de toux et une certaine
agitation ; il n’est pas sans risque.

¶ Choix des incidences

Le choix des incidences obéit aux règles de l’angiographie axiale [2, 9,
10]
, rayons perpendiculaires à la structure que l’on souhaite
visualiser, ainsi :
– le profil strict est sûrement la meilleure incidence pour visualiser
l’anneau, les valves et le tronc de l’artère pulmonaire (fig 2, 3) ;
– le profil strict et l’oblique antérieure gauche (OAG) à 95 voire 100°
permettent de visualiser au mieux le canal artériel (fig 4) ;
– l’incidence hépatoclaviculaire, associant une angulation crâniale
de 20 à 30° à une OAG de 45, assure une excellente visualisation des
valves auriculoventriculaires et du septum d’admission (fig 5) ;
– l’incidence long axe, associant une angulation crâniale de 20 à 30°
à une OAG de 60 à 70°, donne une bonne visualisation du septum
interventriculaire sous-aortique, de la voie de sortie du ventricule
gauche et de l’origine de la branche gauche de l’artère pulmonaire
(fig 6, 7) ;
– les obliques antérieure droite (OAD) de 30° et antérieure gauche
(OAG) de 45 à 60° selon la projection du cœur sur le rachis, restent
les incidences de choix lorsque l’on veut étudier les ventricules, leur
contractilité globale et segmentaire ;
3 Ventriculographie droite de profil. Sténose valvulaire pulmonaire modérément ser-
rée, l’infundibulum est bien ouvert en diastole, l’anneau pulmonaire est de bonne taille,
les sigmoïdes sont fines non dysplasiques, le tronc de l’artère pulmonaire est dilaté. La
valvuloplastie faite dans la même séance donnera un excellent résultat.
– l’oblique antérieure droite de 30° associée à une angulation
crâniale de 30° voire plus, donne une excellente visualisation des
différentes composantes de la voie de sortie du ventricule droit et
de l’origine de la branche droite (fig 8, 9) ;
– l’OAD de 45°, les incidences face ou obliques couplées à une forte
angulation caudale [19], permettent de visualiser au mieux les ostia
coronaires dans la D-transposition des gros vaisseaux. Une légère
OAG de 15 à 30° avec une angulation crâniale marquée de 30 à 45°
permet de dégager la bifurcation pulmonaire et l’origine des
branches, l’angiographie de face avec angulation crâniale et, selon
l’anatomie, une discrète oblique antérieure sont à utiliser dans les
cardiopathies complexes avec dextro-, lévocardie ou discordance.
En pratique il faut « personnaliser » les incidences, faire en sorte que
les rayons soient perpendiculaires aux structures ou aux flux que
l’on cherche à visualiser, en tenant compte de leur position par
rapport aux plans orthogonaux (frontal, sagittal, horizontal).

6
Cardiologie Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant
4 Aortographie en profil
oblique antérieur gauche
(OAG) de 95°. Canal arté-
riel. L’isthme aortique est de
taille normale, le canal est
petit et court, il sera fermé
dans la même séance par un
coil. AoD : aorte descen-
dante ; TAP : tronc artériel
pulmonaire.
5 Ventriculographie gauche sur cardiopathie complexe (malposition des gros vais-
seaux, sténose pulmonaire, canal atrioventriculaire [CAV] sur double discordance).
L’incidence hépatoclaviculaire permet de bien dégager le septum interventriculaire
d’admission (flèche). AP : artère pulmonaire ; Ao : aorte ; VG : ventricule gauche ;
VD : ventricule droit.
Après l’exploration
– Les angiographies faites, il est de règle de vérifier l’élimination
du produit de contraste par les voies urinaires ; c’est ainsi que peut
être découverte une uropathie, parfois plus sévère que la
cardiopathie ayant justifié l’exploration.
– L’ablation des introducteurs se fait sous contrôle de la vue. La
compression manuelle doit assurer l’hémostase, tout en maintenant
la perfusion distale du membre concerné par la voie d’abord
(l’oxymètre de pouls peut être utilisé pour s’assurer du caractère
pulsatile de la vascularisation). Un pansement compressif n’est mis
en place qu’une fois l’hémostase assurée.
– En cas d’anesthésie générale, le réveil doit se faire sur table en
présence du médecin, le passage en salle de réveil doit être décidé
après s’être assuré de sa qualité, de l’absence de saignement sous
compressif.
– Outre les courbes vitales, les contrôles du rythme cardiaque, de la
saturation transcutanée en temps réel, de la vascularisation du
membre, la recherche d’un saignement sous compressif (il peut
11-940-A-95
6 Ventriculographie gauche (début des années 1980) en incidence grand axe (obli-
que antérieure gauche [OAG] 60°, angulation crâniale 30°). Cette incidence dégage la
voie de sortie du ventricule gauche et la partie sous-aortique du septum. À noter un pe-
tit diaphragme sous-aortique (flèche) et un anévrisme de septum membraneux (ASM).
Ao : aorte ; VG : ventricule gauche. Cette région est maintenant parfaitement visuali-
sée en échocardiographie !
7 Angiographie dans le tronc de l’artère pulmonaire en OAG 60° avec forte angula-
tion crâniale. L’artère pulmonaire gauche proximale (APG) qui n’était pas bien visua-
lisée lors d’une première angiographie est ici parfaitement dégagée et le siège d’une sté-
nose très serrée (malade souffrant d’un syndrome de Williams et Beuren avec sténose
supravalvulaire pulmonaire).
apparaître à l’occasion de l’agitation accompagnant le réveil voire
de la levée d’un spasme artériel), sont les principaux éléments de
surveillance. La présence d’un parent au chevet d’un enfant
désorienté à son réveil a souvent un effet bénéfique.
– Le passage en salle d’hospitalisation où la surveillance est
poursuivie est une décision médicale. L’alimentation est reprise
d’abord sous forme liquide dès que l’enfant réveillé dispose de ses
réflexes. À moins que le patient ait reçu de l’héparine, le compressif
est retiré dans l’heure qui suit l’ablation de l’introducteur s’il s’agit
d’un abord veineux exclusif, dans les 3 heures s’il s’agit d’un abord
artériel. La voie veineuse périphérique n’est retirée qu’après s’être
assuré de la stabilité de l’enfant, de l’absence d’intolérance digestive,
de la bonne vascularisation du membre.
– La sortie se fait le lendemain de l’exploration, après examen de
l’enfant et contrôle des différents paramètres de surveillance. La
sortie le soir ne peut se faire que conformément aux règles qui
régissent l’hospitalisation de jour.
7
11-940-A-95 Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant
8 Tétralogie de Fallot, ventriculographie droite en oblique antérieure droite (OAD)
30°, angulation crâniale 30°. La voie de sortie du ventricule droit est parfaitement vi-
sualisée avec une sténose sous-valvulaire très serrée (flèche) entre le septum infundi-
bulaire (SI) et les trabéculations septoarginales (TS). L’anneau pulmonaire est petit,
l’aorte opacifiée au travers de la CIV située entre l’anneau tricuspide (Tric) et le sep-
tum infundibulaire. AP : artère pulmonaire ; Ao : aorte ; VD : ventricule droit.
9 Angiographie sélective dans la branche pulmonaire droite en oblique antérieure
droite (OAD) 30° avec forte angulation crâniale. Noter la sténose proximale modéré-
ment serrée, l’absence de visualisation de l’artère médiastinale du lobe supérieur (ce pa-
tient avait eu une anastomose de Blalock à la naissance pour atrésie pulmonaire).
– Un compte rendu détaillé où figurent les principaux éléments de
l’exploration (type de sédation ou d’anesthésie, voies d’abord,
matériel utilisé, trajets de sondes, pressions, calculs de débits, shunts
et résistances, angiographies, complications éventuelles) doit être
rédigé et transmis au médecin traitant, accompagné d’une lettre
faisant la synthèse. Un double peut être remis aux parents, afin qu’il
soit commenté par le cardiopédiatre à l’occasion de sa consultation.
Incidents. Complications
Ils sont directement corrélés à l’âge et à la gravité de l’état du patient
avant cathétérisme [25]. Les complications graves pouvant conduire
au décès sont devenues exceptionnelles y compris dans les situations
à haut risque.
8
Cardiologie
PARIÉTOGRAPHIES
S’assurer que la sonde n’est pas bloquée dans des trabéculations
pariétales ou derrière un pilier, utiliser préférentiellement les sondes
queue de cochon ou à ballonnet pour les injections ventriculaires,
ont réduit l’incidence des pariétographies. Simple tatouage
transitoire de la paroi, elles sont habituellement bien tolérées ; elles
peuvent toutefois s’accompagner d’une effraction de produit de
contraste dans le péricarde, qui doit alors être contrôlé en
échocardiographie avant la sortie.
PERFORATIONS PARIÉTALES
Les perforations pariétales avec tamponnade péricardique, sont
exceptionnelles. Dans une telle éventualité, il paraît logique après
évacuation du péricarde de laisser la sonde en place et de recourir
au chirurgien, surtout s’il s’agit d’une perforation de l’oreillette dont
les parois minces sont moins à même d’assurer par elles-mêmes
l’hémostase.
EXTRASYSTOLES
Les extrasystoles accompagnent fréquemment les manipulations de
sonde. Les crises de tachycardie soutenues sont plus rares, et
réagissent la plupart du temps à la mobilisation de la sonde qui
stimulait la paroi, voire (en faisant boucler la sonde) à la stimulation
mécanique du massif auriculaire ; il est exceptionnel qu’il faille
recourir à une stimulation endocavitaire ou à un choc électrique.
ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES
L’héparinisation des solutions de rinçage voire du patient, les
précautions prises par l’opérateur (réduire au minimum le nombre
de robinets, de raccords, purger régulièrement sondes, lignes et
introducteurs) ont considérablement réduit les accidents
thromboemboliques par cathétérisme.
ACCIDENTS VEINEUX ET ARTÉRIELS
La miniaturisation du matériel, l’utilisation systématique d’un
introducteur pour tous les abords vasculaires, ont fait des
thromboses veineuses et des accidents ischémiques artériels une
rareté. Une jambe bleue par garrot veineux est assez fréquemment
constatée dès l’ablation de la sonde, chez les petits enfants où le
rapport taille de la sonde/taille de la veine fémorale reste élevé. Ce
phénomène, habituellement transitoire, justifie de réduire au
minimum la compression tout en assurant l’hémostase et en
maintenant le membre surélevé. Les obstructions artérielles se
traduisent par la perte du pouls distal et une discrète froideur du
membre en aval de la voie d’abord. Les accidents ischémiques aigus
sont exceptionnels. La plupart du temps, le pouls et la chaleur du
membre réapparaissent au bout de quelques minutes ou quelques
heures. La force de compression doit être réduite au minimum, tout
en s’assurant de l’absence de saignement qui peut se produire à la
levée d’un spasme artériel. Si le pouls ne réapparaît pas au bout de
3 à 4 heures, une héparinothérapie efficace et contrôlée doit être
entreprise (en règle 300 unités d’héparine non fractionnée par
kilogramme de poids de corps sur 24 heures après un bolus de 50
U/kg). Une thrombolyse peut être proposée si malgré ces mesures
la vascularisation du membre ne s’est pas rétablie [26].
RÉACTIONS AUX PRODUITS DE CONTRASTE
Les réactions aux produits de contraste sont devenues rares depuis
l’utilisation des produits non ioniques à osmolarité basse.
L’apparition dans les minutes suivant l’injection de rougeurs
cutanées, d’un œdème du visage, d’une gêne respiratoire avec
modification de voix, doit faire craindre une réaction anaphylactique
avec œdème laryngé. Elle implique l’administration immédiate d’un
corticoïde à action rapide, la mise à disposition d’adrénaline, de
noradrénaline, et une surveillance renforcée. Elle doit être notée sur
Cardiologie Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant 11-940-A-95

le compte rendu et le carnet de santé, de telle sorte que des mesures
préventives soient prises en cas de nouvelle exploration utilisant un
produit de contraste iodé.
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Le cathétérisme cardiaque ne justifie pas une antibioprophylaxie vis-
à-vis de l’endocardite bactérienne. Les complications infectieuses ont
pratiquement disparu depuis l’utilisation de matériel à usage
unique, de la voie percutanée et l’application d’une asepsie
chirurgicale. Toutefois, les parents et le médecin traitant doivent être
informés qu’une fièvre inexpliquée survenant au décours de
l’exploration justifie un contrôle et non pas une antibiothérapie à
l’aveugle.
Conclusions. Perspectives d’avenir
Parmi les explorations à notre disposition pour évaluer l’anatomie et le
retentissement hémodynamique des cardiopathies de l’enfant, le
cathétérisme cardiaque et les angiographies, souvent premier temps
d’un acte interventionnel, gardent une place de choix.
Quand bien même son mode d’exercice le conduirait à faire
préférentiellement des explorations hémodynamiques, angiographiques
et du cathétérisme interventionnel, le praticien qui en a la charge doit
avoir une formation première de cardiopédiatre, rester en liaison
constante avec ses confrères cliniciens, ceux qui ont pratiqué les
explorations non invasives, tenir compte de ce qu’ont pu apporter les
investigations préalables pour, en discutant les indications, définir sa
stratégie d’exploration voire d’intervention.
Face au marché énorme que constituent l’exploration et le traitement
endoluminal des coronaropathies, « terrain » sur lequel l’industrie
biomédicale fait des efforts considérables pour conquérir et maintenir
ses parts de marchés, la cardiologie pédiatrique apparaît comme un
parent pauvre. Mobiliser les firmes, ne pas décourager celles qui
produisent du matériel spécifique à l’enfant afin de disposer dans
l’avenir d’un matériel de plus en plus performant, sont des objectifs à
ne pas négliger.
Bon nombre de cardiopathies congénitales bénéficiant d’un traitement
endoluminal, les chirurgiens cardiaques pédiatriques disposent de
moins en moins de patients simples pour faire faire leurs premiers pas à
leurs cadets. De même, nous risquons de ne plus avoir le nombre
suffisant d’explorations simples pour assurer, sans faire courir le
moindre risque à nos patients, la formation des plus jeunes.
Telles sont les préoccupations qui doivent être les nôtres, si l’on veut
pour l’avenir continuer à assurer et à améliorer la prise en charge de
nos petits malades.

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