KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN CAWANGAN SELANGOR

NATIONAL UNION OF THE TEACHING PROFESSION SELANGOR BRANCH

NO 1A & 3A JALAN BADMINTON 13/29, SEKSYEN 13, 40100 SHAH ALAM
NO. TEL : 03-55116588/99 NO. FAKS: 03-55116577 e-mail : kppksela@tm.net.my

BORANG PERMOHONAN GANTIAN KAD KEAHLIAN

(Permohonan dan Bayaran hendaklah melalui Cawangan KPPK yang berkenaan)

Bersama-sama ini disertakan bayaran melalui Wang Pos/No. Cek ______________

bernilai RM 7.00 bagi tujuan permohonan pengeluaran Kad Keahlian sebagai ganti kad
keahlian yang dilaporkan hilang.
Nama : ________________________________________________
(Dengan HURUF BESAR)
Nama & Alamat Sekolah: _________________________________________________
No. Telefon : ___________________________
No. Ahli NUTP : __________________________ No. TKK : _______________
No.K/P. : ________________ (lama)/ __________________ (Baru)
Alamat Rumah : _____________________________________________
_____________________________________________
No.Telefon :_______________________Telefon Bimbit:________________

____________________ _________________
(Tandatangan Pemohon) Tarikh

UNTUK KEGUNAAN KPPK SEMENANJUNG MALAYSIA

Bersama-sama ini disertakan Kad Keahlian yang dimohon dengan

Nombor: ____________________ untuk tindakan Cawangan.

Tarik:______________ _______________________
Setiausaha Agung