FORM PENGKAJIAN Nama:………………….

NIM :………………….

Biodata Pasien

Nama :…………………………..
Umur :…………………………..
Alamat :…………………………..
Pendidikan :…………………………..
Pekerjaan :…………………………..

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan Tambahan
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran kualitatif :………………………….
Tanda-tanda vital : TD:……………SB:………….N:………….R
Pemeriksaan fisik focus :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data psikologis
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data social
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data Kultural
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data Spiritual
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

1
Pola Pengkajian Fungsional
1. Pola persepsi kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Pola nutrisi metabolic
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Pola eliminasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Pola aktivitas/latihan
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Pola istirahat/tidur
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Pola kognitif/persepsional
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Pola persepsi diri/konsep diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Pola peran/hubungan
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Pola Seksualitas/reproduksi
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Pola koping/Toleransi strees
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Pola nilai/kepercayaa
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

2
Analisa Data
Symptom/Sign Etiologi Problem

Diagnosa keperawatan
1…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

2…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

3…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perencanaan (HANYA DIAGNOSA PRIORITAS PERTAMA)

NO DIAGNOSA TUJUAN/NOC INTERVENSI/NIC KET

3
4