CHƯƠNG 3: CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Biết phân loại các nhóm thuốc cơ bản điều trị bệnh tim mạch
2. Hiểu được cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế thụ thể beta
3. Phân tích được chỉ định, tác dụng phụ và chống chỉ định của nhóm thuốc ức chế beta
4. Hiểu được cơ chế tác dụng của nhóm thuốc lợi tiểu
5. Phân tích được chỉ định, tác dụng phụ và chống chỉ định của nhóm thuốc lợi tiểu
6. Hiểu được cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế kênh canxi
7. Phân tích được chỉ định, tác dụng phụ và chống chỉ định của nhóm thuốc ức chế kênh
canxi
8. Hiểu được cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế men chuyển
9. Phân tích được chỉ định, tác dụng phụ và chống chỉ định của nhóm thuốc ức chế men
chuyển
10. Hiểu được cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensine II
11. Phân tích được chỉ định, tác dụng phụ và chống chỉ định của nhóm thuốc ức chế thụ thể
angiotensine II

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ BÊTA (BETA BLOCKER)

1.1. Các tình huống sử dụng
1.1.1. Tăng huyết áp:
Các thuốc ức chế beta gắn với beta – adrenoceptors ở tim tại nút nhĩ thất, hệ thống dẫn
truyền, tế bào co bóp của cơ tim. Tim có 2 loại thụ thể là β1 và β2, nhưng chủ yếu là β1,
chỉ có 1 số ít người có thụ thể β2 ở tim. Các thụ thể này gắn kết với norepinephrin (được
phóng thích từ hệ thần kinh giao cảm). Thêm vào đó, các thụ thể này còn gắn kết với
norepinephrin và epinephrine lưu hành trong máu. Các thụ thể β bắt cặp với Gs –
proteins. Khi norepinephrin và epinephrine gắn kết với các beta – adrenoceptors, sẽ dẫn
đến việc kích thích Gs – proteins, gây hoạt hóa adenylyl cyclase, từ đó hình thành cAMP
từ ATP. Sự gia tăng nồng độ cAMP gây hoạt hóa protein kinase phụ thuộc cAMP (PK –
A), là chất có nhiệm vụ phosphoryl hóa kênh canxi dạng L, khiến gia tăng nồng độ canxi
vào tế bào. Việc gia tăng nồng độ canxi này dẫn đến sự tăng cường giải phóng canxi có
trong lưới nội bào tương của tế bào cơ tim. Quá trình này tạo ra sự co bóp của tế bào cơ
tim (inotropy). Kích hoạt Gs – protein cũng làm gia tăng tần số tim (chronotropy). PK –
A cũng phosphoryle hóa các vị trí khác có trên màng lưới nội bào tương, gây giải phóng
canxi thông qua thụ thể ryanodine. Chính quá trình này góp phần gia tăng nồng độ canxi
hơn, canxi này sẽ gắn kết protein C, từ đó cũng dẫn đến sự co cơ. Cuối cùng, PK – A
phosphoryle hóa chuỗi nhẹ myosin, từ đó tạo ra hiệu ứng positive (+) của co cơ do kích
thích beta – adrenoceptors.
Thuốc ức chế beta ngăn chặn sự gắn kết này qua cơ chế cạnh tranh tại vị trí gắn là thụ thể
beta. Ở bệnh nhân suy tim, thụ thể β đáp ứng với tình trạng kích thích kéo dài bằng cơ
chế điều hòa xuống. Đây chính là cơ chế tự bảo vệ cơ tim chống lại hiệu ứng quá mức
của giao cảm. Bước đầu tiên của cơ chế tự bảo vệ này chính là sự gia tăng hoạt động của
GRK2 và β-arrestin. GRK2 và β-arrestin sẽ phosphoryl hóa thụ thể β1 khiến thụ thể β1
không liên kết với protein Gs. Nếu tình trạng kích thích thụ thể β1 vẫn diễn ra, thì các thụ
thể này sẽ bị phá hủy và giảm số lượng thực sự. Sử dụng thuốc ức chế thụ thể β giúp làm
giảm GRK2, do đó làm tăng hoạt tính của enzyme adenylyl acyclase, từ đó gián tiếp cải
thiện sức co bóp cơ tim.

Hình 1:Cơ chế điều hòa xuống khi kích thích quá mức thụ thể β ở bệnh nhân suy tim
(Nguồn: Drugs for the Heart, Elsevier Saunders, 2013, Lionel H. Opie và Bernard
J.Gersh)
Vì có nhiều mức độ tác động của trương lực giao cảm trên tim, nên việc sử dụng các
thuốc ức chế thụ thể beta có thể dẫn đến giảm tần số tim (chronotropy), giảm co bóp cơ
tim (inotropy), dẫn truyền xung động (electrical conduction) và giúp thư dãn cơ tim
(lusitropy).
 Các thuốc ức chế thụ thể beta giảm huyết áp bằng cách giảm cung lượng tim.
Ngoài ra, các thuốc ức chế thụ thể beta còn làm giảm renin được tiết ra từ thận, từ
 đó làm giảm AG II và aldosterone, gây tăng mất Na và nước qua thận, dẫn đến
giảm huyết áp động mạch.
 Tăng huyết áp ở 1 số BN còn do stress cảm xúc, gây kích hoạt hệ thần kinh giao
cảm. Sử dụng các thuốc ức chế beta ở các BN này rất hiệu quả.
 Ngoài ra, các thuốc ức chế beta còn được dùng để điều trị tăng huyết áp do u tủy
thượng thận trước khi tiến hành phẫu thuật.
 Tuy nhiên việc sử dụng thuốc ức chế beta để điều trị tăng huyết áp hiện nay rất
hạn chế vì nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích và hiệu quả hạ áp của các thuốc khác
như ACEI (ức chế men chuyển), ARB (ức chế thụ thể angiotensine II), CCB (chẹn
canxi), lợi tiểu. Đồng thời, cùng 1 chỉ số huyết áp động mạch cánh tay, thì so với
các thuốc khác, chẹn beta làm giảm áp lực động mạch chủ trung tâm kém hơn. 1
lý do khác là sử dụng chẹn beta làm tăng nguy cơ xuất hiện đái tháo đường trên
BN sử dụng thuốc
1.1.2. Đau thắt ngực
 Đau thắt ngực xảy ra là do mất cân bình cán cân cung – cầu oxy cho tế bào cơ
tim. Chẹn beta làm giảm nhu cần oxy của tế bào cơ tim qua việc giảm tần số tim,
huyết áp, và lực co bóp cơ tim (có thể gia tăng do gắng sức). Ngoài ra, nhu cầu
oxy tăng lên còn do thất trái dãn nở, vì vậy bất cứ trường hợp suy thất nào cũng
đều cần phải điều trị tích cực.
 Chẹn beta nên được sử dụng cho tất cả các trường hợp BN bị đau thắt ngực.
 Kết hợp với các thuốc khác như: nitrate, ACEI (ức chế men chuyển), ARB (ức chế
thụ thể AGII), aspirin, statin. Với CCB (chẹn canxi), có thể kết hợp với CCB
dihydropyridine tác dụng dài (amlodipin, felodipine); nhưng không thể kết hợp
với CCB nondihydropyridine do làm tăng nguy cơ chậm nhịp tim quá mức và
nguy cơ suy tim nặng lên.
 Ở BN đau thắt ngực Prinzmetal (Là một dạng đặc biệt của cơn đau thắt ngực
không ổn định. Đau tự phát, không liên quan đến gắng sức, đau dữ dội có thể gây
ngất. Cơn đau kéo dài 5-15 phút, thường xảy ra vào những giờ cố định, diễn tiến
theo chu kỳ. Điện tim trong cơn đau thấy đoạn ST chênh lên rõ rệt, ít khi có ST
chênh xuống, không thấy sóng Q hoại tử. Ngoài cơn đau thì điện tâm đồ bình
thường hoặc chỉ thay đổi ít. Không thấy các dấu hiệu sinh hoá biểu hiện hoại tử
cơ tim. Nguyên nhân: do co thắt mạch vành. Diễn biến bệnh thường nặng, cần
phải được điều trị khẩn cấp), sử dụng chẹn beta không có lợi, thậm chí có hại. Chỉ
nên sử dụng CCB (chẹn canxi)
1.1.3. Nhồi máu cơ tim:
 Chẹn thụ thể beta là 1 trong 4 thuốc nền tảng của điều trị trong bệnh viện. Ba
thuốc khác là: ACEI (ức chế men chuyển), statin, aspirin. Việc sử dụng 4 thuốc
này làm giảm nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng. Sử dụng sớm chẹn beta giúp
làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và giảm thiểu tình trạng thiếu máu cơ tim.
 Các thuốc chẹn beta được khuyến cáo sử dụng ở BN sau nhồi máu cơ tim là:
carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol.
  Lợi ích của việc sử dụng: chống tái cấu trúc cơ tim, giảm nguy cơ loạn nhịp thất
và tái nhồi máu, từ đó làm giảm tử vong
1.1.4. Loạn nhịp tim:
 Có hiệu quả trong điều trị loạn nhịp trên thất và thất
 Theo logic, chẹn beta thích hợp dùng để điều trị các trường hơp loạn nhịp tim do
tăng hoạt tính adrenergic (NMCT cấp pha sớm, suy tim, u tủy thượng thận, lo
lắng, tiền mê, hậu phẫu) hay do tăng tính nhạy cảm của cơ tim với catecholamine
(cường giáp).
 Loạn nhịp thất: sử dụng sotalol (class III: thuốc điều trị loạn nhịp) có hiệu quả
hơn 1 số thuốc class I
1.1.5. Suy tim
 Chẹn beta giúp làm giảm tái cấu trúc cơ tim, giảm ảnh hưởng có hại của hệ giao
cảm trên tim, cải thiện chức năng của tim
 Các thuốc được sử dụng: carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol, nebivolol
1.2. Các đặc tính cần lưu ý của nhóm thuốc ức chế thụ thể beta
1.2.1. Tính chọn lọc thụ thể β1
 Thế hệ 1: không chọn lọc (tác động trên cả β1 và β2) như propranolol (tác động
trên β2 gây co mạch)
 Thế hệ 2: chọn lọc trên tim (khi ở liều thấp, tác động tương đối chọn lọc trên β1;
nhưng khi liều cao, tác động chọn lọc này sẽ mất đi): atenolol, bisoprolol,
metoprolol, acebutolol, nên có thể sử dụng trên BN có bệnh phổi mạn tính, hút
thuốc lá kéo dài, đái tháo đường phụ thuộc insulin, phòng ngừa đột quỵ
 Thế hệ 3: có 1 số đặc tính khác
 Giãn mạch trực tiếp qua việc phóng thích NO: carvedilol và nebivolol
 Giãn mạch qua tác dụng ức chế thụ thể : labetalol, carvedilol.
1.2.2. Hoạt tính giống giao cảm nội tại (ISA)

Là đặc tính gây giãn mạch qua việc bắt chước tính chất của hệ giao cảm kích thích β2:
acebutolol, pindolol

1.2.3. Tính hòa tan trong nước hay trong mỡ

Hòa tan trong mỡ: Carvedilol, Metoprolol, Propranolol (không dùng cho các BN có
các vấn đề về tâm thần, vì các thuốc này có thể qua hàng rào máu não, có thể gây ác
mộng cho BN)  chuyển hóa và đào thải bởi gan.
Hòa tan trong nước: Atenolol, Nadolol. Sotalol, Carteolol  thải ra ở thận dưới dạng
không đổi.
Acebutolol: chuyển hóa ở gan thành diacetolol là chất được đào thải qua thận.
Bisoprolol: đào thải ở gan và thận
Hình 2: So sánh các đường thải trừ của thuốc ức chế thụ thể beta. Những thuốc có tính ưa nước
và ít tan trong lipid sẽ được đào thải dưới dạng không đổi ở thận. Những thuốc có tính ưa lipid
và ít tan trong nước sẽ được chuyển hóa phần lớn ở gan. (Nguồn: Drugs for the Heart, Elsevier
Saunders, 2013, Lionel H. Opie và Bernard J.Gersh)

1.3. Tác dụng phụ của thuốc ức chế beta

Co thắt cơ trơn
Tác động quá mức trên tim: nhịp tim chậm, block tim, hiệu ứng negative inotrope (giảm
sức co bóp cơ tim)
Xâm nhập qua hàng rào máu não: gây mất ngủ, trầm cảm
Ảnh hưởng trên chuyển hóa
Gây bất lực ở nam giới: để tình trạng cương dương vật có thể xảy ra, cần hoạt hóa thụ thể beta
ở mô dương vật và động mạch dương vật. Tuy nhiên, một số thuốc ức chế beta có khả năng gắn
vào những thụ thể beta khác nhau, và khi gắn vào thụ thể beta 2, các thuốc này khiến cho mạch
máu không dãn ra, khiến máu không thể vào động mạch hang  không thể cương. Hoặc do đây
là những thuốc hạ áp, khiến lưu lượng máu không thể vào đủ để gây cương dương vật
1.4. Chống chỉ định của chẹn beta
Tuyệt đối:
 Nhịp tim quá chậm (gây triệu chứng); block tim cao độ; sốc tim, suy thất trái nặng
chưa điều trị đầy đủ
 Suyễn nặng, co thắt phế quản nặng
 Trầm cảm nặng
 Bệnh mạch ngoại vi tiến triển: hoại tử da, đau cách hồi khi đi lại trở nên nặng
hơn, đau khi nghỉ
Tương đối:
 Cơn đau thắt ngực Prinzmetal: nên tránh sử dụng chẹn beta, nên sử dụng các
thuốc khác tác động lên nút xoang hay nút nhĩ thất như: diltiazem, verapamil
(thuốc chẹn canxi). Lý giải: thụ thể β2 có tác dụng giãn mạch nên khi sử dụng
 thuốc ức chế thụ thể β loại không chọn lọc hoặc khi dùng thuốc với liều cao, thì
thuốc này sẽ ức chế cơ chế gây giãn mạch của thụ thể ββ.
 Hen phế quản nhẹ, co thắt phế quản nhẹ (nhưng tốt nhất là không dùng)
 Hay nằm mơ: tránh dùng các thuốc tan trong mỡ và tránh dùng ban đêm
 Lạnh đầu chi, mất mạch, hiện tượng Raynaud .
 Đái tháo đường phụ thuộc insulin
2. CHẸN CALCI (CCB)
2.1. Cơ chế tác dụng
Chẹn calci (CCB) cho tác động từ bên trong màng tế bào, có vai trò gắn kết và bất hoạt
với các kênh calci type L hiện diện trên tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim, tế bào
mô nút tại tim (nút xoang, nút nhĩ thất). Các kênh này chịu trách nhiệm điều hòa dòng
calci đi vào tế bào từ lưới nội bào tương, dẫn đến kích thích sự co thắt của tế bào cơ trơn
và tế bào cơ tim. Tại tế bào mô nút của tim, kênh calci type L đóng vai trò quan trọng
trong tạo nhịp và pha 0 của điện thế hoạt động. Vì vậy, khi ngăn chặn dòng calci vào tế
bào, CCB gây dãn mạch (dãn tế bào cơ trơn), giảm lực co bóp cơ tim (negative inotropy),
giảm tốc độ dẫn truyền trong tim (negative dromotropy), đặc biệt là tại nút nhĩ thất. Ở cơ
trơn mạch máu, bằng cách ức chế kênh canxi, các thuốc này gây dãn cơ trơn mạch máu,
từ đó gây dãn mạch. Thuốc ức chế canxi có tác động mạnh trên cơ trơn tiểu động mạch
hơn so với tiểu tĩnh mạch. Hiệu ứng của thuốc chủ yếu giảm kháng lực ngoại biên và ảnh
hưởng rất ít đến trương lực tĩnh mạch, áp lực đổ đầy tim và cung lượng tim.
Theo thực nghiệm, cả nifedipine, amlodipine và các CCBs khác đều có tác dụng bảo vệ
nội mô mạch máu, đặc biệt là động mạch cảnh, do ức chế tình trang xơ vữa mạch máu và
tăng tạo NO.
2.2. Phân loại
2.2.1. Dihydropyridines

Cơ chế tác dụng

Cùng gắn kết trên tiểu đơn vị  tại cùng 1 vị trí, tạo ra tác động đối kháng kênh calci. Tuy
mức độ tác động khác nhau, nhưng chúng cùng phát huy tác dụng ức chế trên tế bào cơ
trơn mạch máu hơn là tế bào cơ tim. Tuy nhiên, vẫn cần lưu ý đến nguy cơ suy giảm chức
năng cơ tim khi sử dụng thuốc trong các tình huống như: tiền căn bệnh cơ tim, sử dụng
chẹn β hay các thuốc chẹn calci kém chọn lọc. Thực tế trên lâm sàng, tác động của các
thuốc thuộc nhóm DHPs trên nút xoang và nút nhĩ thất có thể được bỏ qua.

Hiệu ứng và tác dụng phụ

Nifedipine là thuốc chẹn calci có khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn.
Khi được sử dụng, nifedipine làm giãn mạch nhanh chóng, dẫn đến hạ áp (trong tăng
huyết áp nặng) và chấm dứt sự co thắt mạch vành 1 cách nhanh chóng. Sự dãn mạch
ngoại biên và hạ áp cấp kì này lại gây ra phản ứng hoạt hóa hệ giao cảm. Hiện tượng này
giải thích vì sao khi sử dụng các thuốc DHPs tác dụng ngắn lại gây ra những biến cố
nghiêm trọng ở Bn đau thắt ngực không ổn định
 Vì vậy, hiện nay, người ta có khuynh hướng lựa chọn các thuốc chẹn calci tác dụng kéo
dài như amlodipine, felodipine hoặc dạng nifedipine – phóng – thích – kéo – dài để giảm
thiểu các tác dụng phụ trên. Tuy nhiên, vẫn có 2 tác dụng phụ đáng lưu ý khi sử dụng
CCBs là: đau đầu và phù mắt cá chân . Để giảm thiểu tác dụng phụ phù mắt cá chân do
CCBs, nên hiện nay có nhiều kiến nghị sử dụng phối hợp ban đầu UCMC và chẹn calci
trong điều trị tăng huyết áp
2.2.2. Non – dihydropyridines

Bao gồm: Verapamil và Diltiazem

Cơ chế tác dụng

Verapamil và Diltiazem gắn kết với tiểu đơn vị  của kênh calci ở những vị trí khác nhau,
tuy vậy, 2 thuốc này vẫn có những đặc tính chung. 1) Tác động lên mô nút (nút xoang,
nút nhĩ thất) nên hiệu quả trong điều trị nhịp nhanh trên thất 2) Có khuynh hướng làm
giảm nhịp xoang 3) giảm co bóp tế bào cơ tim 4) giãn mạch ngoại biên (tiểu động mạch)
làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim 5)Không có hiệu quả trong điều trị nhịp nhanh thất
(chống chỉ định) 6) không có lợi khi sử dụng trong điều trị suy tim 7) ít tác động trên cơ
trơn mạch máu nên không có các tác dụng phụ liên quan đến dãn mạch như: đỏ bừng
mặt, đau đầu, phù mắt cá chân. Verapamil có thể gây táo bón nhưng không rõ cơ chế
2.3. Chỉ định
Tăng huyết áp:
 Hạ huyết áp rất hiệu quả, đặc biệt ở người già và bệnh nhân da đen
Đau thắt ngực:
Đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực không ổn định
Co thắt mạch vành (do lạnh, tăng thông khí hay đau thắt ngực Prinzmetal): các thuốc
chẹn calci đều có hiệu quả, nhưng được cho phép sử dụng chỉ có amlodipine và
verapamil
Loạn nhịp tim (chỉ nhịp nhanh trên thất): chỉ chẹn calci non DHPs (verapamil và
diltiazem) có hiệu quả vì có tác dụng ức chế nút nhĩ thất; còn chẹn calci DHPs không có
hiệu quả.
Bảo vệ cơ tim sau nhồi máu: mặc dù chẹn β là thuốc ưu tiên chọn lựa, nhưng verapamil
và diltiazem vẫn có thể sử dụng với điều kiện không có tình trạng suy thất trái đi kèm
Bảo vệ mạch máu: tăng tạo NO và cải thiện chức năng nội mạc, từ đó làm chậm tiến trình
xơ vữa mạch cảnh, dẫn đến giảm tai biến mạch máu não.
2.4. Dược động học
Chẹn calci DHPs chuyển hóa ở gan thành dạng không hoạt tính, sau đó được thải qua
thận
Verapamil chuyển hóa ở gan thành dạng có hoạt tính, sau đó thải qua thận 75%, thải qua
đường tiêu hóa 25%
Diltiazem chuyển hóa ở gan thành dạng có hoạt tính (nhưng chỉ bằng 40% so với ban
đầu), thải qua thận chỉ 35% (khác với các thuốc khác trong nhóm chẹn calci) và qua
đường tiêu hóa là 65%.
 Các thuốc chẹn canxi sử dụng đường uống và được hấp thu tốt, chuyển hóa ở gan và bài
tiết qua nước tiểu. Những thuốc này có thể qua nhau thai và tiết vào trong sữa.
Nicardipine và clevidipine có dạng dùng đường tĩnh mạch trong thời gian ngắn khi không
thể dùng đường uống.
2.5. Chống chỉ định
Quá mẫn với thuốc
Nhịp chậm hay hội chứng suy nút xoang.
2.6. Tương tác thuốc
Khi dùng chung với nước bưởi, nồng độ thuốc ức chế canxi tăng lên trong máu, dẫn đến
ngộ độc do tăng tác dụng phụ
3. LỢI TIỂU
3.1. Sinh lý
Khi đi qua thận, dòng máu sẽ vào mao mạch cầu thận hiện diện trong vùng vỏ thận. Các
mao mạch cầu thận này có tính thấm cao với nước và các chất điện giải. Áp suất thủy tĩnh
tại mao mạch cầu thận đẩy nước và các chất điện giải vào khoang Bowman, tạo dịch lọc
tiểu cầu thận . Ống lượn gần là nơi xảy ra sự vận chuyển Na+, nước và HCO3- từ dịch
lọc, qua tế bào ống lượn gần, vào trong mô kẽ của vùng vỏ thận. Khoảng 65 – 70% Na
được lọc qua mao mạch cầu thận sẽ được tái hấp thu tại đây. Sự tái hấp thu này được xem
như là đẳng trương vì cứ mỗi một phân tử Na được tái hấp thu, sẽ có một phân tử nước
được hấp thu đi kèm. Ở ống lượn gần, Na+ được tái hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích
cực nguyên phát ở bờ màng đáy, và vận chuyển tích cực thứ phát, khuếch tán thụ động ở
bờ lòng ống. Về phía mặt bên và màng đáy của tế bào biểu mô ống, trên màng tế bào có
protein mang và men Na+-K+-ATPase. Đầu ngoài của protein mang gắn 2 ion K+, đầu
trong của protein mang gắn 3 ion Na+, khi gắn đủ 5 ion thì men Na+-K+-ATPase phân
hủy ATP cho năng lượng để bơm 3 ion Na+ từ trong bào tương ra dịch kẽ và bơm 2 ion
K+ từ dịch kẽ vào bào tương. Tuy nhiên phía màng bên của tế bào biểu mô ống thì thấm
ion K+ cực kỳ mạnh, nên tất cả K+ vào tế bào lại thấm ra ngoài dịch kẽ. Do đó tác dụng
thực sự của vận chuyển tích cực nguyên phát là bơm Na+ ra ngoài để làm giảm Na+
trong tế bào, vì thế dịch trong tế bào còn lại điện thế rất âm. Cho nên ở bờ lòng ống lượng
gần, có hai yếu tố làm Na+ khuếch tán qua màng từ lòng ống vào trong tế bào: (1) bậc
thang nồng độ Na+ rất lớn qua màng tế bào (nồng độ cao ở lòng ống và nồng độ thấp
trong tế bào); (2) sự chênh lệch điện thế (điện thế dương do Na+ ở trong lòng ống so với
điện thế âm trong tế bào). Bờ lòng ống là bờ bàn chải làm tăng diện tích bề mặt và có tính
thấm cáo đối với Na+, do đó Na+ khuếch tán thụ động từ lòng ống vào tế bào. Cơ chế thứ
2 là trong màng của bờ bàn chải, có các protein mang Na+, đồng thời nó cũng có thể
mang thêm các chất khác như glucose, acid amin, Ca2+, Mg2+… Tất nhiên là mỗi chất
mang đặc hiệu chỉ mang Na+ và một chất khác tương ứng. Sau khi gắn đủ cả 2, nó sẽ
đồng vận chuyển Na+ và một chất khác từ lòng ống vào tế bào mà không cần năng lượng
do ATP cung cấp. Hiện tượng này gọi là vận chuyển tích cực thứ phát đồng vận chuyển.
Khi đoạn ống lượn gần đi vào tủy thận, ống này trở nên hẹp hơn và tạo thành phần xuống
quai Henle, sau đó quai Henle sẽ dày hơn và đi ngược trở lại vào phần vỏ của tủy thận
tạo thành ngành lên của quai Henle. Áp suất thẩm thấu của mô kẽ tại vùng tủy thận rất
cao nên quai Henle có tính thấm cao đối với nước, dẫn đến tình trạng cô đặc nước tiểu
sau khi dịch lọc đi qua ngành xuống quai Henle.
Ngành lên quai Henle là nơi không có tính thấm nước, tại đây chỉ xảy ra hiện tượng đồng
vận chuyển để tái hấp thu Na+, K+, Clo- theo tỷ lệ 1 : 1 : 2. Khoảng 25% Na có trong
dịch lọc ban đầu sẽ được tái hấp thu ở ngành lên quai Henle. Từ ngành lên quai Henle,
dịch sẽ di chuyển đến ống lượn xa, tại đây khoảng 5% Na sẽ được tái hấp thu và đi vào
vùng mô kẽ của tủy thận (ống lượn xa cũng không có tính thấm với nước). Cuối cùng,
ống lượn xa đi vào vùng tủy thận và trở thành ống góp, đổ vào vùng bể thận. Đoạn xa của
ống lượn xa và phần trên của ống góp xảy ra sự vận chuyển tích cực Na+ – K+ và Na+ –
H+, giúp tái hấp thu Na+ (khoảng 1 – 2% của dịch lọc ban đầu), đồng thời bài tiết K+ và
H+ ra nước tiểu.
Hai điểm quan trọng đáng lưu ý trong các cơ chế vận chuyển này: 1) hoạt động phụ thuộc
vào nồng độ Na có trong dịch lọc, vì vậy khi nồng độ Na có trong dịch lọc đi đến phần
ống thận này càng cao, thì càng nhiều Na được tái hấp thu, đồng thời càng nhiều K+, H+
được bài tiết ra nước tiểu 2) Cơ chế vận chuyển này được điều hòa bởi aldosterone (1
hormone mineralcorticoid được tiết từ vỏ thận). Tăng nồng độ aldosterone trong máu làm
tăng tái hấp thu Na+, và tăng bài tiết H+, K+. Cuối cùng nước được tái hấp thu ở ống góp
qua những lỗ đặc biệt dưới sự điều hòa của hormone bài niệu (ADH) (được giải phóng từ
thùy sau tuyến yên). ADH tăng tính thấm của ống góp của thận đối với nước, từ đó làm
tăng tái hấp thu nước, dẫn đến cô đặc nước tiểu. Phần lớn Na+ được tái hấp thu ở ống
thận, chỉ còn 1% Na được thải ra ngoài qua nước tiểu.
 Hình 3: Hệ thống vận chuyển và vị trí tác động của các thuốc lợi tiểu
3.2. Tổng quan và phân loại
Lợi tiểu là những thuốc làm tăng tốc độ đào thải nước tiểu. Ngoại trừ lợi tiểu thẩm thấu,
các thuốc lợi tiểu còn lại chủ yếu làm giảm khả năng tái hấp thu Na+ của ống thận, từ đó
ức chế sự tái hấp thu Cl- và nước.
Vì thế, đây là những thuốc:
Chính yếu là thải trừ muối (= ↑ đào thải NaCl) và
Thứ yếu là lợi niệu (=↑ đào thải nước)
Việc phân loại thuốc lợi tiểu có thể dựa trên những đặc tính khác nhau của thuốc
Có thể dựa trên hiệu ứng lợi tiểu của từng thuốc mà chia thành thuốc lợi tiểu mạnh, trung
bình và yếu

Thuốc lợi tiểu mạnh
Ức chế tái hấp thu 25% Na+
Thuốc lợi tiểu trung bình
Ức chế tái hấp thu 6% Na+
Thuốc lợi tiểu yếu
Ức chế tái hấp thu 3% Na+
Có thể phân loại dựa trên tác động của thuốc đối với K+
Lợi tiểu quai (furosemide, bumetamide, torasemide,
ethacrynic acid)
Mannitol (khi truyền liều cao)
Thiazide (chlorothiazide, hydrochlorothiazide)
Giống thiazide (clopamide, indapamide, chlorthalidon)
Thuốc ức chế carbonic anhydrase (acetazolamide)
Thuốc ức chế kênh Na+ (amiloride, triamterene)
Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (spironolactone,
eplerenone, canrenoate)

Lợi tiểu mất K+ (và H+) Lợi tiểu quai

Thiazide
Giống thiazide
Lợi tiểu tiết kiệm K+ (và H+) Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone
Thuốc ức chế kênh Na+

3.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc lợi tiểu

3.3.1. Lợi tiểu thẩm thấu
Cấu trúc hóa học
Là một phân tử nhỏ có tính tan trong nước, cấu tạo là đường alcohol (gọi là đường
alcohol do trong công thức hóa học có chứa nhóm alcohol (CH-OH) ở vị trí carbonyl
(C=O)) với 6 nguyên tử C và 6 nhóm –OH

Hình 4: Cấu tạo của mannitol

Không qua được màng tế bào nên không hấp thu vào máu nếu sử dụng đường uống.
Khi sử dụng đường tiêm truyền, thuốc sẽ được phân bố vào khoang ngoại bào
Sau khi được lọc ở ống thận, thuốc sẽ không được tái hấp thu ở ống thận
Là những chất không có hoạt tính nên có thể sử dụng với liều lớn
Cơ chế tác dụng
Mannitol là thuốc tiêu biểu của lợi tiểu thẩm thấu. Những thuốc lợi tiểu thẩm thấu
này làm tăng áp suất thẩm thấu của huyết tương, từ đó kéo nước từ vùng mô kẽ và
gian bào. Do đặc tính này, nên mannitol được sử dụng để điều trị phù não và giảm áp
lực nội sọ. Glycerol và mannitol đều được sử dụng để trị tăng nhãn áp cấp. Thông qua
việc kéo nước từ dịch nội nhãn vào hệ tuần hoàn, thuốc làm giảm thể tích và áp lực
nội nhãn. Trong điều trị tăng nhãn áp, glycerol chỉ được sử dụng bằng đường uống,
còn mannitol có thể sử dụng bằng đường tĩnh mạch.
Mannitol cũng được sử dụng như là một thuốc lợi tiểu. Trước khi đi sâu vào tác dụng
lợi tiểu của mannitol, cần quay lại để hiểu cơ chế tăng nồng độ ngược dòng của quai
Henle vùng tủy thận.
Dịch từ ống lượn gần đổ vào quai Henle là đẳng trương, có độ thẩm thấu là 300
mOsml. Tuy nhiên độ thẩm thấu của dịch kẽ tủy ngày càng tăng từ vùng tủy ngoài tới
vùng tủy trong từ 300 msOsm/L ở vỏ tới 1200 mOSm/L ở vùng sát bể thận. Tại sao
dịch tủy lại có độ thẩm thấu cao như vậy, còn dịch vỏ thì không. Do ở vỏ không có
quai mao mạch vasa recta nên các ion Na+ và Cl- được hấp thu một cách thăng bằng
trong hệ thống ống. Còn ở tủy, cành xuống của quai Hene đoạn mỏng có tính thấm
cao với Na+, Cl-, ure và nước. Do đó Na+, Cl- và ure khuếch tán từ dịch kẽ tủy vào
lòng ống, còn nước thì bị rút từ lòng ống ra dịch kẽ, do dịch tủy ưu trương hơn. Vì
vậy dịch trong lòng ống được bổ sung thêm Na+, Cl- và ure, còn nước thì bị rút đi,
nên sẽ ngày càng ưu trương hơn.
Ở đoạn dày ngành lên quai Henle, Na+ được tái hấp thu tích cục nguyên phát ở bờ
màng đáy, chuyển Na+ từ tế bào vào dịch kẽ, kéo theo Cl-, còn Cl- được tái hấp thu
tích cực thứ phát đồng vận chuyển với Na+ ở bờ lòng ống, chuyển Na+ và Cl- từ bờ
lòng ống vào tế bào, nhưng tế bào biểu mô không thấm nước, nước sẽ ở lại trong lòng
ống chứ không theo Na+, Cl- ra dịch kẽ. Do đó dịch cành lên của quai ngày càng
nhược trương, đến đầu ống lượn xa, độ thẩm thấy chỉ còn là 100 mOsm/L. NaCl ra
dịch kẽ tủy, làm cho tủy ưu trương và NaCl khuếch tán ngay vào lòng ống ở ngành
xuống, cùng với dòng chảy liên tục của NaCl mới từ dịch lọc tiểu cầu vào ống gần
chuyến đến quai. Cách hoạt động như vậy, làm ưu trương tủy, gọi là tăng nồng độ
ngược dòng. Rõ ràng là vòng quay của Na+ từ đoạn dày cành lên quai Henle đi ra
dịch kẽ tủy, rồi đi vào đoạn mỏng ngành xuống quai Henle đổ vào dịch ống, Na+ lại
tiếp tục đổ vào cành lên và sang chu kỳ dịch kẽ mới, cái đó đã làm tăng nồng độ thẩm
thấu dịch kẽ tủy.
Quay lại mannitol, sau khi truyền tĩnh mạch, thuốc được lọc qua cầu thận nhưng
không được tái hấp thu ở ống thận. Nhờ đặc tính thẩm thấu, thuốc kéo và giữ nước
khi di chuyển qua toàn bộ nephron và thải ra ngoài theo nước tiểu. Ngoài ra, khi vào
máu, thuốc sẽ đi vào khoảng ngoài tế bào, từ đó làm tăng áp suất thẩm thấu của huyết
tương và dịch ngoại bào, làm kéo nước từ bên trong tế bào ra ngoài tế bào, làm mất
tính ưu trương của dịch kẽ tủy sau khi theo dòng máu trong mao mạch vasa recta,
thoát ra ngoài mô kẽ. Như vậy, nước không được tái hấp thu ở đoạn mỏng cành xuống
 quai Henle, khiến thay đổi nồng độ dịch lọc khi đến đoạn dày ngành lên quai Henle,
từ đó ảnh hưởng đến (↓) chức năng của bơm Na+-K+-2Cl-. Như vậy, mannitol có
hiệu quả lợi niệu vừa trực tiếp vừa gián tiếp.
Chỉ định
Ngăn ngừa vô niệu ở bệnh nhân suy thận cấp.
Điều trị phù não và tăng nhãn áp
Tác dụng phụ
Nếu quá liều, mannitol có thể làm tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng gánh cho tim
và có thể gây phù phổi.
Chống chỉ định
Bệnh nhân suy tim hay vô niệu.
Mannitol đặc biệt bị chống chỉ định ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ do truyền mannitol
có thể làm tăng thể tích và áp lực nội sọ, khiến tình trạng xuất huyết nặng nề hơn.
3.3.2. Lợi tiểu ức chế carbonic anhydrase (CA): Acetazolamide
Tổng quan
Là một lợi tiểu yếu, cấu tạo là một acid hữu cơ chứa nhóm acid aminosulfonic
Cơ chế tác dụng
Carbonic anhydrase (CA) ở thận phân bố chủ yếu ở ống lượn gần, có ở trong màng tế
bào lòng ống lẫn trong bào tương. Carbonic anhydrase xúc tác các phản ứng sau:
dehydrat (khử nước) acid carbonic để tạo CO2 và hydrate CO2 để tạo acid carbonic.
Cụ thể
Trong lòng ống
H+ được bài xuất ra khỏi tế bào thông qua cơ chế trao đổi Na+-H+
-
HCO3 được lọc ra từ cầu thận
 Phản ứng tự nhiên (kết hợp): H+ + -HCO3  H2CO3, sau đó
 Phản ứng dưới xúc tác của CA (dehydrat): H2CO3  H2O + CO2,
CO2 khuếch tán vào tế bào
Trong tế bào
 Phản ứng dưới xúc tác của CA (hydrat): CO2 + H2O  H2CO3
 Phản ứng tự nhiên (phân ly): H2CO3  H+ + -HCO3
H+ di chuyển đến màng tế bào lòng ống: vận chuyển trao đổi Na+-K+ (bài tiết
H+)
-
HCO3 đến bờ màng đáy tế bào ống: đồng vận chuyển Na+ -HCO3 (tái hấp
thu Na+ và –HCO3)
Như vậy, CA kích thích sự tái hấp thu NaHCO3 và bài tiết H+.
Acetazolamide gắn và ức chế men carbonic anhydrase ở trong bào tương tế bào ống
lượn gần, dẫn đến không xảy ra phản ứng hydrat hóa để tạo H2CO3, từ đó gây thiếu
H+ để tái hấp thu Na+, nên tăng đào thải Na+ vào nước tiểu cũng như toan hóa máu
do giảm đào thải H+. Acetazolamide gắn và ức chế men CA ở trong lòng ống dẫn đến
không tái hấp thu -HCO3, làm toan hóa máu và kiềm hóa nước tiểu.
 Hình 5: Vị trí tác động của acetazolamid
Chỉ định
Ít khi dùng làm thuốc lợi tiểu do tác dụng giới hạn vì 02 lý do: (1) Mất -HCO3 qua nước
tiểu làm giảm nồng độ -HCO3 trong cơ thể và (2) giảm đào thải H+ gây toan hóa máu, nên
sẽ ngày càng có ít -HCO3 được lọc qua cầu thận, dẫn đến hiệu ứng lợi tiểu do ức chế CA
ngày càng giảm.
Điều trị tăng nhãn áp: Ở vùng thể mi của mắt, CA giúp tạo thành bicarbonate từ CO2
theo phản ứng: H2O + CO2  H2CO3  H+ + -HCO3. Sự bài tiết bicarbonate dẫn đến
tạo thủy dịch. Acetazolamide làm giảm tạo thủy dịch, dẫn đến làm giảm áp lực nội nhãn,
góp phần trong điều trị tăng nhãn áp.
Tác dụng phụ
Làm nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa hay toan hô hấp.
Ở tế bào hồng cầu, CA giúp tạo thành bicarbonate từ CO2 theo phản ứng: H2O + CO2 
H2CO3  H+ + -HCO3, đây là cách CO2 được vận chuyển đến phổi. Acetazolamide làm
tăng nồng độ CO2 trong mô, trong đó có não, dẫn đến có khả năng gây ra triệu chứng
ngủ gà, dị cảm.
Hạ K+ máu
3.3.3. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Na+ - Glucose
Tổng quan
Ở người bình thường, glucose được lọc ra từ cầu thận sẽ được tái hấp thu gần như hoàn
toàn ở ống lượn gần. 90% lượng glucose được tái hấp thu là nhờ kênh đồng vận chuyển
Na+ - Glucose (SGLT2). Khi ức chế kênh này, lượng glucose bị ức chế tái hấp thu lên đến
30 – 50% lượng glucose có trong dịch lọc cầu thận ban đầu, gây giảm glucose trong
huyết tương, đồng thời ức chế sự tái hấp thu Na+, gia tăng áp lực thẩm thấu trong lòng
ống, và có tác dụng lợi tiểu. Mặc dù cơ chế đồng vận chuyển Na+ - Glucose đã được biết
đến từ lâu, nhưng các thuốc ức chế kênh vận chuyển này mới chỉ được phát triền gần đây.
4 thuốc ức chế SGLT2 bao gồm: dapagliflozin, canaliflozin, empagliflozn và
ipragliflozin. Thuốc dapapliflozin là thuốc hiện tại có mặt tại Việt Nam.

Hình 6 và 7: Cơ chế vận chuyển Glucose ở ống lượn gần và vị trí tác động của thuốc ức
chế SGLT2
Dược động học
 Thuốc ức chế SGLT2 được hấp thu nhanh chóng bằng đường uống. Thời gian bán thải
của dapagliflozin là 10-12 tiếng.
Chỉ định
Điều trị bệnh đái tháo đường. Thuốc ức chế SGLT2 có thể làm giảm HbA1c khoảng 0.5%
đến 1.0%, tương tự các thuốc uống khác. Thuốc có thể gây giảm cân, hạ huyết áp, cải
thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim.
Tác dụng phụ
Ít gây hạ đường huyết, có thể gây nhiễm trùng vùng niệu dục.
3.3.4. Lợi tiểu quai: Furosemide
Tổng quan
1 trong số các thuốc lợi tiểu quai, là dẫn xuất của sulfonamide, dùng để điều trị trong suy
tim nặng. Furosemide là thuốc khởi đầu điều trị trong trường hợp phù phổi cấp hay sung
huyết phổi do suy thất trái với nguyên nhân có thể do nhồi máu cơ tim cấp. Giảm khó thở
cho BN trên lâm sàng ban đầu không phải do tình trạng tăng bài niệu mà là do dãn tĩnh
mạch và giảm tiền tải.
Dược động học
Lợi tiểu quai ức chế quá trình đồng vận chuyển Na+/K+/2Clo- ở ngành lên quai Henle 
Na+, K+, Clo-, và H+ vẫn ở trong lòng ống và mất qua nước tiểu  tác dụng phụ của
thuốc có thể gặp: hạ Na+ máu, hạ K+ máu, hạ Clo- máu, kiềm hóa máu. Tuy nhiên, khi
so sánh với lợi tiểu thiazide, thì lợi tiểu gây mất nước nhiều hơn và mất ít muối hơn. Giãn
tĩnh mạch giúp làm giảm tiền tải trong suy thất trái cấp xảy ra trong vòng 5 – 15 phút, cơ
chế khả năng là do ức chế men prostglandn dehydrogenase, ức chế sự phân hủy
prostaglandin E2, gây dãn mạch, và có thể xảy ra tình trạng co mạch sau đó.
Khi dùng đường uống, Furosemide được hấp thu khoảng 60 – 64% so với đường tĩnh
mạch. Khi dùng đường uống, thời gian khởi phát tác dụng là 1 giờ, đạt nồng độ đỉnh là 1
– 2 giờ sau uống, và thời gian tác dụng là 4 – 6 giờ, có thể lên đến 8 giờ.
Khi dùng đường tĩnh mạch, thời gian khởi phát tác dụng là 5 phút, đạt nồng độ đỉnh là 30
phút sau tiêm, và thời gian tác dụng là 2 giờ.
Khoảng 50% furosemide được bài tiết qua mao mạch cầu thận và ống lượn gần dưới dạng
không đổi và được đưa đến vị trí ngành lên quai Henle – là nơi thuốc tác động, phần còn
lại liên kết với acid glucuronic ở thận. Vì vậy, khi suy thận, do sự bài tiết và quá trình liên
kết với acid glucuronic ở thận đều giảm nên t1/2 kéo dài (do giảm số lượng cầu thận và
ống thận nhưng tốc độ và tỷ lệ bài tiết furosemide ở cầu thận và ống thận còn nguyên thì
không đổi so với người bình thường). Gan chỉ chịu trách nhiệm chuyển hóa 1 lượng nhỏ
furosemide, khoảng 10%; phân furosemide được chuyển hóa này cùng 1 ít furosemide
được thải dưới dạng không đổi qua phân.
Thức ăn làm chậm hấp thu furosemide. > 90% Furosemide vào máu gắn kết chủ yếu với
albumin
Liều dùng
Đường tĩnh mạch: thường khởi đầu tiêm chậm với liều 40 mg (không hơn 4mg/phút để
tránh tác dụng phụ độc tai). Khi chức năng thận giảm, cũng như ở người già, có thể dùng
liều cao hơn.
 Đường uống: 20 – 240 mg/ ngày, hoặc có thể hơn. Vì furosemide có thời gian tác dụng
ngắn, nên thường phải dùng 2 lần 1 ngày nếu cần, để đảm bảo khả năng lợi niệu của
thuốc trong ngày. Nên cho Bn dùng furosemide 1 lần vào buổi sáng, 1 lần vào buổi trưa
để tránh tiểu nhiều vào buổi tối và suy giảm lưu lượng tuần hoàn.
Đối với tăng huyết áp, furosemide 20 mg x 2 lần/ ngày tương đương với
hydrochlorothiazide 25mg / ngày. Furosemide gây mất lượng muối nhiều hơn so với
HCTZ trong vòng 0 – 6 giờ đầu. Tuy nhiên, do thời gian tác dụng ngắn, nếu chỉ dùng 1
lần thì tổng lượng Na mất đi trong ngày không đủ để duy trì hiệu quả hạ áp (ngoài ra khi
nồng độ Na xuống ống lượn xa và phần đầu ống góp giảm, sẽ gây kích thích tiết
aldosterone làm tăng tái hấp thu Na sau đó, dẫn đến lượng Na+ mất đi do tác dụng
furosemide sẽ giảm xuống). Vì vậy, furosemide cần dùng 2 lần / ngày.
Ở bệnh nhân thiểu niệu (không phải do suy giảm lưu lượng tuần hoàn gây ra), khi GFR <
20 ml/phút; lượng furosemide cần dùng có thể từ 240 mg đến 2000 mg do giảm lượng
furosemide được bài tiết ở mao mạch cầu thận và ống lượn gần.
Chỉ định
Suy tim nặng
Phù phổi cấp
Tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp (khi có tình trạng quá tải dịch)
Suy thận nặng.
Chống chỉ định
Suy tim mà không có tình trạng quá tải tuần hoàn
Vô niệu: tuy vậy, như thiểu niệu, thỉnh thoảng được dùng với hy vọng bài niệu, sau khi đã
loại trừ sự hiện diện của tình trạng suy giảm khối lượng tuần hoàn và tiền căn mẫn cảm
với furosemide hay các chất có dẫn xuất sulfonamide.
Tác dụng phụ
Hạ Na+
Hạ K+
Hạ Clo-
Giảm thể tích tuần hoàn
Kiềm hóa máu
Tăng acid uric
Tăng đường huyết
Độc tai: truyền tĩnh mạch không quá 4 mg/phút, liều uống không quá 1000 mg/ngày
Là thuốc độc bảng C đối với phụ nữ mang thai; bài tiết qua sữa ở phụ nữ cho con bú
Tương tác thuốc
Dùng chung với aminoglycoside làm tăng tác dụng phụ độc tai
Probenecid làm giảm bài tiết furosemide vào ống thận, làm giảm tác dụng của thuốc.
Indomethacin và các thuốc NSAIDs khác làm giảm đáp ứng của thận đối với thuốc do
giảm prostaglandins
Furosemide liều cao ức chế bài tiết salicylate, gây độc tai.
Steroid và các hormone vỏ thượng thận làm tăng hạ kali máu.
Không ảnh hưởng đến digoxin và warfarin.
3.3.5. Thiazide và các lợi tiểu tương tự thiazide
Tổng quan

Lợi tiểu thiazide và các lợi tiểu tương tự thiazide là những thuốc lợi tiểu được sử dụng
phổ biến, hữu hiệu khi dùng bằng đường uống, có hiệu ứng bài niệu trung bình và gây
một số tác dụng phụ cho bệnh nhân.

Dược động học

Lợi tiểu thiazide và các lợi tiểu tương tự thiazide là các dẫn xuất của sulfonamide và là
những thuốc lợi tiểu đường uống đầu tiên được sử dụng rộng rãi để điều trị tăng huyết áp.
Các thuốc này có sinh khả dụng tốt và được các tế bào ống lượn gần bài tiết chủ động vào
trong lòng ống. Sau đó các thuốc này di chuyển dọc theo lòng ống đến vị trí tác động ở
ống lượn xa. Một số thuốc này được chuyển hóa một phần trước khi bài tiết vào nước
tiểu.

Cơ chế tác dụng

Các thuốc này tác động lên kênh đồng vận chuyển Na+ - Cl- ở đoạn đầu ống lượn xa, gây
ức chế tái hấp thu khoảng 5% natri. Điều này dẫn đến một lượng dịch giàu natri đi xuống
đoạn ống lượn xa và ống góp, từ đó kích thích sự trao đổi giữa natri và kali ở những vị trí
này. Theo đó, một lượng nhỏ natri sẽ được tái hấp thu, còn kali sẽ được bài tiết vào nước
tiểu.
Thiazide và các lợi tiểu tương tự thiazide giảm huyết áp qua hai cơ chế là tăng thải muối,
nước và giảm sức cản ngoai biên. Khi bệnh nhân dùng thuốc lần đầu, thuốc sẽ làm giảm
thể tích tuần hoàn và từ đó làm giảm cung lượng tim. Nếu sử dụng lâu dài (hàng tuần
hoặc hàng tháng), thuốc sẽ làm giảm sức cản mạch ngoại biên, và chính điều này là cơ
chế chính dẫn đến tác dụng hạ áp lâu dài. Giảm sức cản mạch ngoại biên có thể do giảm
nồng độ natri trong tế bào cơ trơn của tiểu động mạch, dẫn đến giảm đáp ứng co thắt cơ
khi có kích thích của các chất vận mạch như norepinephrine và angiotensin. Mối liên
quan này được minh chứng khi một người đang sử dụng lợi tiểu thiazide ăn đủ lượng
muối để chống lại tác dụng bài natri thì thuốc này bị giảm tác dụng. Sử dụng lợi tiểu
thiazide giúp giảm huyết áp 10-15 mmHg.

Đặc tính

Hydroclorothiazide là thuốc lợi tiểu nhóm thiazide được sử dụng nhiều nhất để điều trị
tăng huyết áp. Indapamide có thêm tác dụng giãn mạch thông qua cơ chế ức chế kênh
canxi. Các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy phối hợp giữa indapamide và các thuốc
ức chế angiotensin giúp giảm huyết áp hiệu quả đồng thời giảm nguy cơ đột quỵ và nhồi
máu cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Hydroclorothiazide được sử dụng để điều trị khởi đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp từ
nhẹ đến trung bình, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy thuốc ức chế
angiotensine hoặc thuốc ức chế canxi phù hợp với nhiều bệnh nhân hơn bởi vì những
thuốc này có khả năng ưu việt giúp kiểm soát huyết áp cả ngày hơn và bởi vì thuốc này ít
có tác dụng phụ hơn. Lợi tiểu thiazide thường được sử dụng để kết hợp với các nhóm
thuốc hạ áp khác để tạo thành tác dụng hiệp đồng hoặc công hưởng. Thuốc lợi tiểu có thể
ngăn ngừa tình trạng ứ dịch bù trừ do các thuốc khác gây ra. Người ta cũng nhận thấy có
tới hơn 2/3 bệnh nhân tăng huyết áp không thể kiểm soát huyết áp chỉ với 1 thuốc.

Tác dụng phụ và tương tác thuốc

Thiazide có thể gây hạ kali máu, từ đó có thể gây loạn nhịp tim và yếu cơ. Sử dụng lợi
tiểu liều thấp (12.5 mg đến 50 mg/ ngày) thường cho hiệu ứng hạ áp tối đa và tác dụng
phụ tối thiểu. Sử dụng liều cao dễ gây hạ kali máu hơn nhưng tác dụng hạ áp không tăng
lên.Thiazide làm tăng nồng độ glucose, acid uric, và lipid trong huyết tương ở một số
bệnh nhân. Hiếm gặp hơn, thuốc có thể gây rối loạn huyết học và năng thêm bệnh gan.
Ngoài ra thuốc còn có thể gây tăng tiết rennin bù trừ, đó là lý do vì sao phối hợp thuốc
thiazide - ức chế angiotensine lại có có hiệu quả. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm lâm sàng
đã cho thấy thiazide là thuốc có hiệu quả và tương đối an toàn khi đảm bảo việc theo dõi
nồng độ kali, glucose, acid uric và lipid huyết thanh. Bên cạnh đó, thiazide là thuốc điều
trị tăng huyết áp rẻ nhất.
Cơ chế tăng acid uric của lợi tiểu thiazide: có 2 thụ thể nằm trên tế bào biểu mô ống lượn
gần tham gia vào quá trình điều hòa nồng độ acid uric trong huyết thanh, đó chính là:
organic anion transporter 1 (OAT1) and urate/anion exchanger 1 (URAT1). OAT 1 chịu
trách nhiệm vận chuyển các hợp chất acid hữu cơ từ mô kẽ vào bên trong tế bào ống lượn
gần và acid uric cũng theo con đường vận chuyển này. Tuy nhiên OAT 1 cũng tham gia
vận chuyển 1 số thuốc là acid hữu cơ như HCTZ. HCTZ cạnh tranh với acid uric tại OAT
1 khiến cho nồng độ acid uric tăng lên trong máu. Còn URAT1 chịu trách nhiệm vận
chuyển acid uric từ lòng ống vào bên trong tế bào ống lượn gần thông qua quá trình trao
đổi với 1 acid hữu cơ. Nhiều aicd hữu cơ (trong trường hợp này là HCTZ) khiến cho tăng
cường vận chuyển acid uric vào bên trong tế bào và từ đó tái hấp thụ vào máu. Ngoài ra,
lợi tiểu làm giảm thể tích tuần hoàn, từ đó gia tăng nồng độ acid uric trong máu và mô,
tăng cường lắng đọng acid uric tại mô cơ thể nên gây gout.
 Hình 8: Cơ chế vận chuyển acid uric ở tế bào ống lượn gần
Một ưu điểm khác của thiazide là dường như thuốc này chống lại tình trạng loãng xương.
Thiazide làm giảm bài tiết canxi qua nước tiểu, cơ chế được cho là do (1) thiazide ức chế
tái hấp thu Natri ở ống lượn xa, nên làm tăng cường tái hấp thu Natri và Canxi ở ống
lượn gần, (2) Lợi tiểu thiazide tăng cường tái hấp thu Canxi ở ống lượn xa. Thông qua
quá trình giảm nồng độ Natri trong tế bào biểu mô ống thận, thiazide làm tăng hoạt động
của bơm đối vận Na/Ca. Điều này tạo thuận lợi cho sự di chuyển của ion Canxi từ tế bào
biểu mô vào mô kẽ thận. Sự chuyển dịch này khiến nồng độ Canxi trong tế bào biểu mô
giảm, nên cho phép nhiều ion Canxi khuếch tán từ lòng ống vào tế bào biểu mô thông
qua kênh Canxi chọn lọc
3.3.6. LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI

Bao gồm 2 nhóm: ức chế kênh natri ở tế bào biểu mô và đối kháng thụ thể aldosterone.

3.3.6.1. Amiloride, và triamterene

Amiloride và triamterene là những chất ức chế kênh natri ở tế bào biểu mô. Amiloride và
triamterene được vận chuyển đến ống lượn gần và đi đến vị trí tác động là ống góp. Bằng cách
ức chế kênh Na+ ở tế bào ống thận ở ống lượn xa và ống góp, các thuốc này ngăn sự tái hấp thu
Na+ ở vị trí này và từ đó để làm giảm sự chênh lệch điện thế âm qua màng, thuốc gián tiếp làm
giảm bài tiết K+ và H+ vào dịch lọc và nước tiểu. Thông qua đó, các thuốc lợi tiểu tiết kiệm K+
này có tác dụng đào thải một lượng vừa phải Na+ nhưng ít gây mất K+. Amiloride và triamterene
chủ yếu được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị tình trạng hạ Kali máu gây ra bởi thiazide và lợi
tiểu quai.

Amiloride hấp thu bằng đường uống tốt, đào thải r nước tiểu dưới dạng không đổi. T1/2 khoảng
6-9 giờ (giống HCTZ). Triamteren hấp thu trung bình, đào thải chủ yếu qua thận và phần lớn
dưới dạng hydroxyl hóa và sulfate hóa, là dạng có hoạt tính và T1/2 là 3 giờ.
Tác dụng phụ đặc trưng nhất của thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali là tăng kali máu, nhưng điều này
hiếm khi xảy ra nếu bệnh nhân không sử dụng các chế phẩm bổ sung Kali hoặc các thuốc làm
tăng Kali máu hoặc bị rối loạn chức năng thận làm tăng Kali máu.

3.3.6.2. Spironolactone và eplerenone

Spironolactone là một chất có cấu trúc tương tự aldosterone, có tác dụng đối kháng cạnh tranh
với aldosterone tại thụ thể mineralocorticoid ở tế bào biểu mô của ống lượn xa đoạn xa và ống
góp. Khi được hoạt hóa, các thụ thể mineralocorticoid tương tác với DNA để thúc đẩy việc tạo
các bơm Natri có chức năng tái hấp thu Na+ cũng như men Na+-K+-ATPase; từ đó tăng tái hấp
thu Na+ và bài tiết H+, K+ do có sự gia tăng chênh lệch điện thế giữa bên trong tế bào biểu mô
và lòng ống. Thông qua việc ngăn chặn hoạt động này, spironolactone làm giảm sự tái hấp thu
Natri và bài tiết Kali.

Spironolactone được hấp thu từ ruột và có thời gian tác dụng dài mặc dù thời gian bán thải ngắn,
điều này cho thấy hoạt tính của thuốc tại tế bào kéo dài hơn so với thời gian thuốc lưu thông
trong tuần hoàn. Spironolactone được sử dụng để ngăn ngừa hạ Kali máu tương tự như amiloride
và triamterene, và thuốc này có vai trò đặc biệt trong điều trị cường aldosterone nguyên phát.
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy spironolactone làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị suy tim.
Ngoài ra, spironolactone còn có đặc tính kháng androgen, nên được sử dụng trong điều trị buồng
trứng đa nang và chứng rậm lông ở phụ nữ.

Tác dụng phụ của spironolactone bao gồm nữ hóa tuyến vú, bất lực ở nam giới (do hoạt tính
kháng androgen), rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới, tăng Kali máu, toan hóa máu. Spironolactone
được sử dụng để phối hợp với lợi tiểu quai hoặc lợi tiểu thiazide nhằm giảm tác dụng phụ mất
K+ và H+, trong điều trị cường aldosterone nguyên phát (u tuyến thượng thận hoặc tăng sản
tuyến thượng thận), cường aldosterone thứ phát (suy tim do tăng hoạt hệ RAAS, xơ gan do giảm
đào thải aldosterone ở gan), giảm sự phì đại và xơ hóa cơ tim và mạch máu do hoạt hóa quá mức
RAAS hoặc trong điều trị chứng rậm lông, mụn, tiết bã ở người nữ với vai trò là chất kháng
androgen.

Eplerenone là một thuốc kháng aldosterone thế hệ mới, ít gây tác dụng phụ về nội tiết hơn so với
spironolactone.

4. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (UCMC)

4.1. Cơ chế
Chất ức chế men chuyển gây giãn mạch (động mạch và tĩnh mạch) bằng cách ức
chế sự hình thành Angiotensine II. Cơ chế gây co mạch xảy ra nhờ hoạt động
phân giải renin (là 1 chất phóng thích từ thận), sản phẩm tạo thành từ sự phân giải
này sẽ biến đổi angiotensinogen thành angiotensin I. Angiotensine I chuyển thành
angiotensine II nhờ hoạt động của men chuyển. AG II gây co mạch gắn kết với
thụ thể AT1 (gắn kết với Gq protein và IP3) có trên cơ trơn. Ngoài ra AGII còn
tăng phóng thích norepinephrin từ hệ thần kinh giao cảm, ức chế sự thu hồi
 norepinephrin tại sinapse. AGII còn kích thích giải phóng aldosterone gây giữ
muối, nước. Như vậy, UCMC giảm cả huyết áp động mạch và tĩnh mạch, nên
giảm cả tiền tải và hậu tải. Do ức chế giải phóng aldosterone, nên UCMC ngăn
ngừa được tình trạng ứ muối, nước bù trừ (xảy ra ở các thuốc hạ áp khác)
Men chuyển này đồng thời cũng phá hủy bradykinin (1 chất có tác dụng dãn
mạch). Vì vậy sử dụng UCMC sẽ dẫn đến ức chế sự phá hủy bradykinin, từ đó
gây tích tụ bradykinin (là chất gây giải phóng NO và prostaglandins như:
prostacycline và prostaglandine E2) và tạo tác dụng giãn mạch của UCMC. Tuy
nhiên sự gia tăng nồng độ bradykinin được cho là nguyên nhân của ho khan, 1 tác
dụng phụ phổ biến của thuốc UCMC.

Hình 9: Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể
AGII
4.2. Dược động học
 Sinh khả dụng là 25% - 75%. So với các thuốc UCMC khác chỉ cần dùng 1 hoặc 2
lần/ngày, thì captopril có T1/2 ngắn nên phải dùng nhiều lần trong ngày (từ 2 đến
3 lần/ngày).
4.3. Đặc điểm của thuốc: các thuốc có kết thúc là “il”
 Giãn mạch: cả động mạch và tĩnh mạch  giảm tiền tải và hậu tải
 Giảm thể tích máu: do tác dụng bài Na niệu và lợi tiểu
 Giảm hoạt tính giao cảm
 Ức chế sự phì đại tim và mạch máu
 Giải thích:
 UCMC có tác dụng kép: phòng ngừa (nguyên phát và thứ phát) và điều trị
bệnh tim mạch
 Phòng ngừa nguyên phát: hạ áp và giảm phì đại thất trái, ức chế sự hình
thành xơ vữa động mạch cảnh và huyết khối
 Phòng ngừa thứ phát: cho BN bị NMCT sử dụng  cải thiện tiên lượng tử
vong ở BN nguy cơ cao do 1) chống loạn nhịp  ngăn đột tử 2) giảm
 căng thành thất  chống tái cấu trúc thất sau nhồi máu, giảm nguy cơ suy
thất trái
4.4. Chỉ định:
Mọi giai đoạn suy tim
 Giảm tiền tải và hậu tải.
 Giảm hoạt tính giao cảm
 Cải thiện cán cân cung cầu oxy.
 Chống tái cấu trúc thất trái.
Tăng huyết áp, đặc biệt ở BN có nguy cơ tim mạch cao và có đái tháo đường
NMCT cấp
Bệnh thận mạn ở BN có đái tháo đường hoặc không đái tháo đường.
Đột quỵ: UCMC giảm tỷ lệ mắc đột quỵ
4.5. Chống chỉ định
Phụ nữ mang thai
Hẹp động mạch thận 2 bên hoặc trên thận độc nhất
Mẫn cảm với thuốc
Tăng kali máu
4.6. Tác dụng phụ
Ho khan
Phù mạch
Giảm bạch cầu
Tăng kali máu
Suy thận
Hạ áp
4.7. Tương tác thuốc
Khi dùng chung với lợi tiểu hoặc thuốc ức chế canxi, tác dụng hạ áp của UCMC
sẽ tăng lên.
Khi kết hợp UCMC với lợi tiểu giữ kali và các chế phẩm chứa kali, có nguy cơ
tăng kali máu.
Các thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen sẽ làm giảm tác dụng hạ áp
của thuốc UCMC cũng như các thuốc hạ áp khác.
5. Ức chế thụ thể AG II
5.1. Cơ chế tác dụng:
Đối kháng với AGII trên thụ thể của AGII là AT1  ức chế tác dụng của AGII 
gây dãn mạch, giảm bài tiết aldosterone, giảm tái hấp thu natri ở ống lượn xa.
Không tác động lên men chuyển nên không ảnh hưởng đến sự phân hủy
bradykinin  giảm nồng độ bradykinin  không có tác dụng phụ gây ho khan
5.2. Chỉ định
Tăng huyết áp
Nhồi máu cơ tim
Suy tim
Bệnh thận mạn
Đột quỵ
 Ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp hoặc bệnh thận mạn, sử dụng
UCTT AGII như telmisartan làm tăng nhạy cảm với insulin do hoạt hóa
peroxisome proliferator–activated receptor-γ
5.3. Chống chỉ định
Phụ nữ mang thai
Hẹp động mạch thận 2 bên hoặc 1 bên ở thận độc nhất
5.4. Tác dụng phụ:
Gây tăng kali máu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tăng men gan
6. Nitrate
Nitrate là một trong những thuốc lâu đời nhất được sử dử dụng để trị đau thắt ngực. Các
thuốc của nhóm này cũng được sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp và suy tim. Cơ
chế tác dụng chính của nitrate là dãn mạch, đặc biệt hệ tĩnh mạch.
Bao gồm: Isosorbide trinitrate, isosorbide dinitrate và isosorbide mononitrate
6.1. Dược động học
Nitroglycerin có đặc điểm dược động học đến nay vẫn chưa được hiểu rõ. Nitroglycerin
nhanh chóng biến mất khỏi hệ tuần hoàn với thời gian bán thải chỉ kéo dài vài phút, chủ
yếu bởi cơ chế ngoài gan để chuyển thành dinitrate có thời gian tác dụng dài hơn.
Isosorbide dinitrate chuyển hóa qua gan thành mononitrate có thời gian bán thải là 4-6
giờ. Mononitrate đã có sẵn hoạt tính sinh học mà không cần phải chuyển hóa qua gan với
thời gian bán thải là 4-6 giờ.
6.2. Cơ chế tác dụng
Nôi mạc là lớp trong cùng của các mạch máu. Nội mạc bình thường có thể sản xuất các
hoá chất trung gian để cải thiện chức năng nội mạch và duy trì trương lực mạch máu. Rối
loạn chức năng nội mạc trong bệnh mạch vành làm giảm sản xuất yếu tố dãn mạch từ nội
mạc (EDRF: endothelium derived relaxing factor) là nitric oxide (NO). Nitrate hữu cơ
như nitroglycerin sẽ được chuyển thành NO, có khả năng phục hồi lượng EDRF và NO
đã mất ở bệnh nhân bệnh mạch vành.
Nitrate gây dãn cơ trơn mạch máu. Cơ chế chủ yếu là sự chuyển hóa của thuốc thành
dạng nitric oxide tại hoặc gần màng bào tương của cơ trơn mạch máu. Nitric oxide hoạt
hóa guanylyl cyclase để tạo guanosine monophosphate vòng (cGMP), và sự tích tụ của
cGMP dẫn đến dãn cơ trơn.
 Hình 3.3: Cơ chế tác dụng của nitrate. (Nguồn: Pathophysiology of the heart disease 5th,
Leonard D. Lilly)
6.3. Hiệu ứng huyết động
Ở liều thấp, nitroglycerin (một thuốc điển hình của nhóm nitrate hữu cơ) gây dãn tĩnh
mạch nhiều hơn động mạch. Tình trạng dãn tĩnh mạch dẫn đến sự tạo thành các hồ chứa
tĩnh mạch, từ đó làm giảm lượng máu trở về tim, gây giảm áp lực đổ đầy thất phải và thất
trái. Kháng lực động mạch hệ thống nhìn chung không bị ảnh hưởng, nhưng cung lượng
tim có thể giảm do giảm tiền tải, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng suy giảm thể
tích nội mạch. Tình trạng dãn động mạch chủ yếu xảy ra ở động mạch vành, cũng có thể
xảy ra ở các mạch máu vùng mặt và màng não, từ đó dẫn đến tác dụng phụ là đỏ bừng
mặt và đau đầu.
Ỡ liều cao, nitrate có thể gây dãn các tiểu động mạch, dẫn đến hạ huyết áp hệ thống và
nhịp nhanh phản xạ. Tuy nhiên, sự gia tăng nhịp tim này có thể không biểu hiện rõ ở các
bệnh nhân suy tim, do sự giảm hậu tải trong tình huống này giúp cải thiện cung lượng
tim, từ đó giảm hoạt tính giao cảm tác động lên tim.
6.4. Các ứng dụng trên lâm sàng
Nitrate được sử dụng chủ yếu trong điều trị đau thắt ngực thông qua việc dãn hệ thống
tĩnh mạch, từ đó giảm tiền tải, giảm áp lực đổ đầy thất trái. Kích thước buồng thất trái thu
nhỏ hơn, dẫn đến áp lực căng thành thất trái giảm, mức tiêu thụ oxy của cơ tim giảm, từ
đó tái lập lại cán cân cung cầu oxy. Nitrate cũng hữu ích ở bệnh nhân bị tình trạng co thắt
động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal) do làm dãn các nhánh động mạch vành
6.5. Các chế phẩm và dược động học
Rất nhiều dạng chế phẩm nitrate có mặt trên thị trường.
Nitrate tác dụng ngắn dùng trong đau ngực cấp
Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi được công nhận là biện pháp điều trị đầu tay đối với tình
trạng đau thắt ngực do gắng sức. Khi tình trạng đau thắt ngực xảy ra, bệnh nhân nên ngồi
yên (tư thế đứng có thể dẫn đên ngất, tư thế nằm có thể khiến máu tĩnh mạch trở về tim
và khiến tim phải hoạt động nhiều hơn), sử dụng nitroglycerine ngậm dưới lưỡi (0.3-0.6
 mg) mỗi 5 phút cho đến khi cơn đau thoái lui hoặc khi đã dùng tối đa 4-5 viên.
Nitrolycerin dạng xịt cũng có thể được sử thay thế cho dạng ngậm dưới lưỡi, và thường
được bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Nitroglycerin dạng xịt gây dãn mạch sớm hơn.
Isosorbide dinitrate có thể sử dụng dưới dạng ngậm dưới lượi (5 mg) khi xảy ra cơn đau
ngực và hiệu quả chống đau ngực có thể kéo dài đến khoảng 1 tiếng. Bởi vì dinitrate phải
bị chuyển hóa ở gan thành mononitrate, nên tác dụng chống đau ngực xảy ra muộn hơn
(thời gian trung bình: 3.4 phút) so với nitroglycerin (thời gian trung bình: 1.9 phút). Do
đó, các nhà sản xuất khuyến cáo chỉ nên sử dụng dinitrate dạng dưới lưỡi khi không có
sẵn hoặc bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với nitroglycerin.
Nitrate tác dụng kéo dài dùng trong phòng ngừa đau thắt ngực
Nitrate tác dụng kéo dài nếu sử dụng liên tục trong thời gian dài thường không hiệu quả.
Suy giảm chức năng nội mạc liên quan đến sự xuất hiện và tích tụ peroxynitrite và tăng
độ nhạy cảm với các chất co mạch thứ phát. Ngoài ra, đáp ứng hệ thống của cơ thể cũng
liên quan đến việc giảm hiệu quả của nitrate vì khi có hiện tượng giãn mạch, hệ giao cảm
cũng như RAA được kích hoạt, dẫn đến giữ muối nước cũng như xảy ra hiện tượng co
mạch. Isosorbid dinitrate và mononitrate là những thuốc thường xuyên được sử dụng để
phòng ngừa đau thắt ngực.
6.6. Tương tác thuốc
Tương tác với các thuốc có hiệu ứng dãn mạch như ức chế kênh canxi, ức chế
phosphodisterase type V, thuốc ức chế thụ thể α

TÓM TẮT BÀI

Lợi tiểu là các thuốc làm tăng lượng nước tiểu. Đa phần các thuốc lợi tiểu đều ức chế sự tái hấp
thu Natri ở nhiều vị trí khác nhau của nephron.

Lợi tiểu quai ức chế kênh vận chuyển Na+-K+-2Cl- ở ngành lên quai Henle, làm tăng thải Na+,
K+, Cl-, Ca2+ và Mg2+. Lợi tiểu quai được sử dụng chủ yếu trong điều trị suy tim, suy thận,
phù phổi cấp và tăng canxi máu.

Lợi tiểu thiazide ức chế sự tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa. Các thuốc thuộc nhóm này gây bài
xuất Na+ và K+ ra nước tiểu, nhưng lại giảm bài xuất Ca2+. Các thuốc thuộc nhóm này được sử
dụng để điều trị tăng huyết áp, phù, tăng canxi niệu. Lợi tiểu thiazide có tác dụng làm giảm thể
tích tuần hoàn và cung lượng tim, nhưng hiệu ứng lâu dài đối với huyết áp chủ yếu là do giảm
kháng lực ngoại biên

Cả lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide đều có thể gây hạ Kali máu và các rối loạn điện giải khác,
cũng như gây rối loạn đường huyết và tăng acid uric máu.

Lợi tiểu tiết kiệm Kali có tác dụng ức chế sự bài xuất Kali ở ống góp, được sử dụng chủ yếu để
ngăn ngừa tình trạng hạ Kali máu gây ra bởi thiazide và lợi tiểu quai. Spironolactone còn được
sử dụng để điều trị suy tim và cường aldosterone.
Ức chế angiotensin bao gồm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensine II. Những thuốc
này giúp giảm kháng lực ngoại biên và nồng độ aldosterone trong máu, ít ảnh hưởng đến thể tích
tuần hoàn hoặc cung lượng tim ở bệnh nhân không có suy tim.

Thuốc ức chế kênh canxi bao gồm nhóm dihydropyridine và non-dihydropyridine. Các thuốc
thuộc nhóm dihydropyridine có tác dụng làm giảm kháng lực ngoại biên nhưng có thể gây nhịp
nhanh phản xạ. Verapamil và diltiazem tác động chủ yếu lên tim, làm giảm nhịp tim, giảm sức co
bóp cơ tim. Thuốc ức chế kênh canxi có hiệu quả trong việc phòng ngừa cơn đau thắt ngực do co
thắt, trong khi ức chế thụ thể beta lại không hiệu quả.

Thuốc ức chế thụ thể beta làm giảm nhịp tim và sức co bóp cơ tim. Ở bệnh nhân có tiền căn nhồi
máu cơ tim, thuốc ức chế thụ thể beta được ghi nhận giúp giảm loạn nhịp thất, một yếu tố có thể
dẫn đến tử vong ở nhóm bệnh nhân này.

TỪ KHÓA

Lợi tiểu; Lợi tiểu quai; Thiazide; Lợi tiểu tiết kiệm Kali; Ức chế men chuyển; Ức chế thụ thể
Angiotensine II; Ức chế thụ thể beta; Ức chế kênh Canxi; Dihydropyridine; Non-dihydropyridine

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Trần Thị Thu Hằng (2016), Dược lực học, 21th edition, Nhà xuất bản Phương Đông Thành
phố Hồ Chí Minh.
2. George M.Brenner và Craig W. Stevens (2013), Pharmacology, 4th edition, Elsevier Saunders.
3. Lionel H. Opie và Bernard J.Gersh (2013), Drugs for the Heart, 8th edition, Elsevier Saunders