SURAT RUJUKAN BALIK

PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan 1
Puskesmas ……………………………………..

Dengan ini kami kirimkan kembali Jamaah Haji :

Nama :
………………………………………………………………………………………
Bin/binti …………………………………………………………………………
Umur :
……………Tahun
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………
Alamat Tinggal :
………………………………………………………………………………………
Anamnesa :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kategori : Istihaah / Istihaah dengan Pendampingan / Tidak Memenuhi
Istihaah untuk Sementara / TIdak Memenuhi Syarat Istihaah
Kesehatan Haji
Diagnosis :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan lebih lanjut.
Therapi yang sudah diberikan………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Saran therapi selanjutnya……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………20…
Pemeriksa Kesehatan Rujukan
RS………………………………………

dr………………………………………