You are on page 1of 2

No.

RM
CATATAN MEDIS AWAL :
RAWAT INAP Nama : L/P
Tgl. Lahir :
Alamat

(diisi oleh dokter)


Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Anamnesa : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………….
Riwayat Pemakaian Obat : ………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : ……………………………………………………………………
Riwayat Pekerjaan :
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (mis : kimia, gas, dll)
 Tidak  Ya, sebutkan : ……………………………………………………………………
Riwayat Alergi :
 Tidak Ada  Ada, yaitu :  Makanan ……………………………………………………….
 Obat ……………………………………………………………
 Tidak Tahu …………………………………………………….
 Lain-lain ………………………………………………………..
Reaksi berupa ……………………………………………………..
Pemeriksaan umum :
- Kesadaran : …………….……… - Keadaan Umum : baik / sedang / buruk
- Tekanan Darah : …………….mmHg - Keadaan Gizi : baik / sedang / buruk
- Nadi : …………….x/menit - Oedem : …………………………...
- Suhu : …………………..0C - Ikterus : …………………………...
- Pernafasan : …………….x/menit - Cyanosis : …………………………...
- Skala Nyeri : …………………….. - BB / TB : …………………………...
Pemeriksaan Fisik
Normal Tidak Normal
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru
Dada dan Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Dignosa : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
RM
Pengobatan : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Rencana : ………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Tanggal : ( ……………………………)
Jam : Dokter Pemeriksa
RM

You might also like