Nota SOAP

Datos generales
Nombre del paciente
Género
No. de expediente
Fecha de nacimiento
Servicio
Cama

Nota de evolución
Nota de primera vez Medicina Conductual

Género: Masculino Femenino

Edad

Diagnóstico médico

Residente Originario

Religión

Estado Civil

Escolaridad

Ocupación
Incluye datos de exploración mental, así como todas las características
observables.
Se realiza mientras transcurre la conversación con el paciente, al observar
distintos aspectos tanto verbales como no verbales.
El examen mental es del momento de la entrevista y saber en qué condiciones
está.
Redacción:
Va de lo general a lo particular, es decir, de lo directamente observable hasta lo
que mediante la entrevista se identifica.
Conductual: consiste en observar el discurso y la conducta mientras se habla con
el paciente.
Cognitivo: se relaciona con lo que el paciente piensa (o de lo que habla la
evaluación).

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,

especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuesta ante
estímulos externos.

Lucidez: estado de plena alerta. corresponde a la persona capaz de mantener una

conversación.
Somnolencia: el paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo abre los ojos,
mira al examinador, responde preguntas y luego sigue durmiendo.
Obnubilación: Ya es necesario tocar o agitar al paciente, abre los ojos, mira al
examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado. No muestra
interés en el medio ambiente.
Sopor: las respuestas variables son lentas, o incluso, ausentes. No tiene
conciencia de sí mismo ni del ambiente. me canso ganso
Coma.

Busca apreciar si la persona es capaz de entender preguntas, responder

preguntas en forma atingente (relacionada, conserniente, perteneciente) entender
texto escrito, escribir una idea, nombrar objetos que le muestran, proporcionar
datos.

Es la valoración del habla del paciente durante la entrevista, incluye la

espontaneidad de las verbalizaciones, pautas de entonación, volumen de voz,
defectos en verbalizaciones, afasias, contenidas del pensamiento por medio del
lenguaje.
Es claro, fácil de seguir y lógico. Es comprensible, con adecuada estructura
gramatical. la incoherencia observada puede indicar manía, hipomanía, psicosis,
esquizofrenia, delirio o demencia.

Congruente: congruencia con la realidad del individuo, las observaciones propias

y las de un observador debe ser compatibles

Disgregado: Falta de continuidad en el sentido de la orientación, lenguaje

fraccionado, fragmentado.

Respuestas erróneas: respuestas inadecuadas o inapropiadas a las preguntas

formuladas.

Rebuscado: busca parecer originales se acompañan de modales exagerados.

Pedante: tiene la intención de mostrar superioridad, discurso engreído,

pretencioso, presumido.

Amanerado: falta de naturalidad, espontaneidad, infantilismo, niega sus

características personales.

Impositivo: se comunica a través de órdenes y mandatos para infundir temor o

ganar respeto.

Sumiso: es pasivo, se observa frágil y sin autoridad, se caracteriza por temor y

aceptación de ideas externas.

Verborreico: la velocidad es alta y se proporciona una gran cantidad de

información en periodos de tiempo breves.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes están en la

estructuración del pensamiento, en su contenido en una falla en la percepción o
interpretación que hace del medio ambiente.
Estos llevan a distintas alteraciones de la conciencia como son los estados
confusionales, los delirios y las psicosis. Puede incluirse la distorciones cognitiva.

Se evalúa el discurso asumiendo que a través de éste se puede valorar el

pensamiento.

Defectos de asociación
Identificar si hay discurso espontáneo y favorecer que lo sea lo más posible.

Fuga de ideas: sucesión de múltiples asociaciones de modo que el pensamiento

“salta” de una idea a otro. Generalmente se pierde el hilo de la pregunta original.

Tangencialidad: la respuesta parece ajena a la pregunta formulada.

Pobreza del discurso: reducción notable con respecto a la cantidad de discurso

espontáneo, a menos que se le instiga, no dice nada por periodos prolongados.

Otros: Bloqueo de pensamiento, Descarrilamiento, Aliteración, Ecolalia,

Neologismo, perseveración.

Velocidad y ritmo anormales

Apremio por hablar: latencia reducida de la respuesta.
Latencia aumentada de la respuesta: breve y con lentitud.
Habla circunstancial: muchos datos irrelevantes.
Habla distraída: atención del habla que se desvía hacia estímulos irrelevantes
para la conversación.

Contenido de pensamiento
Confusión: no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y
objetos que le debería ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
Psicosis: la persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de
su relación la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones.
Delirios: es una creencia fija y falsa que la cultura y educación del paciente no
pueden explicar. Otras personas de la misma cultura consideran la idea
evidentemente falsa. Se considera delirio cuando el paciente sostiene una
explicación evidentemente falsa y se reconoce que puedo estar equivocado. No
sé se cataloga como delirio. (Muertes, Grandeza, Culpa, Mala salud o cambios
corporales, Celos, Identificación errónea, Positividad o influencia, Persecución,
Pobreza, Autorreferencia, Transmisión del pensamiento, Control del
pensamiento).
Tipos de alteraciones Sensoperceptuales
Ilusiones: distorsiones de una imagen real, no corresponde al objetivo es que
evocó.
Despersonalizacion y desrealizacion: sentimientos extremos de desarraigo de uno
mismo o de los demás, sensación de desconocimiento o extrañeza de sí mismo y
del ambiente.
Alucinaciones: son la presencia de algunas sensaciones sin objeto o estímulo que
las evoque, puede ser auditivas, visuales, olfativas, o kinestésicas.

Memoria
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de
retener nueva información.
Memoria de hechos remotos: resultado de experiencias; para investigarlas se
pregunta sobre cumpleaños, hechos nacionales memorables, respecto a la familia
donde estudió donde trabajó, etcétera.
Memoria de hechos recientes o mediata: permite retener información nueva
construyendo recuerdos; se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día o
del día anterior (sería adecuado rectificar los hechos).
Memoria inmediata: se refiere al recuerdo de información que se acaba de recibir
tiene capacidad limitada en torno a 7 +/- 2 elementos y en el tiempo también es
limitado.
Memorias conservadas / disminuidas
La memoria conservada en… no así en… se encuentra disminuida

Funciones cognitivas superiores

Pensamiento concreto: tiene como ámbito de incidencia la situación particular,
pone en juego objetos reales, o inmediatamente representados se sitúa en el
presente inmediato, puede clasificar y hacer series, pero no sintetizar ni hacer
enunciados que expresa hipótesis. No puede generalizar las cosas a otros
contextos, situaciones).
Pensamiento abstracto: se altera en situaciones en que la conciencia y la
concentración están comprometidos. Refleja la capacidad de formular conceptos y
generalizar. Aquí puede incluirse la impresión del nivel de inteligencia. Puede
generalizar a otras situaciones.

Estado de ánimo y afecto

A medida que se convenza con el paciente, se analiza el contenido de sus
observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado a través de sus gestos su
presentación, entre otros.)
Se identifican aspectos de su personalidad, su estado de ánimo (referido) y afecto
(observado) no siempre son coherentes entre sí.
A través de este proceso, se puede plantar, por ejemplo si el paciente está
angustiado o depresivo.
Coherencia entre afecto y el diagnóstico (eutímico - sin diagnóstico aparente).

Estado de ánimo
Estado emocional, es como la persona refiere sentirse (subjetivo).
Afectó
Es objetivo que describe la comunicación de las emociones a través de la
expresión facial, tono de voz y movimientos corporales. Es como la persona
parece sentirse.

Eutímico: adecuado al contexto, “normal”, sin alteración.

Disforico: ánimo desagradable, excesivo malestar, la persona se refiere de mal
humor (no es necesario se exagerado).
Ansioso: la persona está predispuesta a que ocurra algo negativo, excesivamente
preocupada.
Hipotímico: deprimido/triste. Ánimo disminuido con excesiva tristeza.
Eufórico: ánimo elevado con excesiva alegría.
Expansivo: ánimo con tendencia a la desinhibición, alegría desproporcionada.
Irritable: la persona tiende fácilmente al enojo se encuentra vulnerable a cualquier
situación o comentario.
Anhedónico: no hay interés en las actividades habituales.
Labil: aplica a la persona que es cambiante poco firme en sus decisiones o
acciones.

Introspección y juicio
A veces se considera como conciencia de enfermedad.
Juicio
Capacidad para decidir sobre un curso de acción apropiado en el logro de metas
realistas.
Se puede establecer como resultado de la entrevista.

Complementos al examen mental

Noción vs conciencia
Noción: conocimiento de la enfermedad por nombre o por algún atributo básico,
sin embargo el paciente desconoce las implicaciones de tratamiento o
consecuencias.
Conciencia aceptación de la etiqueta enfermedad, sobre percepción de
importancia y necesidad de tratamiento efectos del mismo, identificación de los
síntomas atribuían de beneficios o cooperación al tratamiento.

Estilo de afrontamiento
Esfuerzos cognitivos y conductuales, constantes, cambiantes, desarrollados por el
individuo para controlar, reducirlo, minimizar las demandas específicas externas
y/o internas, valoradas como estresantes, así como el conflicto entre ellas.
Recursos de afrontamiento: propiedades del individuo; salud y energía; creencias
positivas o de esperanza; técnicas de solución de problemas y habilidades
sociales.
Propiedades del ambiente: apoyo social y recursos materiales.
Estilo de afrontamiento: predisposiciones generales que llevan a la persona a
pensar y actuar de forma más o menos estable entre diferentes situaciones.

Estrategia de afrontamiento
Acciones concretas que se realizan son cambiantes de acuerdo con la evaluación
de la situación y los recursos.

Estilos y estrategias
A) Centradas en el problema: manipula o altera el problema, controla la fuente
de estrés.
Búsqueda de apoyo social
Búsqueda de Centradas
B) Centrada a la emoción: reguló las emociones estresantes asociadas a la
solución.
Autocontrol: control de los sentimientos.
Distanciamiento: distraerse para no pensar en el problema.
Reevaluación positiva: evaluar la problemática de manera positiva.
Autoinculpación: culparse sí mismo.
Escape y evitación: evitar el problema, no querés saber.

Locus de control
Involucra la representación subjetiva de las propias habilidades para controlar y
modificar hechos importantes de la vida.
Expectativas de control de reforzamiento, evitativo al mismo tiempo castigo y
experiencias negativas.

Locus de control interno: si percibe que el acontecimiento es contingente con su

conducta o sus propias características.
Locus de control externo: cuando un refuerzo es percibido como siguiendo alguna
acción personal, pero no siendo enteramente contingente con ella es típicamente
percibida en nuestra cultura, como el resultado de la suerte o lo que otros hacen.

Apoyo social
Presencia o ausencia relativa de recursos de apoyo psicológico provenientes de
otras personas significativas.
Tipos:
Evaluativo: le ayuda a tomar decisiones.
Instrumental: se puede incluir económico, apoyo con labores.
Emocional: con quien cuenta los problemas y lo que siente.
Informativo: quién le proporciona información o puede ayudarlo a buscarlo.

Análisis
Presentación de la impresión diagnóstica o diagnóstico (con análisis funcional o
criterios del DSM). También se puede agregar datos de instrumentos y conductas
problemas relevantes.

A: IDX: Trastorno adaptativo con ánimo depresivo. (DSM)

A: Déficit de habilidades sociales y asertivas que afectan el cumplimiento
terapéutico. (AF)
A: Se identifica pensamientos catastróficos con respecto a sus hijos y la estancia
hospitalaria que fortalece la presencia de llanta y sentimientos de desesperación.
(AF)
A: Se evaluó depresión a través del BDI encontrando manifestaciones leves de la
misma; se identifica llanto continuo verbalizaciones de inutilidad.

En caso de no estar seguro:

A. Para el DX diferencial
(Impresión Diagnostica )IDX: A descartar pd.___ vs pd.___ (Probable diagnóstico)
B.Para el DX: I (Cuando sólo tenemos una opción pero no estamos seguros)
(Diagnóstico)DX: Pd.______

Cuando no tienen ideas o están en espera de algún dato médico o información

adicional:

DX Aplazado (No todos pueden quedar en esta condición y cuando se tenga

información se modifica recaban información en la segunda sesión)

Cuando el paciente no tiene nada:

Sin trastorno psicológico aparente (debe ser coherente con la información previa)
Plan
Incluyen Las acciones llevadas a cabo en esa sesión así como
recomendaciones/sugerencias para la siguientes sesiones.
Se establece componentes de relación, Psicoeducacion del modelo ABC y debate
de pensamientos. Se asignó como tarea la identificación de pensamientos
catastróficos y la generación de pensamientos alternativos. En 2 días se verificará
la evaluación. (son ejercicios o componentes es difícil implementar la técnica
como tal).

Adicionales al Plan

Qué se realizó (evaluación, intervención, monitoreo)

Sólo para intervención y monitoreo

- Para qué ____ Objetivo y mediante qué (técnicas y pasos específicos de la
técnica).
- Qué resultados se obtuvieron y cuál es el plan a seguir. (EVA,ERA,escalas)
- Tareas, seguimientos en cuanto tiempo, cita abierta etc.
- Aquí se pone las interconsultas o derivaciones pertinentes, también si se
notifica a médicos tratantes y como se pide el apoyo de ellos o se dice
trabajar de forma conjunta para un objetivo determinado.