PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya………………………………….……………………...……………………...Ibu/bapa/Penjaga
membenarkan anak di bawah jagaan saya …………………………………………………………..
No. K.P. /No. Sijil Lahir …………………………….. Tingkatan/Tahun ………….……………….
Sekolah Kebangsaan Kampung Kupang untuk menyertai Kelab Doktor Muda yang akan diadakan
di Sekolah Kebangsaan Kampung Kupang pada Tahun 2019.

Saya sedar bahawa pihak yang bertanggungjawab iaitu Jabatan Pelajaran Negeri Sarawak dan
Jabatan Kesihatan Negeri Sarawak yang menganjur program berkenaan akan mengambil berbagai
langkah untuk menjamin keselamatan. Walau bagaimanapun, jika berlaku perkara-perkara yang
tidak diingini ke atas anak jagaan saya yang mengakibatkan sama ada kecederaan yang membawa
kepada kecacatan sementara atau kekal kepada mana-mana anggota badan atau mengakibatkan
kematian terhadap anak jagaan saya yang berlaku di dalam perjalanan pergi dan balik serta sewkatu
berada di tempat-tempat kegiatan lawatan dan sebagainya saya tidak akan mengambil tindakan
mahkamah terhadap pihak jabatan atau wakilnya.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak Jabatan Pelajaran dan Jabatan Kesihatan Negeri
Sarawak atau wakilnya mengambil sebarang langkah rawatan atau pertolongan perubatan kepada
anak jagaan saya jika didapati perlu.

Pengesahan kebenaran,

…………………………………………… ………………………………………
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan/Saksi

No. K.P.:…………... ……………………. Nama: ………………………………

Tarikh: …………….…………………….. Jawatan: …………………………….

Tarikh: ……………………………..