oT NNER SSSI
1; 24. Masase fundus uteri ?
2 E eee Ova.
3. Tempat Persatinan Tidak, alasan
Rumah ibu Ci Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap
GPotindes — CRumah Sakit Jika tidak tengkap, tindakan yang dilakukan
Okinik Swasta CO) Lainnya 2 .ecenninnnnn a
4. Alamat tempat persalinan : Css coon
5. Catatan: Ci rajuk, kala :1/ 11/1 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk: : 5 Ya, tindakan :
7. Tempat rujukan’ See a
8. Pendamping pada saat merujuk b
Bian CO Teman G
Dsuami — C1Dukun 27. Lase
Okeluarga 0 Tidak ada Ya, dimana .... fs
KALAL BTidak
allad Panagariineueh Gals RameONTVIT 28. Jka laserasi perineum, derajat: 1/2/34
Tindakan :
Gi Penjahitan, dengan /tanpa anestes!
Tidak dijahit, alasan.......
10. Masalah lain, sebutkan :
29. Atoni uteri:
Pe eee »
11. coemeseuant ee 1 Ova, tindakan
12. Hasil ee eee 2 =
silnya iB
WA c
13. Episiotomi : OTidak
Oa, Indikasi..... sessnntnnnnnnten 30. Jumlah perdarahan : a mi
OTidak 31. Masalah lain, sebutkan
14. Pendamping pada saat persalinan 32. Penatalaksanaan masalah lersebut
QSuami “C Teman (Tidak ada ee
Okeluarga C Oukun 2. a
15. Gawat Janin:
DY, tindakan yang dilakukan BAY! BARU LAHI
me 34. Berat badan i gram
35. Panjang nnn om
onesk 36. denis kelamin: L/P
h 37. Peni ji baru lahir : baik / ad: Hit
Mee eae wend eb eara aia toon
Oe, tindakan yang dilakukan (honuall trdaken
ee ss Cimengeringkan
Co (C§imenghangatkan
c Drangsang taki
OTidaie
17. Masalah lain, sebutkan :
48. Penatalaksanaan masalah tersebut: .
1D bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
C Aspiksia ringan/pucat/biru/lemasy;tindakan
Cimengeringkan() bebaskan jalan napas
Drangsang takti!_ C)menghangatkan
19. Hasinya sec ‘Dbungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
KALA WL Dilain - tain sebutkan
20. Lama kala tl: CD Cacat bawaan, sebutkan
21. Pemberian Olsitosin 10 U im ? CO dipotermi, tindakan :
Ya, waktu
O Tidak, alasan ...
menit sesudah persalinan
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)? e 2
Ya, alasan é niet 39. Pemberian AS!
OTidak O Ya, waktu : lahir
Jam setelah ba;
23. Penegangan tali pusat terkendali ? OO Tidak, alasan ee
OYa, 40.
O Tidak, alasan .. .
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
vamKe | Waktu | Tekanandarah | Nadi Tinggi Fundus |” Koniraksi] Kandung Kemih | Perdarahan
teri Uterus
7
Masalah kala IV...
Penatalaksanaan masalah tersebut . :
Hasiinya 2 ee ee : essePARTOGRAF
No. Register CEETTTT) Nama tbu : Umur :, G. P. A.
No. Puskesmas [TTT TTT] Tanggal : Jam: ‘Alamat :
Ketuban pecan Sejakjam mules sejak jam
Denyut
Jantung
Janin
( Imenit)
Pembukaan serviks (cm) beri tanda x
‘Sentimeter (Cm)