BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Bangka
Agama : Islam
Alamat : Belimbing
Tanggal masuk RS : 05 Desember 2018
Ruang perawatan : ICU
No RM : 090468

II. Subjektif
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis di RSUD Bangka Tengah
Tanggal pukul 12.00 WIB

A. Keluhan utama
Muntah darah dan buang air besar bewarna hitam sebanyak 4 kali 1 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Laki – Laki berusia 49 tahun datang dengan keluhan muntah darah sebanyak 4
kali 1 hari SMRS. Darah Muntahan berarna merah segar. Pasien mengatakan BAB nya hitam.
Pasien merasakan nyeri perut pada bagian ulu hati. Pasien pernah kena penyakit kuning pada
bulan Februari tahun lalu dan hanya berobat di puskesmas. Pada bulan Januari 2016, pasien
telah didiagnosis sirosis hati. Pasien mengatakan merasakan sesak. Pasien tidak ada batuk.
Pasien diberikan obat propranolol dan obat ginjal dari tempat ia berobat.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab

Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki-laki - -
Nenek (ayah) - Perempuan - -
Kakek (ibu) - Laki-laki - -
Nenek (ibu) - Perempuan - -
Ayah - Laki-laki - -
Ibu - Perempuan - -
Istri - Perempuan - -
Saudara - Laki - Laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Artritis -  -
Rematisme -  -
Hipertensi -  -
Jantung -  -
Ginjal -  -
Lambung -  -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
 (-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(+) Muntah Darah (+) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
 (+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Teh
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : pasien tidak tahu
Berat tertinggi sebulan yang lalu (kg): pasien tidak tahu kg
Berat badan sekarang : pasien tidak tahu
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir tidak diketahui
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+)Tetanus
Imunisasi lengkap
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / kali : 1 porsi
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : Pasien tidak tahu
Berat badan : Pasien tidak tahu
IMT :-
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37oC
Nadi : 72x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Keadaan gizi : buruk
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat
Lembab/Kering : lembab
Keringat : umum
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : normal, tidak teraba Leher : normal, tidak teraba
Supraklavikula : normal, tidak teraba Ketiak : normal, tidak teraba
Lipat paha : normal, tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : tampak lesu
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam, kuat, tidak bercabang, tidak ada ketombe
Pembuluh darah temporal : tidak terlihat

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak hiperemis, edema (-)
 Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (+)
Visus : tidak ada gangguan
Sklera : ikterik (-)
Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : sianosis (-), kering (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karang gigi (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor
Sariawan : tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+1 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba
 Deviasi trachea : tidak ada

Dada
Bentuk : normal, simetris
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : normal, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal vocal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal vocal fremitus normal
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskultasi Kiri Ronkhi basah halus, ekspirasi Normal, vesikuler
memanjang
Kanan Ronkhi basah halus, ekspirasi Normal, vesikuler
memanjang

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela
iga 4
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela
iga 2
Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal
kiri sela iga 3
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea
midclavicularis sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan
sela iga 4
Auskultasi Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Perut
Inspeksi : Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut
membuncit, simetris, tidak terlihat gerakan
usus
Palpasi Dinding perut : Terdapat nyeri tekan di regio epigastrium
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA
(-)
Lain-lain : Pada pemeriksaan ascites: ada shifting
dullness.
Perkusi : Suara normal, timpani
Auskultasi : Bising usus terdengar normal, 18x/menit
Refleks dinding perut : keras
Colok dubur : Adanya darah berwarna hitam pada sarung
tangan

Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

Anggota gerak
Tungkai dan Kaki
 Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan darah rutin tanggal 24 Mei 2016:
Hb : 9,5 g/dL (12-16 g/dL)
Ht : 28% (36-47%)
Leukosit : 8710/uL (4.000-11.000/uL)
Eritrosit : 3 juta/uL (2,5-4,5 juta/uL)
Trombosit : 234 ribu/uL (150.000-410.000/uL)
MCV : 94 U (80-96 U)
MCH : 32 Pcg (28-33 Pcg)
MCHC : 34 g/dL (33-36 g/dL)

Pemeriksaan kimia klinik tanggal 24 Mei 2016:

GDS : 96 mg/dL (70-160 mg/dL)
Ureum : 153 mg/dL (12,8-42,8 mg/dL)
Creatinine : 2.5 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
Natrium : 142 mmol/L (136-145 mmol/L)
Kalium : 4,4 mmol/L (3,3-5,1 mmol/L)
Chlorida : 102 mmol/L (98-105 mmol/L)

Pemeriksaan EGD dilaksanakkan pada tanggal 26 Mei 2016

Hasil EGD :
Varises esophagus Grade 3 dengan stigmata.
Gastropati portal hipertensi
Reflux Bileduct
RINGKASAN (RESUME)
Pasien Laki – Laki berusia 49 tahun datang dengan keluhan muntah darah sebanyak 4 kali 1
hari SMRS. Darah merah segar. BAB hitam. Pasien merasakan nyeri perut pada bagian ulu
hati. Pasien pernah kena penyakit kuning pada bulan Februari tahun lalu dan hanya berobat di
puskesmas. Pada bulan Januari 2016, pasien telah didiagnosis sirosis hati. Pasien mengatakan
merasakan sesak.

Pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak sakit berat, compos mentis, TD 120/80 mmHg,
suhu 37o C, Nadi 72x/menit, pernafasan 28x/menit, nyeri tekan pada epigastrium, konjungtiva
anemis (+/+), perut membucit dan keras. Adanya shifting dullness dan pada RT terdapat
darah hitam
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi rutin : rendahnya hemoglobin, hematocrit, dan
eritrosit. Ureum dan kreatinin meninggi.
Pemeriksaan EGD : Varises esophagus Grade 3 dengan stigmata dan gastropati portal
hipertensi

DAFTAR MASALAH
1. Hematemesis melena dengan pecahnya varises esophagus
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B
3. Aki dd/ acute on CKD
4. Anemia ec blood loss

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hematemesis Melena dengan pecahnya varises esophagus
Atas Dasar:
a. Anamnesis
Muntah sebanyak 4 kali 1 hari SMRS. BAB hitam. Adanya nyeri pada ulu hati
b. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan konjungtiva anemis pada kedua mata. Adanya nyeri pada epigastrium.
Tidak terabanya hati. perut membucit dan keras. Adanya shifting dullness dan
pada RT terdapat darah hitam.
c. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi ditemukan Hb dan HT yang rendah serta eritrosit yang rendah. Pada
hasil EGD ditemukan varises esophagus grade 3 dengan stigmata.
d. Rencana Terapi
- Ringer Asering 500 cc/ 8 jam
- NGT dan lakukan bilas lambung dengan NaCl 0,9%
- Omeprazol 2x40 mg
 - Vit K 3x10 mg
- Transamin 2x500 mg
- Spironolakton 1x100 mg
- Laktulosa 3x500 mg
- Transfusi darah jika Hb < 8g/dL
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B kronik
a. Anamnesis
Pasien menderita sakit kuning sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien sudah didiagnosis
sirosis sejak bulan januari 2016.
b. Pemeriksaan Fisik
Didapatkan shifting dullness (+) yang menandakan adanya asites.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 25 Mei 2016 dilakukan pemeriksaan imunoserologi pada pasien dan
didapatkan HBsAg yang positif.
d. Rencana Terapi
- Pemberian propranolol untuk mencegah hipertensi portal yang memberat
- Berikan cairan Ringer Asering
3. AKI dd/ acute on CKD
a. Anamnesis
Pasien meminum obat ginjal.
b. Pemeriksaan Fisik
-
c. Pemeriksaan Penunjang
Didapatkan ureum dan kreatinin yang meningkat.
d. Rencana Terapi
- Spironolakton 1x100 mg
- Furosemide 1x40 mg
4. Anemia ec blood loss
a. Anamnesis
Pasien merasa sesak nafas
b. Pemeriksaan Fisik
Didaptkan konjungtiva yang anemis.
c. Pemeriksaan Penunjang
Didapatkan Hb dan Ht yang rendah serta eritrosit yang rendah.
d. Rencana terapi
- Transfusi darah jika Hb < 8 g/dL
- Cairan Ringer Asering
- Makanan yang mengandung zat besi
FOLLOW UP
Tanggal 30 Mei 2016
S : tidak ada muntah dan tidak ada BAB hitam

O:
Keadaan Umum : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Pernafasan : 18x/ menit
Suhu : 36,4o C
Mata : konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
THT : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), bau aseton (+)
Leher : tidak ada pembesaran KGB dan JVP 5-2 cm
Jantung : bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop
Paru : Vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezzing
Abdomen : Datar, tidak ada nyeri tekan, asites (+)
Extremitas : akral hangat dan tidak ada edema

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 30 Mei 2016:
Hb : 8,4 g/dL (12-16 g/dL)
Ht : 25% (36-47%)
Leukosit : 8810/uL (4.000-11.000/uL)
Eritrosit : 2,7 juta/uL (2,5-4,5 juta/uL)
Trombosit : 142 ribu/uL (150.000-410.000/uL)
MCV : 91 U (80-96 U)
MCH : 31 Pcg (28-33 Pcg)
MCHC : 34 g/dL (33-36 g/dL)

Pemeriksaan kimia klinik tanggal 30 Mei 2016:

Ureum : 189 mg/dL (12,8-42,8 mg/dL)
Creatinine : 2.1 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
Natrium : 132 mmol/L (136-145 mmol/L)
Kalium : 6,1 mmol/L (3,3-5,1 mmol/L)
Clorida : 108 mmol/L (98-105 mmol/L)
Pemeriksaan Koagulasi pada tanggal 30 Mei 2016
Waktu Protombine (PT)
Kontrol : 11,5 detik
Pasien : 12,9 detik (10,2-12,2 detik)
APTT
Kontrol : 34,5
Pasien : 45,9 (29,0-40,2 detik)
A:
1. Varises esophagus grade 3
Atas dasar:
Anamnesis : tidak ada BAB dan muntah
Pemeriksaan Fisik : tidak ada nyeri tekan di abdomen
Pemeriksaan Penunjang : Hb yang meningkat
2. Sirosis Hepatis ec hepatitis B kronik
Atas dasar:
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : ada asites (+)
Pemeriksaan Penunjang : tidak ada
3. AKI dd/ acute on CKD
Atas dasar :
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang : Ureum Kreatinin meningkat
4. Anemia ec Blood Loss perbaikan
Anamnesis : tidak ada keluhan lemas
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang : Hb meningkat dari sebelumnya tetapi masih dalam
batas kurang dari normal
P:
1. Varises esophagus grade 3
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian makan dengan NGT
- Ringer Asering 500 cc/ 8 jam
- Omeprazol 2x40 mg
- Vit K 3x10 mg
- Transamin 2x500 mg
- Laktulosa 3x500 mg
- Transfusi darah jika Hb < 8g/dL
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B Kronis
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian propranolol untuk mencegah hipertensi portal yang
memberat
- Lanjutkan berikan cairan Ringer Asering
3. AKI dd/ acute on CKD
Rencana Terapi
- Lanjutkan spironolakton 1x100 mg
- Lanjtkan furosemide 1x40 mg
4. Anemia ec Blood Loss
Rencana Terapi
- Transfusi darah jika Hb < 8 g/dL
- Cairan Ringer Asering
- Lanjutkan beri makanan yang mengandung zat besi
Tanggal 31 Mei 2016
S : Muntah darah 1x dan melena 1x

O:
Keadaan Umum : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Pernafasan : 18x/ menit
Suhu : 36,5o C
Mata : konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
THT : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), bau aseton (+)
Leher : tidak ada pembesaran KGB dan JVP 5-2 cm
Jantung : bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop
Paru : Vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezzing
Abdomen : buncit, keras, asites (+), bising usus (+)
Extremitas : akral hangat dan tidak ada edema

A:
1. Hematemesis melena dengan varises esophagus grade 3
Atas dasar:
Anamnesis : ada BAB hitam dan muntah darah
Pemeriksaan Fisik : perut membuncit
2. Sirosis Hepatis ec hepatitis B kronik
Atas dasar:
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : asites (+), perut buncit dan keras
3. AKI dd/ acute on CKD
Atas dasar :
Anamnesis : tidak ada keluhan
 Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
4. Anemia ec Blood Loss
Anamnesis : melena dan muntah darah
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
P:
1. Varises esophagus grade 3
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian makan dengan NGT
- Ringer Asering 500 cc/ 8 jam
- Omeprazol 2x40 mg
- Vit K 3x10 mg
- Transamin 2x500 mg
- Laktulosa 3x500 mg
- Transfusi darah jika Hb < 8g/dL
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B Kronis
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian propranolol untuk mencegah hipertensi portal yang
memberat
- Lanjutkan berikan cairan Ringer Asering
3. AKI dd/ acute on CKD
Rencana Terapi
- Lanjutkan spironolakton 1x100 mg
- Lanjtkan furosemide 1x40 mg
4. Anemia ec Blood Loss
Rencana Terapi
- Ulang pemeriksaan Darah Lengkap

Tanggal 1 Juni 2016

S : muntah darah 1x dan BAB hitam 4x

O:
Keadaan Umum : compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Pernafasan : 18x/ menit
Suhu : 36,7o C
Mata : konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
THT : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), bau aseton (+)
Leher : tidak ada pembesaran KGB dan JVP 5-2 cm
Jantung : bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop
Paru : Vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezzing
Abdomen : buncit, keras, ada nyeri tekan epigastrium , asites (+)
Extremitas : akral hangat dan tidak ada edema

A:
1. Hematemesis Melena dengan Varises esophagus grade 3
Atas dasar:
Anamnesis : ada BAB dan muntah
Pemeriksaan Fisik : ada nyeri tekan di abdomen
2. Sirosis Hepatis ec hepatitis B kronik
Atas dasar:
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : tidak ada sclera ikterik dan asites (+)
3. AKI dd/ acute on CKD
Atas dasar :
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
4. Anemia ec Blood Loss
Anamnesis : BAB hitam 4x dan muntah darah 1x
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
P:
1. Varises esophagus grade 3
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian makan dengan NGT
- Ringer Asering 500 cc/ 8 jam
- Omeprazol 2x40 mg
- Vit K 3x10 mg
- Transamin 2x500 mg
- Laktulosa 3x500 mg
- Transfusi darah jika Hb < 8g/dL

2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B Kronis

Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian propranolol untuk mencegah hipertensi portal yang
memberat
- Lanjutkan berikan cairan Ringer Asering
3. AKI dd/ acute on CKD
Rencana Terapi
- Periksa ulang Ureum Kreatinin
4. Anemia ec Blood Loss
Rencana Terapi
- Lakukan pemeriksaan darah lengkap ulang
- Cairan Ringer Asering
- Lanjutkan beri makanan yang mengandung zat besi
Tanggal 2 Juni 2016
S : BAB masih hitam

O:
Keadaan Umum : compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 89x/ menit
Pernafasan : 18x/ menit
Suhu : 36,3o C
Mata : konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
THT : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), bau aseton (+)
Leher : tidak ada pembesaran KGB dan JVP 5-2 cm
Jantung : bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop
Paru : Vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezzing
Abdomen : buncit, keras, ada nyeri tekan epigastrium , asites (+)
Extremitas : akral hangat dan tidak ada edema

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 2 Juni 2016:
Hb : 9,6 g/dL (12-16 g/dL)
Ht : 28% (36-47%)
Leukosit : 24160/uL (4.000-11.000/uL)
Eritrosit : 3,1 juta/uL (2,5-4,5 juta/uL)
Trombosit : 262 ribu/uL (150.000-410.000/uL)
MCV : 90 U (80-96 U)
MCH : 31 Pcg (28-33 Pcg)
MCHC : 34 g/dL (33-36 g/dL)

A:
1. Varises esophagus grade 3
Atas dasar:
Anamnesis : BAB masih hitam
Pemeriksaan Fisik : ada nyeri tekan di abdomen
Pemeriksaan Penunjang : Hb masih cukup rendah dan HT serta eritrosit rendah
 2. Sirosis Hepatis ec hepatitis B kronik
Atas dasar:
Anamnesis : nyeri pada epigastrium
Pemeriksaan Fisik : tidak ada sclera ikterik dan asites (+)
3. AKI dd/ acute on CKD
Atas dasar :
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
4. Anemia ec Blood Loss perbaikan
Anamnesis : BAB hitam
Pemeriksaan Fisik : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang : Hb naik dari tanggal 30 Mei tetapi masih di bawah
nilai normal
P:
1. Varises esophagus grade 3
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian makan dengan NGT
- Ringer Asering 500 cc/ 8 jam
- Omeprazol 2x40 mg
- Vit K 3x10 mg
- Transamin 2x500 mg
- Laktulosa 3x500 mg
- Transfusi darah jika Hb < 8g/dLCe
- Cefotaxime 3x1 gr
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B Kronis
Rencana Terapi:
- Lanjutkan pemberian propranolol untuk mencegah hipertensi portal yang
memberat
- Lanjutkan berikan cairan Ringer Asering
3. AKI dd/ acute on CKD
Rencana Terapi
- Periksa ulang Ureum Kreatinin
4. Anemia ec Blood Loss
Rencana Terapi
- Cairan Ringer Asering
- Beri transfuse darah jika Hb <8 g/dL
- Lanjutkan beri makanan yang mengandung zat besi
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki – laki 49 tahun, dengan:
1. Varises esophagus grade 3
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B kronis
3. AKI /dd acute on CKD
4. Anemia ec Blood Loss
PROGNOSIS
a. Ad vitam : malam
 b. Ad functionam : malam
c. Ad sanationam : malam

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Keluhan muntaber (muntah dan BAB) memang sudah sangat sering terjadi dalam
lingkungan masyarakat saat ini. Namun,yang harus lebih diwaspadai adalah ketika
muntah dan BAB nya berwarna merah kehitaman, karena mengandung darah. Jika kedua
kondisi muntah dan BAB tersebut terjadi,kondisi ini dikenal dengan sebutan hematemesis
melena. Kondisi hematemesis melena disebabkan oleh berbagai hal (multifaktor),yang
semuanya berasal dari gangguan pada organ sistem pencernaan,terutama saluran cerna
bagian atas (SCBA).
Pendarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan dari saluran cerna
atas sampai ligamentum Treitz (sekitar duodenum). Perdarahan ini dapat berupa
hematemesis, melena, hematokezia ataupun perdarahan yang tidak nampak (perdarahan
terselubung atau occult bleeding).
Hematemesis melena dapat terjadi karena banyak hal. Salah satunya adalah karena
pecahnya varises esophagus. Varises esofagus adalah terjadinya distensi vena submukosa
yang diproyeksikan ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan aliran darah portal lebih dari 10 mmHg
yang menetap, sedangkan tekanan dalam keadaan normal sekitar 5 –10 mmHg. Varises
esophagus ini dapat menyebabkan perdarahan yang hebat pada saluran cerna atas yang
menyebabkan penderita dapat muntah darah dan BAB hitam.
Hematemesis melena akibat pecahnya varises esophagus banyak terjadi pada pasien
yang memiliki sakit sirosis hati. Sekitar 50% pasien dengan sirosis hati akan terbentuk
varises esofagus, dan sepertiga pasien dengan varises akan terjadi perdarahan yang serius
dari varisesnya dalam hidupnya.
Penanganan hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varises esophagus
adalah dengan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk
 mengetahui kepastian akan penyebab penyakit tersebut. Mengingat pentingnya langkah
pengobatan yang tepat pada penyakit ini, maka pada penulisan ini akan dibahas tentang
etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis dan penatalaksanaan dari
hematemesis melena.

1.2. TUJUAN

Mengetahui dan menambah wawasan tentang hematemesis melena dan dapat

membantu menegakkan diagnosis hematemesis melena serta penatalaksanaannya.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
HEMATEMESIS MELENA
A. Definisi

Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut di mana darah tersebut dapat
berasal dari saluran cerna bagian atas/proksimal ligamen Treitz (mulai dari jejunum
proksimal,duodenum,gaster,dan esophagus) atau darah dari luar yang tertelan
(epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan
asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Tergantung
pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau
hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. 1
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan
bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas
serta dicernanya darah pada usus halus. Melena umumnya terjadi akibat perdarahan
saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai
hematemesis.1

B. Epidemiologi

Ada lebih dari 250.000 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas dalam
setahun di Amerika Serikat, dengan mortalitas berkisar dari 4% sampai 10%. Kira-
kira setengah dari jumlah total pasien berusia lebih dari 60 tahun, dan pada kelompok
umur ini mortalitasnya lebih tinggi.2
Dari 1673 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di SMF Penyakit Dalam
RSU dr. Sutomo Surabaya, penyebabnya 76,9% pecahnya varises esofagus, 19,2%
gastritis erosif, 1,0% tukak peptik, 0,6% kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-
sebab lain. Di negara barat tukak peptik berada di urutan pertama penyebab
perdarahan saluran cerna bagian atas dengan frekuensi sekitar 50%. Walaupun
pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas telah banyak berkembang namun
mortalitasnya relatif tidak signifikan, sekitar 8-10%. Hal ini disebabkan karena
meningkatknya insidens kasus perdarahan dengan usia lanjut dan akibat komorbiditas
yang menyertainya.3
C. Patofisiologi

Hati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut
dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau
perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alkohol aktif. Hati
kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks
yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan
dalam membentuk ekstraselular matriks ini. Pada cedera yang akut sel stellata
membentuk kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan
pada hati. Namun, ada beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata
menjadi sel penghasil kolagen. Faktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh
hepatocytes, sel Kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera
berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming growth
factor beta 1 (TGF-beta1) ditemukan pada pasien dengan Hepatitis C kronis dan
pasien sirosis. TGF-beta1 kemudian mengaktivasi sel stellata untuk memproduksi
kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusut.4

Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran

dari fenestra endotel hepatik menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel
kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi
yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal. Adanya kapilarisasi dan
kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak vena di
hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati
mati, kematian hepatosit dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya
fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari
vena pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan
utama penyebab terjadinya manifestasi klinis.4

Hipertensi portal yang terjadi pada sirosis hati merupakan suatu akibat dari
peningkatan resistensi vascular hepar dan peningkatan aliran darah menuju sistem
5
vena porta. Hipertensi portal ditandai dengan adanya peningkatan curah jantung
dan penurunan dari resistensi vascular sistemik yang dapat mengakibatkan adanya
suatu kondisi sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi pembuluh darah
splanik dan sistemik. Vasodilatasi arteri splanik mengakibatkan adanya peningkatan
tekanan portal yang pada akhirnya justru mengakibatkan terjadinya peningkatan
 tekanan portal yang lebih parah. Adanya vasodilatasi arteri splanik tersebut
diakibatkan karena adanya pelepasan vasodilator endogen, seperti nitric oxide dan
glucagon.6
Peningkatan gradient tekanan portovakal akan mengakibatkan terjadinya
pembentukan vena kolateral di sistemik sebagai usaha untuk dekompresi sistem vena
porta. Varises esophagus merupakan salah satu produk kolateral yang paling penting
karena kemingkinan besar untuk berdarah.7 Varises terjadi jika terdapat peningkatan
perbedaan tekanan antara vena porta dan vena hepatika lebih dari 10 mmHg. Varises
akan semakin berkembang akibat peningkatan aliran darah ke tempat varises dan
terjadi ruptur. 8

D. Manifestasi Klinis

Keluhan pokok :9
 Muntah darah brwarna hitam atau tanah merah (coffee ground ) dan BAB
berwarna hitam ter

 Ada sindrom dispepsi

 Mungkin ada riwayat makan obat anti reumatik atau analgetik kain

 Ada riwayat sirosis hepatis

 Nyeri ulu hati

Tanda penting : 9
 Sakit ringan sampai berat

 Tanda – tanda hipovolemik sampai syok :

 Takikardi, akral dingin , kulit pucat, tensi rendah

E. Etiologi

Yang paling sering menyebabkan terjadinya perdarahan saluran cerna atas

adalah pecahnya varises esophagus, gastritis erosive, tukak peptic, robeknya mukosa
peralihan esophagus dengan robekan lambung. Varises dan gastropati hipertensi portal
adalah perdarahan dari pecahnya varises umumnya mendadak dan massif. Perdarahan
 karena pecahnya varises esophagus atau lambung umumnya akibat hipertensi portal
sekunder dari sirosis hati.10

F. Diagnosis

Esophagogastroduodenoscopy adalah gold standart untuk mendiagnosis

varises esofagus. Jika Esophagogastroduodenoscopy tidak tersedia, maka langkah
yang digunakan untuk mendiagnosis selanjutnya adalah USG Doppler dari sirkulasi
darah (bukan USG Endoscopy). Walaupun ini merupakan pilihan kedua yang tidak
begitu bagus tetapi ini dapat dengan pasti menentukan keberadaan varises. 5
Sangat penting untuk menentukan lokasi (esofagus atau lambung) dan ukuran
dari varises, kemudian tanda apakah ini merupakan imminent, akut, atau perdarahan
yang berulang, dan juga penting untuk menentukan penyebab dan keparahan dari
penyakit livernya.5
Tabel1. Klasifikasi Pembagian Besarnya Varises Esofagus3
Pembagian besarnya varises
Grade I Varises yang kolaps jika esofagus dikembangkan
dengan udara
Grade II Varises antara grade I dan III
Grade III Varises yang cukup besar untuk menutup lumen

G. Tatalaksana

1. Tatalaksana Umum

Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-circulation

(ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat
untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi11.
Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti11:
a. Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no
18. Ini penting untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP
b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing perlu ETT
c. Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine
d. Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2, keadaan lain sesuai komorbid
e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi
Dalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat diberikan terapi11 :
a. Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
b. Pemberian vitamin K
c. Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
 d. Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
2. Tatalaksana Khusus
Varises gastroesofageal
1) Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif 3
a. Glipressin (Vasopressin) : Menghentikan perdarahan lewat efek
vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah
dan tekanan vena porta menurun. Pemberian dengan mengencerkan
vasopressin 50 unit dalam 100 ml Dextrose 5%, diberikan 0,5–1
mg/menit/iv selama 20–60 menit dan dapat diulang tiap 3–6 jam; atau
setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,1–0,5 U/menit
b. Somatostatin : Menurunkan aliran darah splanknik, lebih selektif
daripada vasopressin. Untuk perdarahan varises atau nonvarises. Dosis
pemberian awal dengan bolus 250 mcg/iv, lanjut per infus 250
mcg/jam selama 12–24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
2) Terapi endoskopi3
Ligasi : Mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1–2 cm.
Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau ditemukan tanda baru
saja mengalami perdarahan (bekuan darah melekat, bilur merah, noda
hematokistik). Efek samping sklerosan dapat dihindari, mengurangi
frekuensi ulserasi dan striktur.
DAFTAR PUSTAKA

1. Pierce A,Borley NR. Hematemesis melena in: at a glance ilmu bedah 3rd ed. Jakarta :
Erlangga . 2006.p.21-3
2. McQuaid KR. Gastrointestinal Disorders. In Current medical diagnosis and treatment.
USA: McGraw-Hill; 2010. p. 544-5.
3. Adi P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Dalam Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 289 – 97, 443-
4,7,9,509.
4. Lindseth, Glenda N. Sirosis hati. Dalam: Price, S.A., Wilson, L.M. Patofisiologi:
konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 1. Edisi ke-6. Cetakan pertama. Jakarta:
EGC; 2006.h.493-501.
5. Kasper, Brauwald, Fauci et all. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16thed.
McGraw-Hill Medical Publishing Division. Ney York: 2005.
6. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisenger
andFordtran’s gastrointestinal and liver disease 7th ed. Saunders
Elsevier.Philadelphia:2002.
7. Dooley S, Lok ASF, Burrouck AK. Sherlock’s Diseases of the Liver and
BiliarySystem 12th ed. Willey-Blackwell. West Sussex: 2011.
8. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.
N Engl J Med. 2010;362:823-32.
9. Mubin H. Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit dalam. Jakarta: EGC; 2010. hlm.
144-7
10. Bakta IM, Suastika IK. Gawat darurat di bidang penyakit dalam. Jakarta : EGC.
1999.h.54
11. Djumhana, A. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas : pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf.2011.