Capitolul 2 EPILEPSIA

 Definiţie
 Clasificarea crizelor epileptice şi descrierea lor
 Starea de rău epileptic
 Factorii favorizanţi ai crizelor epileptice
 Etiopatogenia crizelor epileptice
 Fiziopatologia crizelor epileptice
 Diagnosticul clinic
 Investigaţii
 Diagnosticul diferenţial
 Tratamentul
 Medicamente antiepileptice
 Tratamentul statusului epileptic
 Femeia gravidă şi epilepsia

DEFINIŢIE
Epilepsia este o boală cronică cerebrală de etiologie variată, care
se caracterizează prin repetarea crizelor epileptice. Criza epileptică
este o manifestare acută care rezultă dintr-o descărcare excesivă a
unei populaţii de neuroni cerebrali, care implică o depolarizare
haotică a acestora şi propagarea descărcării la teritorii mai mult sau
mai puţin extinse din creier, determinând modificări motorii,
senzitivo-senzoriale, comportamentale, emoţionale şi/sau modificarea
stării de conştienţă şi modificări EEG.
Trebuie făcută diferenţa între termenul de criză epileptică şi cel
de epilepsie: criza epileptică este un sindrom, epilepsia este o boală.
Pentru confirmarea diagnosticului de epilepsie trebuie să existe
minim 2 crize epileptice neprovocate separate de un interval de minim
2 săptămâni (în afara unei afecţiuni acute), confirmare care se face de
medicul neurolog (Ghid 2010).
Atinge 0,5-2% din populaţie şi poate apare la orice vârstă.
Alături de formele secundare determinate de leziuni cerebrale sau de
numeroase afecţiuni sistemice, există forme idiopatice în care nu se
evidenţiază, cu posibilităţile actuale de diagnostic, leziuni
neurologice.
Sindromul epileptic este o manifestare epileptică definită de
elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică),
electroencefalografice (EEG), status neurologic, etiologie, prognostic
şi uneori răspuns terapeutic.

CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

I) Crize parţiale sau focale:
a) Crize parţiale sau focale simple: motorii, somatosenzitive,
senzoriale, fonatorii, afazice, vegetative,
 b) Crize parţiale sau focale complexe: absenţă temporală, crize
psihomotorii, crize psihosenzoriale, crize cu manifestări intelectuale,
crize cu manifestări afective.
II) Crize generalizate:
a) Crize generalizate convulsive: tonico-clonice, tonice, clonice,
mioclonice, atone,
b) Crize generalizate tip absenţă: absenţe tipice, absenţe atipice.
III) Crize neclasificabile.

DESCRIEREA CRIZELOR EPILEPTICE

I) Crizele parţiale sau focale rezultă dintr-o descărcare
localizată a neuronilor corticali şi adesea au ca punct de plecare o
leziune. Ele sunt de două tipuri: simple şi complexe. În timpul crizelor
focale simple starea de conştienţă nu este pierdută. În timpul crizelor
focale complexe starea de conştienţă este modificată în sensul că
pacientul pare confuz, neatent sau obnubilat, nu răspunde sau
răspunde greşit la întrebări. Crizele parţiale se pot generaliza
secundar.
Ia) Crizele parţiale (focale) simple pot fi:
- motorii (epilepsia de lob frontal),
- somato-senzitive (epilepsia de lob parietal),
- senzoriale (vizuale-epilepsia de lob occipital;
gustative-epilepsia operculară; auditive, olfactive,
vertiginoase),
- fonatorii,
 - afazice,
- vegetative
Crizele motorii pot fi somato-motorii jacksoniene, adversive, de
arie motorie suplimentară, etc.
Crizele somato-motorii jacksoniene se caracterizează prin
manifestări tonico clonice care interesează iniţial un segment: faţa sau
un membru, brahial sau crural, şi se extind progresiv pe tot
hemicorpul. În acest caz, dacă criza debutează la nivelul extremităţii
distale a membrului superior are un mers ascendent spre rădăcina sa,
cuprinde apoi hemifaţa şi apoi membrul inferior. Sediul descărcării
epileptice este la nivelul frontalei ascendente controlaterale. EEG
evidenţiază un focar iritativ la acest nivel.
Crizele adversive se manifestă printr-o rotaţie laterală a capului
şi ochilor de partea opusă leziunii corticale. Pot fi însoţite şi de rotaţia
corpului, cu cădere (crize giratorii). EEG evidenţiază un focar iritativ
frontal.
Crizele de arie motorie suplimentară se manifestă printr-o
vocalizare, prin hipertonia unui membru superior, care se îndepărtează
de corp şi se ridică în timp ce capul şi ochii se rotează spre acest
membru iar membrele inferioare prezintă o descărcare tonică. EEG
evidenţiază un focar iritativ central (arie motorie suplimentară).
Crizele somato-senzitive jacksoniene au aceleaşi localizări
topografice (la nivelul segmentelor corporale ale pacientului) ca şi
crizele motorii jacksoniene şi se manifestă prin parestezii localizate,
cu mers ascendent de la extremitatea distală a membrului spre
rădăcina sa (mers jacksonian). EEG evidenţiază un focar iritativ
centro-parietal.
Crizele vizuale se manifestă sub formă de halucinaţii vizuale
simple (fosfene, pete, steluţe), interesând un hemicâmp vizual, sau
sub formă de deficit vizual acut şi regresiv sau sub formă de scotom
sau hemianopsie. EEG evidenţiază un focar iritativ occipital.
Crizele operculare se manifestă cu hipersalivaţie şi masticaţie.
EEG evidenţiază un focar iritativ la nivelul operculului rolandic, deci
fronto-temporal.
Crizele gustative se caracterizează prin perceperea eronată a
anumitor gusturi.
Crizele auditive se caracterizează prin halucinaţii elementare
(acufene, vâjăituri, pocnituri, etc.) şi, mai rar, prin impresia de
hipoacuzie.
Crizele olfactive se caracterizează prin halucinaţii elementare
nedefinite dar adesea dezagreabile.
Crizele vertiginoase realizează un vertij rotator, care poate fi o
descărcare parietală sau temporală.
Crizele fonatorii se manifestă prin oprirea vorbirii (baraj
verbal), vocalizare (rostirea unor vocale sau silabe) sau palilalie
(repetarea unuia sau mai multor cuvinte). Leziunea se află în regiunea
rolandică. EEG evidenţiază un focar epileptic frontal inferior sau
temporal sau central (arie motorie suplimentară).
Crizele afazice se manifestă sub formă de afazie acută motorie
(leziunea este la nivelul circumvoluţiei a treia frontale a emisferului
dominant) sau de afazie acută senzorială (leziunea temporală
posterioară a emisferului dominant). Crizele afazice se manifestă ca o
afazie tranzitorie de tip expresiv sau receptiv. EEG evidenţiază un
focar iritativ frontal sau temporal.
Crizele vegetative se manifestă sub formă de hipersalivaţie,
dureri abdominale sau precordiale, palpitaţii, hipertermie, crize
respiratorii - hiperpnee paroxistică de 1-2 minute urmate de apnee,
crize de hipertensiune arterială cu durata de 10-20 minute, bufeuri
vasomotorii cu paloare, roşeaţă, hipersudoraţie, enurezis.
Ib) Crizele parţiale (focale) complexe pot fi sub formă de:
- absenţă temporală,
- crize psihomotorii,
- crize psihosenzoriale,
- crize cu manifestări intelectuale,
- crize cu manifestări afective.
În timpul crizelor parţiale (focale) complexe descărcările
neuronale interesează ariile cerebrale asociative.
Absenţa temporală sau pseudoabsenţa se caracterizează prin
alterarea conştienţei, bolnavul întrerupând orice activitate şi orice
legătură cu mediul înconjurător. Durează sub 30 de secunde. Se poate
însoţi de mişcări stereotipe automate ale buzelor, ale limbii sau
mişcări de deglutiţie.
Automatismele psihomotorii pot fi oro-alimentare (mişcări de
masticaţie, lingere, sugere sau plescăitul buzelor), gesturi automate
simple (frecarea mâinilor) sau gesturi automate complexe (deplasarea
unei mobile, căutatul într-un portofel, descheiatul nasturilor),
automatisme ambulatorii (deplasarea pe distanţe mari, în cursul căreia
activitatea pare a fi mai mult sau mai puţin adaptată scopului),
automatisme ale mimicii (exteriorizând starea afectivă a subiectului :
nelinişte, frică, bucurie) şi automatisme verbale (recitări, murmure,
cântat, fraze stereotipe).
Crizele psihosenzoriale se manifestă prin iluzii (percepţii
alterate) şi halucinaţii (percepţii fără obiect). Iluziile pot fi vizuale,
auditive sau gustative. Halucinaţiile pot fi somatognozice (senzaţii
deformante ale diverselor segmente corporale sau absenţa lor), vizuale
complexe (scene cinematografice, diverse personaje), auditive
complexe (dialoguri, cântece), gustative sau olfactive complexe.
Crizele cu manifestări intelectuale se manifestă sub formă de
stare de vis care poate fi o senzaţie de înstrăinare (jamais vu, jamais
entendu, jamais vecu) sau o senzaţie de familiar ( deja văzut, deja
auzit, deja trăit), fenomene de gândire forţată percepute ca pe nişte
ordine de execuţie sau gânduri impuse care parazitează starea de
conştienţă.
Crizele afective şi emoţionale se manifestă sub formă de frică,
teroare, tristeţe, bucurie, extaz sau foame.
EEG arată vârfuri unilaterale sau bilaterale sau descărcări de
unde lente în regiunile temporale sau fronto-temporale, în timpul
crizei sau între crize.
 II)Crizele generalizate se caracterizează prin pierderea
conştienţei cu sau fără manifestări motorii bilaterale, anomalii EEG
generalizate şi amnezia crizei. Ele pot fi convulsive şi non convulsive.
IIa) Crizele generalizate convulsive sunt:
Criza generalizată primară tonico-clonică sau criza grand mal.
Criza apare brusc, cu pierderea cunoştinţei, cu cădere şi risc de
vătămare, păstrând uneori cicatrice revelatoare. Evoluează în trei faze:
- faza tonică cu durata de 10-20 secunde, este imediată şi se
traduce printr-o contractură a întregii musculaturi, cu membrele
superioare în semiflexie, membrele inferioare în extensie, capul în
extensie dorsală, globii oculari lateral şi în sus, pleoapele contractate,
pupilele midriatice, cu reflexul fotomotor abolit, reflex cornean abolit,
maxilarele strânse (limbă muşcată) şi contracţia musculaturii toracice
(care explică emisia unui strigăt puternic). Contractura musculaturii
abdominale produce uneori evacuare bruscă de urină şi materii fecale.
Această fază se însoţeşte de apnee şi cianoză.
- faza clonică este imediat următoarea şi implică contracţii
musculare generalizate, bruşte, violente, cu o nouă posibilitate de
muşcare a limbii şi emisie de salivă sanghinolentă. Durata totală a
fazelor tonice şi clonice este de 30 secunde până la 2 minute. La
sfârşitul fazei, bolnavul prezintă gesturi incoerente şi inconştiente de
automatism: mestecă, rotează ochii, loveşte din mâini sau din
picioare, geme. Reflexele pupilare reapar, există frecvent semnul
Babinski, bolnavul îşi recapătă culoarea normală a pielii.
 - faza stertoroasă, cu respiraţii ample şi zgomotoase (stertor =
sforăit), bolnavul trece într-un somn profund cu hipotonie
generalizată; treptat trece într-un somn liniştit, cu durată de câteva
minute sau mai mult. Se trezeşte obosit, cu cefalee şi curbatură.
Uneori persistă semne focale de deficit (hemipareză sau afazie) care
dispar în câteva ore sau chiar zile.
Subiectul păstrează amnezia completă a crizei.
Creşterea creatinkinazei, descrierea crizei de către anturaj,
muşcătura limbii şi pierderea urinei constituie argumente asupra
diagnosticului retrospectiv al unei crize epileptice.
Criza epileptică tonico-clonică poate începe cu o fază
prodromală cu manifestări constante la fiecare bolnav (mioclonii,
parestezii, fosfene, cefalee, ameţeli, anxietate, greaţă, poliurie, etc), şi
apare înaintea crizei cu ore sau zile.
Aura este expresia clinică a primelor descărcări neuronale
anormale, precede cu secunde sau minute criza generalizată şi constă
în fenomene motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice.
Localizează focarul epileptic, aura poate fi privită ca o criză parţială
simplă, pacienţii cu aură au epilepsie parţială cu generalizare
secundară şi nu epilepsie primar generalizată.
Electroencefalograma în criza grand mal se traduce prin ritm
recrutant în faza tonică (frecvente vârfuri rapide), vârf- undă şi
polivârfuri- unde în faza clonică şi unde lente în faza stertoroasă
postcritică.
 Alături de crizele generalizate tonico-clonice mai pot fi
observate:
- crize generalizate tonice pure sau clonice pure.
- crize mioclonice masive, bilaterale, a căror expresie clinică se
rezumă la o descărcare bruscă şi scurtă de secuse musculare bilaterale
şi simetrice, interesând musculatura axială, extremitatea cefalică
(flexia capului), membrele superioare şi membrele inferioare, cu
cădere. Aceste crize apar în momentul trezirii şi se traduc electric
printr-un bufeu difuz de polivârfuri-unde bilaterale şi simetrice
declanşate de stimularea luminoasă intermitentă. EEG evidenţiază
descărcări de polivârfuri- unde sau unde ascuţite sau lente în timpul
crizelor sau între crize.
- crize atone care se manifestă printr-o pierdere bruscă a
tonusului muscular, cu flexia capului şi derobarea membrelor
inferioare, cu cădere. EEG arată polivârfuri şi unde lente.
IIb) Crizele generalizate tip absenţă pot fi:
- absenţele tipice – petit mal - au durata de 1-10 secunde,
bolnavul îşi întrerupe brusc activitatea pe care o desfăşura, rămâne
imobilizat într-o pozitie fixă, ca o statuie, faciesul devine fijat cu o
privire fixă inexpresivă. Criza se termină brusc, bolnavul îşi reia
activitatea de unde a întrerupt-o. Când absenţa este foarte scurtă,
tulburarea fugitivă a stării de conştienţă este greu de diferenţiat de o
tulburare de atenţie. Apare de regulă la copii cu vârste cuprinse între 4
şi 12 ani şi sunt câteva zeci de crize pe zi. EEG este tipică
(patognomonică): descărcări bilaterale, bruste, simetrice şi sincrone
de vârf-undă cu o frecvenţă de 3 cicli/secundă. Apariţia absenţelor
este favorizată de hiperpnee.
- absenţele atipice sunt absenţele însoţite de alte fenomene:
-absenţe cu fenomene mioclonice (cu mioclonii ritmice
de 3 cicli/secundă, limitate la nivelul pleoapelor sau
bărbiei şi buzelor),
-absenţe cu fenomene tonice retropulsive (cu tendinţă la
cădere spre spate sau retroflexia capului, cu ascensiunea
globilor oculari),
-absenţe atone (cu diminuarea sau abolirea tonusului
postural),
-absenţe cu automatisme gestuale,
-absenţe cu fenomene vegetative (absenţe enuretice- cu
pierderea urinei).

III)Crizele neclasificabile în care sunt grupate spasmele

infantile (sindromul West), sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia
reflexă, epilepsia parţială continuă, etc.
Spasmele infantile (sindromul West) sunt un tip de crize proprii
sugarului, aociate cu retard mental şi anomalii EEG paroxistice, ce
realizează un tablou caracteristic numit hipsaritmie (hypsos =
înălţime, rhythmos = ritm; pe EEG în stare de veghe apare o
succesiune neîntreruptă de unde lente şi de vârfuri, de amplitudine
foarte mare, fără nici o sincronizare între ele). Spasmele infantile
reprezintă în majoritatea cazurilor expresia unor leziuni cerebrale, fie
în cadrul unei encefalopatii difuze, fie în cadrul unor leziuni focale
cerebrale progresive sau nonprogresive.
Sindromul Lennox-Gastaut este o formă gravă de epilepsie, cu
debut între 1 şi 8 ani, este o encefalopatie ce duce la întârziere psihică
importantă. Frecvenţa crizelor este mare, varietatea lor este mare
(crize tonico-axiale, atone, absenţe atipice, mioclonii, crize tonico-
clonice generalizate, etc), copilul prezintă anomalii cranio-cerebrale,
modificări imagistice: hidrocefalie, atrofie cerebrală, etc.
Epilepsiile reflexe sunt cele care sunt precedate de un mod
specific de declanşare: fotomioclonice (stimulare fotică, televiziune,
jocuri video, închiderea ochilor, clipit, culori), somatosenzoriale
(lovire sau atingere, imersiunea în apă fierbinte, spălarea pe dinţi),
muzicogene (muzică, voci specifice, sunete specifice), epilepsiile
legate de lectură, calcul, rezolvarea unor probleme de şah sau
matematică, jocul de cărţi, etc.
Epilepsia parţială continuă Kojewnikow constituie un status
epileptic somato-motor caracterizat prin durata şi localizarea
secuselor musculare într-un teritoriu foarte restrâns.

STAREA DE RĂU EPILEPTIC

Starea de rău epileptic (status epileptic) creează o condiţie
epileptică fixă şi durabilă, adică crize repetate la intervale scurte
(crize subintrante). Pacientul nu-şi revine între crize. Există atâtea
varietăţi de status epileptic câte varietăţi de crize epileptice sunt.
 Statusul epileptic tonico-clonic generalizat se caracterizează
printr-o succesiune de crize grand mal însoţite rapid de comă
profundă, cu tulburări neurovegetative (tulburări respiratorii,
accelerarea pulsului, fluctuaţii tensionale, hipertermie). Reprezintă o
urgenţă terapeutică.
Starea de rău mioclonic se caracterizează prin succesiunea
salvelor mioclonice fără alterarea notabilă a stării de conştienţă.
Statusul petit mal este un termen ambiguu, care desemnează o
lentoare în ideaţie, o obnubilare, o confuzie mintală sau o letargie,
însoţite de modificări paroxistice generalizate pe EEG, cu vârfuri
unde difuze de 3 cicli/secundă (uneori mai lente, alteori mai rapide) şi
putând alterna cu polivârfuri-unde. Statusul petit mal apare la subiecţi
cu antecedente de absenţe epileptice dar şi la subiecţi fără antecedente
epileptice. EEG le deosebeşte de crizele parţiale complexe epileptice
şi de episoadele psihotice.
Starea de rău hemicorporal este, cel mai frecvent, stare de rău
hemiclonic, apărând mai des la copii, uneori însoţită de tulburări de
conştienţă şi putând fi urmată de hemiplegie (sindromul
hemiconvulsie-hemiplegie).
Starea de rău epileptic parţial apare la toate crizele epileptice
parţiale descrise anterior.

FACTORII FAVORIZANŢI AI APARIŢIEI CRIZELOR

EPILEPTICE
 Crizele epileptice care apar ciclic pot fi legate de factori
endocrini (epilepsia catamenială, care este strâns legată de ciclul
menstrual) şi de ritmul nictemeral (epilepsia morfeică, care apare în
timpul somnului).
Hipoglicemia, hipocalcemia, consumul de alcool, la copilul mic-
hipertermia şi întreruperea bruscă a tratamentului antiepileptic pot
favoriza apariţia crizelor.
Anumite medicamente sunt epileptogene: piperazina, teofilina,
isoniazida, etc.
Stimularea luminoasă intermitentă -SLI- şi hiperpneea sunt
folosite în electroencefalografie ca mijloace de activare pentru
evidenţierea fenomenelor paroxistice. SLI poate induce miocloniile
masive bilaterale iar hiperpneea poate induce, în particular, absenţa
petit mal.

ETIOPATOGENIA
Etiopatogenia cuprinde studiul factorilor prenatali, natali şi
postnatali capabili să inducă leziuni epileptogene. Aceştia sunt
prezentaţi mai jos.
Factorii prenatali pot fi:
-malformaţii craniene: microcefalie, craniostenoze, platibazie,
impresiune bazilară;
-malformaţii cerebrale: microgirie, porencefalie, malformaţie
Arnold Chiari;
-anomalii occipito-cervicale,
 -malformaţii vasculare: angiomatoza cerebro-trigeminală;
-afecţiuni dismetabolice fetale si tezaurismoze: degenerescenţa
hepatolenticulară, leucodistrofiile,
- infectii materne: luesul, bolile eruptive, etc,
- afecţiuni parazitare ale mamei: toxoplasmoza,
- unii agenti fizici: traumatismele abdominale ale mamei
gestante, iradierile cu radiatii Roentgen,
- intoxicatii materne: CO, etilism cronic,
- tulburari metabolice ale mamei care pot produce encefalopatii
infantile: diabetul, tireotoxicoza,
- encefalopatii prin afecţiuni embrionare şi fetale prin
incompatibilitate de factor Rh cu icter nuclear, sau alte
incompatibilităţi,
- prematuritate,
- alţi factori antenatali: infecţiile, drogurile variate, anoxia.
Factorii natali (perinatali) sunt traumatisme cranio-cerebrale
datorate unor anomalii de bazin, aplicatiilor de forceps, sau unor
anoxii fetale (travaliu prelungit, strangulare fetala prin cordon
ombilical, nasteri vicioase).
Factorii postnatali sunt:
-boli infectioase: encefalite, meningite, meningoencefalite
(bacteriene, virotice, rickettsiene, luetice),
-traumatisme cerebrale severe: contuzia cerebrală, hematomul
subdural, etc,
 -afecţiuni vasculare cerebrale (ateroscleroza cerebrală,
encefalopatia hipertensivă, anevrismele şi angioamele cerebrale,
tromboflebitele cerebrale, hemoragiile cerebrale şi
subarahnoidiene, infarctele cerebrale),
- procese expansive intracraniene: tumori, abcese, parazitoze,
gome sifilitice,
- factori toxici: CO, plumb, arsen, mercur, fosfor, CS, alcool,
droguri,
- intoxicatii endogene: uremie, insuficienţă hepatică, etc,
- factori alergici: encefalite alergice, encefalite postvaccinale,
encefalite postseroterapice,
- sclerozele cerebrale : boala Pick, Alzheimer,
- boli eredofamiliale, degenerative şi prin virusuri lente: scleroza
tuberoasă, boala lui Recklinghausen, degenerescenţe spino-
cerebeloase, degenerescenţa hepato-lenticulară, boala Jacob-
Kreutzfeld, disinergia cerebeloasă mioclonică,
-tulburări metabolice şi nutriţionale, dereglări hidro-electrolitice,
hipoglicemie, diabet, dislipidemii, tulburări ale metabolismului
proteic (fenilcetonuria, porfiria) deficienţe piridoxinice,
dereglări endocrine,
- colagenoze, leuconevraxite,
- unele parazitoze intestinale.
Etiologia epilepsiei este de regulă multifactorială, factorii
genetici intricându-se cu cei dobândiţi. Etiologia epilepsiei este strâns
legată de vârstă. Orice leziune cerebrală traumatică, vasculară,
tumorală, degenerativă este capabilă să inducă crize epileptice. Orice
tulburare metabolică sau moleculară (respectiv a canalelor ionice sau
a neurotransmiţătorilor) poate induce crize epileptice; la fel orice
malformaţie de dezvoltare corticală. La mai mult de 20% dintre
epilepticii recent diagnosticaţi alcoolul este un factor de risc şi poate
fi de asemenea un factor declanşator al crizelor. Scleroza temporală
mezială a fost gasită la 40% dintre epilepsiile rezistente la tratamentul
medicamentos. Numeroase droguri pot induce crize, fie la ingestie,
fie la întreruperea administrării lor. Agenţii terapeutici care provoaca
des crize sunt: antihistaminicele, teofilina, insulina, antidepresivele,
penicilina, aminofilina, izoniazida. Abuzul de droguri: acidul lisergic,
amfetamina, cocaina, canabisul, provoacă des crize. Intreruperea
urmatoarelor medicamente: barbituricele, amfetaminele, opiaceele,
benzodiazepinele, carbamazepina, acidul valproic, clonazepamul şi
altele provoacă des crize.

FIZIOPATOLOGIA CRIZELOR EPILEPTICE

Criza epileptică necesită trei condiţii pentru a se produce:
-o populaţie de neuroni patologici excitabili;
-un exces de neurotransmiţători excitatori: glutamat şi
aspartat;
-o scădere în activitatea proiecţiilor normale inhibitorii
GABA ergice;
-o dezvoltare de neurocircuite aberante.
 Membrana citoplasmatică a neuronilor hiperexcitabili are o
permeabilitate ionică crescută care este sensibilă la activarea prin
hipertermie, hipoxie, hipoglicemie, hipocalcemie şi hiponatremie ca şi
prin stimulare luminoasă intermitentă şi în timpul anumitor faze ale
somnului (când este cunoscută apariţia hipersincronizării neuronilor).
Pierderea memoriei în timpul crizei poate fi dată de efectul
paralitic al descărcării neuronilor hipocampului.
Din punct de vedere structural două zone ale creierului sunt
capabile să dezvolte proprietăţi epileptogenice: hipocampul şi
neocortexul.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Se bazează pe:
- antecedentele personale ale bolnavului relatate de pacient şi de
familia sa;
-relatările cel putin ale unui martor ocular al crizei;
-aspectul şi desfăşurarea crizei, evenimentele care o preced
(aure), o însoţesc (lateralizări, halucinaţii), o urmează (stări
postcritice) şi factorii care o precipită;
-antecedentele familiale ale bolnavului care permit
identificarea factorilor etiologici legaţi de evenimentele
perinatale;
-examenul clinic: general, neurologic şi, la nevoie, psihiatric.
Este mai pagubitor un diagnostic fals pozitiv de epilepsie decât
întârzierea în diagnosticarea unei epilepsii autentice.
 Clinicianul trebuie sa răspundă la trei întrebari fundamentale:
 este epilepsie?
 ce fel de epilepsie este?
 care este etiologia epilepsiei?

INVESTIGATIILE PARACLINICE
EEG-electroencefalografia ajută la clasificarea crizelor:
complexul vârf-undă generalizat în absenţe, vârf-undă focal în
epilepsiile legate de o localizare. EEG susţine decizia de suprimare a
tratamentului prin ameliorarea traseelor.
Imagistica în epilepsie
CT (tomografia computerizată) poate evidenţia: tumorile
cerebrale, malformaţiile arterio-venoase, malformaţiile cerebrale
majore, hemoragiile şi calcificările cerebrale. Nu este eficientă în
leziunile de bază de craniu, din regiunea orbito-frontala şi temporo-
mezială.
IRM (imaginea prin rezonanta magnetică) este de preferat
deoarece evidenţiază leziunile discrete de la baza craniului, sclerozele
hipocampice, defectele de dezvoltare corticală şi leziunile ischemice
mici.
SRM (spectroscopia cu rezonanţă magnetică) oferă date
funcţionale şi biochimice care pot fi corelate cu modificările de
structură. Evidenţiază scăderea N-acetilaspartatului şi creşterea
creatinei şi colinei în focarul epileptogen.
 IRM funcţională analizează fluxul sanguin, oxigenarea şi fluxul
venos în arii cu activitate neuronală crescută.
PET (tomografia cu emisie de pozitroni) dă informaţii
cantitative preoperatorii asupra fluxului sanguin şi metabolismului
regional. Există un hipometabolism interictal în aria focarului
epileptogen.
SPECT (tomografia computerizată cu emisie de foton unic)
permite analiza preoperatorie a fluxului sanguin cerebral atât critic cât
şi postcritic. Fluxul creşte în criză.
Analize şi teste de laborator: hematologice, biochimice sanguine
şi urinare.
Se folosesc şi teste diagnostice ca Doppler carotidian şi bazilar,
monitorizarea EKG, analiza LCR, biopsia de piele, muşchi şi creier şi
investigaţii genetice.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Sincopa este o pierdere scurtă a stării de conştienţă şi a
tonusului postural de natură neepileptică, ca rezultat al perfuziei
cerebrale insuficiente.
Clasificarea este următoarea:
-sincopele ortostatice apar la trecerea rapidă în ortostatism, la
mersul nocturn la toaleta, în neuropatia vegetativă; apar prin reglarea
deficitara a TA ortostatice;
 -sincopele cardiace sunt determinate de insuficienţa cardiacă,
tulburări paroxistice de ritm, stenoză aortică sau mitrală, embolie
pulmonară;
-sincopele vaso-vagale apar la prelevarea de sânge, injecţii,
durere, teamă;
-sincopa reflexă este un sindrom al glomusului carotidian
reprezentat de bradicardie sau asistolie şi apare prin compresiuni
locale: râs, lateroflexie, guler strâmt;
-sincopa la micţiune apare prin scăderea tonusului simpatic la
micţiune cu precădere în ortostatism.
EEG permite excluderea modificărilor epileptice.
Explorarea cardiacă reprezentată în principal de EKG şi
ecocardiografie ajută la diagnosticarea sincopelor.
Ecografia-Doppler evidenţiază stenozele din sistemul carotidian
şi vertebro-bazilar.
Lipotimia este o formă minoră de sincopă, caracterizată printr-o
simplă obnubilare a conştienţei şi uşoară relaxare a tonusului
muscular.
Criza drop attack este o cădere fără avertizare, fără pierdere de
conştienţă, eventual declanşată de întoarcerea sau aplecarea capului.
Apare în cadrul insuficienţei circulatorii vertebro-bazilare.
Tetania normocalcemică apare în alcaloza metabolică sau
respiratorie (hiperventilatie) iar cea hipocalcemică apare în
hipoparatiroidism.
 Debutul se face cu parestezii periorale şi ale extremităţilor,
ulterior spasme carpopedale, senzaţie de lipsă de aer şi anxietate.
Clinic prezintă semnul Chwostek..
Tratamentul în criză se face prin respiraţie în pungă de plastic,
sedative, anxiolitice.
Profilactic se recomandă psihoterapie şi tehnici de relaxare.
În vertijul paroxistic benign bolnavul are ameţeală (“totul se
învârteşte”), anxietate, paloare, transpiraţii, greaţă, vărsături, mersul
este dezechilibrat şi deviat în acelaşi sens, fiind o ataxie labirintică.
Examenul clininic general, examenul neurologic şi examenul
paraclinic sunt normale cu excepţia testelor calorice vestibulare care
arată tulburări unilaterale sau bilaterale ale funcţiei vestibulare.
Fenomenele paroxistice care survin în timpul somnului sunt:
bruxismul, miocloniile fiziologice, pavorul nocturn la copii,
coşmarurile, somnambulismul.
Hipersomniile care cuprind narcolepsia (sindromul Gelineau),
sindromul de apnee în somn, sindromul Pickwick (observat la obezi).
Miocloniile pot avea origine spinală, subcorticală şi corticală.
Miocloniile simptomatice apar în encefalopatiile metabolice
(insuficienţa hepatică, renală, respiratorie), hipoglicemie, hipoxie
respiratorie. Pot apare în demenţa Alzheimer, boala Huntington.
Ticurile sunt mişcări involuntare, rapide, neregulate care pot
întrerupe mişcările normale voluntare. Starea de conştienţă este
totdeauna păstratăşi pot fi controlate voluntar, la cererea
examinatorului pot fi oprite.
 Crizele psihogene la epileptici sunt frecvente deoarece ei au şi
tulburări psihice intercritice.

TRATAMENTUL
Tratamentul urmăreşte: controlul complet al crizelor, efecte
secundare cât mai reduse şi o calitate optimă a vieţii.
Tratamentul etiologic medicamentos combate tulburările
metabolice, infecţiile, etc. Cel etiologic chirurgical vizează extirparea
tumorilor, abceselor, chisturilor, hematoamelor, focarelor sechelare
posttraumatice, sclerozelor, etc.
Tratamentul simptomatic urmăreşte frânarea mecanismelor de
declanşare şi intreţinere a crizelor. Poate fi medicamentos si
chirurgical (intrerupe caile de propagare a excitaţiilor intense de la
focarul epileptogen prin fornicotomii, comisurotomii, stimulări
electrice inhibitorii).
Anticonvulsivantele au multiple mecanisme de acţiune:
- blocarea canalelor de sodiu voltaj-dependente : fenitoină,
carbamazepină, oxcarbazepină, lamotrigină, acidul valproic;
- blocarea canalelor de calciu voltaj-dependente: etosuximidă,
acid valproic, lamotrigină, topiramat;
- potenţarea activării receptorilor GABA: fenobarbital,
benzodiazepine, gabapentină, levetiracetam;
- antagonizarea receptorilor glutamatergici: fenobarbital,
topiramat, lamotrigină;
 - inhibarea anhidrazei carbonice: topiramatul.
Alegerea drogurilor antiepileptice pentru tratamentul crizelor
epileptice se face astfel:
- pentru epilepsia generalizată tip absenţă: etosuximida sau
acidul valproic; carbamazepina agravează absenţele;
- epilepsia generalizată tonico-clonică: acidul valproic sau
carbamazepina sau oxcarbazepina sau lamotrigina sau topiramatul;
- epilepsia generalizată mioclonică: acidul valproic;
- epilepsiile parţiale: carbamazepina (de primă linie) dar pot fi
administrate şi oxcarbazepina sau lamotrigina sau acidul valproic sau
topiramatul;
- în sindroamele epileptice cu determinism genetic acidul
valproic este de primă intenţie cu excepţia sindromului West, în care
se administrează ACTH.
Se foloseşte de preferinţă un singur medicament antiepileptic.
Avantajele acestui tratament sunt: mai puţine efecte secundare, lipsa
interacţiunilor medicamentoase, reducerea costului medicaţiei,
reducerea efectelor teratogene şi complianţă şi calitatea unei vieţi mai
bune.
În crizele refractare la tratamenul monomedicamentos se fac
combinaţii antiepileptice:
- în crizele parţiale sau generalizate se asociază acidul
valproic cu lamotrigina sau levetiracetamul;
- în absenţe se asociază acidul valproic cu etosuximidul;
 - în crizele parţiale complexe: carbamazepina cu acidul
valproic;
- în alte crize se pot asocia topiramatul cu lamotrigina sau
levetiracetamul.
Se asociază două anticonvulsivante cu mecanisme de acţiune
diferite.

MEDICAMENTELE ANTIEPILEPTICE
Carbamazepina acţionează prin intermediul canalelor de sodiu
voltaj-dependente. Este indicată ca monoterapie în crizele focale şi
generalizate, cu excepţia absenţelor şi a crizelor mioclonice. Are o
acţiune minimă asupra activităţii intelectuale, poate da tulburări
digestive şi uneori antrenează o leucopenie moderată sau chiar severă
şi poate fi şi hepatotoxică. Se practică înainte de începerea
tratamentului şi apoi la două săptămâni (o anumită perioadă) formula
sanguină completă şi probele hepatice.
Fenitoinul are efect antiepileptic prin blocarea canalelor de
sodiu voltaj- dependente. El dă rezultate foarte bune, fără a avea
acţiune sedativă, are o acţiune minimă asupra activităţii intelectuale
dar dă hiperplazie gingivală, hirsutism, adenopatii şi, la doze mari, are
acţiune toxică asupra cerebelului. Rămâne o variantă preferată pentru
terapia crizelor post-lezionale cerebrale (traumatice, chirurgicale) şi în
varianta injectabilă constituie tratametul de elecţie al statusului
epileptic.
 Etosuximidul are acţiune asupra crizelor tip absenţă prin
reducerea influxului de calciu la nivel neuronal talamic. Are indicaţie
limitată şi în cazul absenţelor atipice. Determină tulburări digestive,
somnolenţă şi, foarte rar, agranulocitoză şi anemie aplastică.
Acidul valproic/valproatul de sodiu inhibă canalele de sodiu
voltaj-dependente şi facilitează acţiunea GABA. Are un spectru larg
de acţiune fiind util ca monoterapie în toate tipurile de crize
epileptice. Poate determina iritaţii gastro intestinale, creşterea în
greutate, căderea părului, tremor, trombocitopenie şi atingere
hepatică.
Fenobarbitalul facilitează acţiunea neuroinhibitoare a GABA
prin acţiune asupra canalelor de clor. Este eficient în tratamentul
crizelor focale şi generalizate dar poate antrena, la începutul
tratamentului, somnolenţă şi o anumită tulburare intelectuală.
Clonazepamul facilitează inhibiţia neuronală mediată de GABA
şi este folosit pentru crizele mioclonice şi atone, mai ales în asociere.
Oxcarbazepina (Trileptal), analogă carbamazepinei, blochează
canalele de sodiu şi modulează curenţii de calciu şi potasiu. Este
eficientă ca monoterapie în crizele focale şi tonico-clonice, are mai
puţine efecte secundare decât carbamazepina: poate da tulburări
digestive, somnolenţă, cefalee, diplopie, ataxie sau ameţeală.
Lamotrigina (Lamictal) inhibă eliberarea neurotransmiţătorilor
excitatori, glutamat şi aspartat. Are eficienţă în toate tipurile de crize
epileptice. Are efect teratogen redus şi are influenţă redusă asupra
funcţiilor mnezice şi cognitive. Poate da tulburări digestive, ameţeală,
somnolenţă, angioedem.
Topiramatul (Topamax) are efect antiepileptic printr-un triplu
mecanism: blocarea canalelor de sodiu, facilitarea GABA-ergică şi
blochează receptorul glutamatergic AMPA. Este indicat ca
monoterapie pentru crizele focale şi tonico-clonice peste vârsta de 6
ani. Dă anorexie, scădere în greutate, confuzie, încetinirea gândirii,
disfazie, ameţeală, oboseală, parestezii şi, foarte rar, nefrolitiază.
Levetiracetamul (Keppra) potenţiază activarea receptorilor
GABA, reduce concentraţiile intraneurale de calciu, este indicat în
crizele focale, mioclonice şi în absenţe, interacţionează redus cu alte
medicamente, nefiind inducor enzimatic. Poate da anorexie,
somnolenţă, ameţeală, cefalee, nervozitate. Nu afectează memoria şi
funcţiile cognitive.
Carbamazepina agravează miocloniile.
Întreruperea completă a tratamentului se poate încerca numai
dacă timp de 3-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criză clinică.
Monitorizarea se face prin control clinic şi EEG.
Se recomandă evitarea factorilor declanşatori: a hipoglicemiei, a
cafelei, a ciocolatei, a alcoolului, a tutunului, a consumului de
droguri, se evită abuzul de medicamente, se evită privarea de somn cu
respectarea orelor de somn din timpul nopţii, evitarea lucrului la
înălţime sau cu surse de foc sau electricitate, se evită conducerea
autovehiculelor (minim 2 ani de la ultima criză).
TRATAMENTUL STATUSULUI EPILEPTIC
Tratamentul statusului epileptic urmăreşte susţinerea funcţiilor
vitale, oprirea crizelor, tratamentul cauzei sau a factorilor
declanşatori (stări febrile infecţioase, întreruperea bruscă a
tratamentului antiepileptic, afecţiuni metabolice, vasculare, toxice,
alcool, hipoxice). Tratamentul medicamentos antiepileptic se face cu
Diazepam i.v. lent (1fiolă de 10mg/2ml) diluat în 10ml de ser
glucozat 5% sau intrarectal (gel, 1 tub cu 10mg/2,5ml). Diazepamul
poate fi înlocuit cu Lorazepam 4 mg i.v. lent dizolvat în 10ml glucoză
5%. Se poate repeta doza de Diazepam sau Lorazepam la 15 minute
dar nu trebuie depăşite 3 astfel de administrări în 8 ore. Dacă crizele
nu pot fi astfel oprite se
administrează fenitoin i.v. lent 20mg/kg corp. 1 fiolă are 5ml şi
50mg/ml, şi se administrează 50mg pe minut pentru că altfel precipită
aritmiile cardiace şi hipotensiunea.

FEMEIA GRAVIDĂ ŞI EPILEPSIA

Femeile care iau tratament antiepileptic au un risc de două ori
mai mare de a naşte copii malformaţi. Riscul este şi mai mare pentru
cele care au mai multe droguri antiepileptice sau care au malformaţii
proprii sau familiale. Femeile care şi-au planificat o sarcină trebuie să
ia acid folic (1 mg/zi) înainte de concepţie şi în timpul sarcinii.
Trebuie evitate acidul valproic şi carbamazepina. Malformaţiile
congenitale au fost raportate în asociere cu toate antiepilepticele
vechi. Experienţa clinică cu antiepilepticele noi nu este încă suficientă
pentru a determina riscul real.
O jumătate din femeile epileptice în timpul gravidităţii nu-şi
schimbă nici frecvenţa crizelor şi nici severitatea lor. La circa 25%
frecvenţa crizelor creşte iar la 25% frecvenţa crizelor scade. Există o
dublare a incidenţei retardării mentale şi a crizelor nonfebrile la copiii
lor. Anticonvulsivantele convenţionale (carbamazepina, fenitoinul,
acidul valproic) trec în cantitate mică în laptele mamei şi deci nu au
efecte adverse asupra sugarului.
Efectul teratogen al antiepilepticelor. În general riscul defectelor
congenitale majore este mic; el este de 4-5% la femeile care iau
antiepileptice în timpul sarcinii şi de 2-3% la restul populaţiei
femeilor gravide. Acidul valproic se evită din cauza riscului
malformaţiilor induse la nivelul tubului neural. Acidul folic
administrat înainte de debutul sarcinii este benefic. Riscul
malformaţiilor este mai mare la cele care iau mai mult de un
medicament anticonvulsivant. Deci monoterapia este un deziderat
major. Cel mai potrivit medicament în sarcină este fenitoinul. Între
antiepilepticele noi se pare că lamotrigina are efecte teratogene
minime, aşa că unii medici indică acest medicament în sarcină.
Crizele epileptice eclamptice se tratează cu perfuzii cu sulfat de
magneziu.