redefining / insurance Formulir Klaim Selain Klaim Meninggal Dunia/ Non Death Claim Form Diisi oleh Pengaju Klaim (Filled by Claimant) Catotan Penting ‘LSemua bagion dalam formulir ini wali isi dengan lengkap dan benar sehingga Kia Nomor Polis: (iis oi potugas) ‘Tenggal Dokumen Derma dapat diproses dengan cepat dan akurat / lease 1 iis form completely and correct to ensure fast anc accurate processing. ll fel are compuisory. 2, Apabila kolom yang ada tidak moncukupl, motion di tuliskan dl lembar linnya /1 the spaee f not enough, please wetten on other sheets 3. Sotiap koreks! penulisan/penzisian dalam bentuk eatatan atas formult ini waibeitandatangan’ elsh Pengalu Kiaim / Any eoreetions ‘made to hls form must be sined bythe Claimant. A. INFORMASI UMUM/GENERAL INFORMATION +L Nama Peng Klaln/Clalmant's name: “Tanga ahit/ Date of bith: B. JENIS PENGAJUAN KLAIM / TYPE OF CLAIM Rawat nap / inpatient) Rawat Jtan / Outpatient Cmetitakmampuen / Waner () Lainnya / otner [i Penyakituntis/ Cnticalminess 1 Kecelakaan / Acclaent . INFORMASI MEDIS / MEDICAL DETAILS 1. Tanga pertama kali konsultasi/Date of frst consultation 2.Tanggal masuk perawatan / Date of admission +3 Tanggal Keluar porawatan / Date of alsehargo a ee “ALLO (4d / mms yoy) 7LLIz (da/ mm yyy) 4. Diagnosa / Diagnosis: Mohon Informas! dokterlinaya yang peraah tertanggung kunlungl/Please provide detalls of other visited doctors of the Insured Name Dokter atau Ruman sakit/ | Alamat/ Address [Name of doctors) or hospitals) Diagnesa / Diagnosis “Tanggal porawatan / ate of hospitalization (da/imm/yyry) D. APABILA KLAIM DISEBABKAN OLEH KECELAKAAN / IF CLAIM DUE TO ACCIDENT (o)Tangarecsokaan Detach: [| Z| (0) Tempathocoaksan/ Plas of action: | (7m yyy) {€)Kronolog kecelakaan tsb / Cronology of the accident: Ise fran inn Ges ote SES 1 cari3(@) Jelaskan bagian tubuh yang cedera/luka/ Describe pert of body injured E. DETAIL KONTAK / CONTACT DETAILS* Alamet Emall/ Email Adaress Nomor Telepon Seluler/ Mobile Phone Number * Nomor elepon seluler dan slamat email anda akan dl perDaharul didsiam pols seul informa dlates/ Your Mobile Phone Number and £Emalt caress will be updated in our poley records based on above information. . PERINCIAN PEMBAYARAN / PAYMENT DETAILS [ [ [ Jumian aim yang diajukan / Ctim Amount Nara Pemilik Rekening dari pemegang pots : T 1 Name Account of Policy Holder | Nama Bank / Bank's Name No. Rekening Bank /Bank Account Number PCCD EE | I if ‘omat Bonk / Bank's Adress : | [ [ Kode SWIFT Bank / Bonk SWIFT code [ E r ‘Untuk pentvansferan ke Bank lar neger! dengan mata uang USD / For transfer to 2 forelgn Bank with USO currencies G. INFORMASI KLAIM / CLAIM INFORMATION Untuk Informas! Klaim, silahkan hubung! melall/ for claim informatio, please contact vio H. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN / DOCUMENT REQUIREMENTS Se ea | meow ee ee a a Mohon isi kotak yang tersedia dengan tanda (v) sesuai dengan dokumen yang sete ct es nor ram cr ngs oma nn a8 amet ina ey - + Formulir Kiaim : diis! oleh Pengaju Klaim (Claim Form Filled by Claimant) Qa Q a ‘Surat Keterangan Dokter : Diisi oleh Dokter yang merawat (Attending a oa a Sore Ds a ‘Surat Kuasa (Power of Attorney) Qa a Q Sukti Pembayaran Asli (Original Receipt / Invoice) a a a Ratt a (Statement Letter if already covered by other Insurance u u u u cae 4: ney ntti pat ss nn Dement mite son Supers e fol o Ce crm) = Biaya perawatan termasuk biaya kamar rawat inap a a a a Sea a aay + Hasil pemeriksaan penunjang (|aboratorium, CT scan, EKG, dll) & a a a a a a ae ime i wor ~ Rincian Obat-obatan, salinan resep& alat kesehatan (Detail drugs, copy a a a a ny cha iinet rt Sei 38, urge yar 2960 Secures ‘Tar +0021 3008 9960 Fac #0821 S005 5008 Ere eaore ton roca! 2 aari3|, SURAT PERNYATAAN DAN KUASA / DECLARATIONS AND AUTHORIZATION Dengan ini saya MENVATAKAN dan MENYETUJUI atas dri saya dan pinak lain yang cimoksud dalam fermulirKlaim ini Orang yang ‘Bersangkutan’) oahwa sogala pernyataan dan jawabsn terhadap segala permyataan dalam formullt kaim ini balk yang dtliskan oleh aya ‘send atau bukan adaian dengan sepen¢etanuan saya dan dyakin secara benar dan utuh /| HEREBY DECLARE AND AGREE on Canal of ‘nyse and other persons referred to in this claim form ("Relevant Persons’) that all statements and answer to all questions whether or nat atten by my own hand are fo the best of my knowledge and belief complete and tue: ‘Saya MENYATAKAN dan MENYETUJUI bahwa saya momiliki kuasa ponun mawakil Orang yang Borsangiutan untuk momouat pornyataan ‘dan persetujuentersebut dl atas / DECLARE AND AGREE that Ihave the Tul autho to represent ofthe Relevant Persons to make the ‘above declarations and agreements ‘Dengan ini soya MEMBERIKAN KUASA atas ei! soya/tartanggung dan somua orang yang dltangsung kopada PT AKA Financial Indonoslo (CAXA" untuk / | HEREBY AUTHORIZE on behalf of myself the insured and al Covered Person (s) by PT AXA Financial Indonesia ("AXA") to: 1. Mendapat sogale cetatan dan/ateu helerangan mengensi dit dan Keedaon/kesehatan saya/tertanggung dan semua orang. yong sdtanggung dant soiap orang, Doktor, Klinik, Ruman Sak, Puskosmas, Laboratorium, Institue! Modis manapun, Porusanaan ASuranSt, Bank, Insist Pemerintah, dan Badan Hukuny/Lembaga atau perorangan Iainnya yong, mempuryel cataten/keterangen aa ‘mengotahul Keadaan/kesehistan saya/tertanggung atou setip orang yang dlanggung,/ Revolve any record and/or Information about {themselves and condtion/heath condition of myself/ine insured and al covered persons) to Any Doctor, Cine, Hospital, Heath Center, Laboratory, any Mela! Institution Insurance Company, Bank, Government Insttutn, and Legal Entity o other persons, who as any records or knowledge of mysolt/the insured or any of the covered person(s) 2. Mendapat semua pesisian medis dan hasil yong dibutuhkon oleh AXA dari perusahaan otau semua petugas Kesehatan atau laboratorum yang dltunjuk dalam rangka mengevaluast status Kesehatan yang berhuourgan dengan di Saya / Tetanagung atau ‘semua orang yang ditanggung yang berhudungan dengan Kaim ini / Receive al necessary medical assasments and test a5 required by ‘AXA from company oF any of appointed medical examiners or laboratories to evaluate the Meath status of myself/ the Insured or 2ny ‘overed person (sn relation to this lai. ‘Surat Kuasa ini mengikat kepeda abl wars dan penerima kuaso dan tetap berlaku walaupun meninggal atau cacot. Salinan dari pemyat- ‘aan In sama sannya sepertaslinya, Saya MENYATAKAN dan MENYETUJUI bahwa saya memilki Kuase penuh dari dan atas nama orang, ‘Yang bersangkutan untuk memouat Surat Kuasa datas / This authorization shal bind the successors and assignoes of myself and remains ‘alld notwithstanding death or Incapacity. photocopy ofthis authorization shall be vald as the orga. | DECLARE AND AGREE that | have {ne full authonty from and consent ofthe Rolovant Person to make the above authorization; ‘Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berkan dsin’ sehubungan dengan pengkinian data saya adalah bonor dota pribadi saya dan ‘lsh karenanya saya berwenang penuh untuk memberkan in kepada AXA untuk menggunaksn dan mengungkapkan data pribadl saya ‘dermasuk penghinion data saya selanjutnya) kepada penyedia layanan pinak ketiga AXA dalam rangka memberikan pelayanan yang ‘Sesual dengan produ yang lah saya bel dan mengianan AXA untuk menghubung! saya untuk memberikan informasi mengonal produ ‘dan peiajanan meal saluran Komunikasi yang telah saya berikany I confirm that information | nave provided herein regaraing updating _my data/nformation fs truly my personal data, therefore. 1am fully authorized to asclose to AXA and hereby give my consent to AXA to ‘sciase my personal data Rereln (Including my updated data) to AXA's tha party serie provider in term of providing the servicing which ‘appropiate (0 the product Ihave bought, end alow AXA to contact me Ia. proving, such Information regarding the produk and service ‘rough eommunicatoin media that have already provided herein, ‘Tanda Tangan nglu Kiam Signature of Claimant ‘Tanga Tands Tangan / lgneture Date Nama Pengaju Kisim / Claimant's name : ubungan Pengalu kisim dengan Tertanscung / Claimant relation with insured: TAXA Financial Indoneta Customer Core Cone {ot s8091 9908 998 Fae #0221360 ao Ena coon re cd Baaris