1

FORMAT PENGKAJIAN
( IRD)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku / Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. No. Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Pekerjaan : ……………………………………………….
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku / Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….

2. Data Fokus
a. Data Subyektif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 2

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Data Obyektif
Vital Sign
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................

3. Head To toe Assesment

a. Keadaan Umum :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1. Kepala dan rambut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Hidung
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Telinga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Mata
……………………………………………………………………………………………
 3

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, dan Pharing

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Leher dan Tenggorokan

7. Dada / Thorak
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4) Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
 4

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4) Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Pemeriksaan Payudara
1) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Abdomen
a) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b) Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d) Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Eksrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 5

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. Genetalia dan anus

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Pemeriksaan Neurologi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5. Penatalaksanaan
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
 6

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………..

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 7

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 8

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
9
 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

IMPLEMENTASI

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

EVALUASI

Nama Pasien :
 20

No. Register :
HARI/TANGGAL NO Tt
NO EVALUASI
JAM DX d