FICHA DE INSCRIPCION Datos del Alumno partcipante ut: 2 FAA 265-KK Fecha de Nacimiento: 29/4 / 20\Hedae: sew: {Lon EA OO curv: PIC C Dates de! Apoderado ° venir rootene: MC Soleclac\ fbudwoe [OQ rekton de conse: PFO TIE QL Direccion: Cull e & AA LOMO Sq Set Email de contacto Nombre de tamams: LAS Al iclad Hy ere vO QQ YREQ UE Teléfono de Contacto: wombredeirart (Aime Ans 0 os Teléfono de Contacto:_ FA ER LLp 4.0 Datos del Pago actvdaden ue participants: Se eel ch Vemad > Transferenca cheque. N"__ Banco, Efecto Observaciones Declaro que la informacion que he proporcionado en esta Ficha de Inscrpeién es completa, correcta y vert. ‘demas, tomo conocimiento que ls Escuela de Verano 2018 es una actividad del Centro General dePodres, Fa Rpadarade Response BE PéginaL,= ie ore i é FICHA MEDICA fovbredet shinee e\oexekT ABO. rasa, rut: 224 ERE O65 -b fecha denacimiento: OQ /// QO ley _ Nombre Apoderado Responsable: ME SNe fyyetvCry mal Apoderado Responsable: “se 4 < xe Médico de Cabecera: Teléfono del Médico: Factor: Alérgico: a) Sintomas: ‘Medicomentos contraindicados: BN ee nom On eee Si actualmente toma algin medicamento indique cul y sus horarios: ESSE OE econ Se Si actualmente sigue algin tratamiento, Observaciones:Maria Soledad Herreros Burrows pe: Enviado el: Par Asunto: Datos adjuntos: itaupersonas@itau.cl martes, 27 de noviembre de 2018 19:32 Maria Soledad Herreros Burrows Transferencia a Terceros 20181127193157524 img_mail_1jpa Martes 27 de Noviembre de 2018,07:31 PM Estimado(a) Cliente: Maria Soledad Herreros Burrows Le enviamos el detalle de la transferencia que acaba de realizar: Comprobante de transferencia a terceros Transferencia de fondos Fecha Hora: 271112018 - 19:31:55 Namero de ‘Transacci6n: {pObgor'-806935651 Datos de la Cuenta de Origen Cuenta Vista 0209083856 Datos de la Cuenta de Destino Nombre C.gralde Pad, ¥ Apod, Col almondale Lomas Rut 65,926 210.9 Esmait tesoreroegplomas@amailcom Banco Banco Santander-saniago Cuenta de Destino 000062089735, Tipo de Cuenta: Cuenta Corrente Comentario Curso de verano Ignaci y Josefa Arias Herreros (KD y Play C) Monto $70.000