KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN

HARAPAN
SASARAN PROGRAM UMUM

No.Dokumen :

INSTRUMEN No.Revisi :
Tanggal Terbit : UPTD PUSKESMAS
Halaman : SUMBERBERAS

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANYUWANGI H.SUDARMAWAN.SKM.M.MKES
NIP.19690524 199103 1 008

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki- Laki 2. Peremperuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke Bawah 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 Ke Atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1 – D3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya………….
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/Data lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM UKM
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari pekerja Pokja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas Sumberberas ingin mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat tentang
program-program UKM yang meliputi Kesehatan Perorangan, Promosi Kesehatan, Gizi,
Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Imunisasi, Pemberatasan Penyakit Menular (TBC, HIV, Malaria,
DBD), Kesehatan Jiwa, Lansia. Untuk itu kami mohon kesediaan Bapak / Ibu untuk menjawab
beberapa pertanyaan dibawah ini dengan mencentang di kolom YA / TIDAK dan mengisi
pertanyaan yang berada dibawah tabel pertanyaan tertutup. Atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Pertanyaan Tertutup Ya Tidak
1. Apakah menurut anda ibu hamil perlu memeriksakan kehamilan
kepada tenaga kesehatan
2. (Bagi ibu hamil) apakah pada kehamilan terakhir anda, pernah
mengalami gangguan kehamilan
3. (bagi ibu hamil) Apakah pada kehamilan terakhir, ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali
4. Apakah menurut anda perlu adanya pemantauan pada kasus
resiko tinggi pada ibu hamil, ibu bersalin, bayi melalui kunjungan
 rumah
5. Apakah menurut anda perlu disedikakan tempat persalinan di
puskesmas
6. Apakah menurut anda balita dan anak prasekolah perlu dipantau
oleh tenaga kesehatan
7. Apakah menurut anda perlu adanya program keluarga berencana
di puskesmas
8. Apakah menurut anda perlu adanya kelas ibu hamil
9. Apakah anda masih menggunakan jasa dukun bayi dalam
perawatan bayi baru lahir
10. Apakah peserta KB yang dulunya rutin namun menjadi tidak ber-
KB adalah dari kalangan usia subur
11. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi
12. Apakah menurut anda bayi baru lahir beresiko tinggi perlu
dikunjungi
13. Apakah dikeluarga anda pernah ada bayi baru lahir dengan berat
badan rendah (BBLR) kurang dari 2500 gram ( tahun 2014-2015)
14. Apakah menurut anda bayi berusia 0-6 bulan bulan perlu susu
formula dan makanan tambahan lainnya
15. Apakah anda membutuhkan infromasi tentang kesehatan
reproduksi
16. Apakah anda mengenal survey PHBS tatanan rumah tangga
17. Apakah di tempat anda pernah dilakukan survey PHBS tatanan
rumah tangga
18. Apakah tempat-tempat umum (warung, kantor, tempat ibadah,
pasar) perlu diawasi kesehatannya
19. Apakah anda mengetahui syarat rumah sehat
20. Apakah askes jamban sehat anda sudah terpenuhi
21. Apakah seluruh anggota kelaurga anda sudah memiliki
JKN/BPJS/Asuransi Swasta
22. Apakah anda tahu kriteria keluarga sehat
23. Apakah menurut anda penyakit TBC paru sangat menular
24. Apakah anda tahu pengobatan TBC di puskesmas gratis
25. Apakah anda tahu bila batuk lebih dari 2 minggu harus
memeriksakan dahak ke puskesmas
26. Apakah menurut anda program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
 diperlukan untuk meningkatkan derajat kesehatan siswa
27. Apakah menurut anda apabila terjadi Wabah harus melaporkan
kepada petugas di puskesmas
28. Apakah anda membutuhkan informasi tentang HIV/AIDS
29. Apakah penderita HIV/AIDS sudah didampingi oleh petugas
kesehatan
30. Apakah menurut anda perlu diadakan posyandu lansia didaerah
anda
31. Apakah menurut anda penderita gangguan jiwa perlu dikunjungi
dan didampingi
32. Apakah anda tahu bila tindakan pasung itu bisa dipidanakan
33. Apakah balita anda mendapatkan imunisasi dasar ( Hepastitis B,
BCG, Polio, DPT, Campak)
34. Apakah anak SD klas 1-3 perlu mendapatkan imunisasi ( campak,
DT, TD)
35. Apakah menurut anda siswa baru perlu mendapatkan
pemeriksaan dasar
36. Apakah anda yakin garam yang anda gunakan adalah garam
beryodium
37. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium
38. Apakah menurut anda perlu penyuluhan tentang ASI Eksklusif
dan makanan tambahan selain ASI
39. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (bagi
keluarga yg punya bayi)
40. Apakah menurut anda balita yang tidak datang posyandu pada
bulan Februari dan Agustus perlu dikunjungi untuk diberi vitamin
A
41. Apakah anda sudah mengerti cara memberikan makanan yang
benar pada balita gizi kurang dan pendek
42. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk
43. Apakah menurut anda perlu adanya pemantauan pada kasus gizi
kurang / buruk
44. (Bagi keluarga yang punya balita) apakah balita anda selalu
ditimbang diposyandu
45. Apakah menurut anda balita perlu ditimbang dan diukur status
 gizinya
46. Apakah menurut anda perlu penyuluhan tentang gizi seimbang
47. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan / menu seimbang
48. Apakah anda memerlukan penyuluhan tentang DBD
49. Apakah anda memerlukan penyuluhan tentang diare
50. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit :
a. Batuk pilek
b. Diare dengan gejala BAB cair lebih 3x sehari
c. Hipertensi (Darah Tinggi) dengan gejala tekanan darah lebih
dari 120/80 mmHg
d. Demam Berdarah dengan gejala demam tinggi dan disertai
bintik merah pd kulit
e. TBC (Flek Paru ) dengan gejala batuk lama lebih 3 minggu,
keringat dingin pada malam hari
f. Demam Tifus dengan gejala panas disertai nyeri perut
g. Gatal- Gatal (gudeg, skabies)
h. Campak ( gabagen)
i. Hepatitis
j. Varicella ( cacar air)
k. Diabetes Mellitus ( penyakit gula)
l. Pneumonia ( sesak nafas pada balita)
51. Apakah keluarga anda mempunyai TOGA ( tanaman obat
keluarga seperti : jahe, kencur, kunyit, dll) atau P3K ( betadine,
remason, minyak kayu putih, obat gosok dll)
52. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk
menyembuhkan sakit seperti batuk, pilek, masuk angina dll
53. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/ kesehatan
tubuh anda
54. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
55. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
56. Apakah keluarga anda biasa mandi 2 kali sehari
57. Apakah keluarga anda sudah terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari
58. Apakah ada anggota keluarga anda yang minum Miras /
 menggunakan Narkoba
59. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (pemberantasan
Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali
60. Apakah keluarga anda terbiasa minum air yang dimasak terlebih
dahulu
61. Apakah keluarga anda makan 3 kali sehari
62. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah-pilah sesuai
dengan jenisnya (organic, anorganic, sampah lainnya)
63. Apakah keluarga anda meempunyai tabungan khusus untuk
biaya kesehatan
64. Untuk membuat lancar pelayanan pendaftaran masyarakat yang
berobat ke Puskesmas Sumberberas, apakah menurut anda perlu
adanya layanan loket
65. Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan bayi, apakah
di Puskesmas Sumberberas perlu ada pelayanan KIA
(pemeriksaan kehamilan sesuai standart)
66. Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan bayi
khususnya dalam persalinan, apakah Puskesmas Sumberberas
perlu adaya pelayanan persalinan 24 jam
67. Untuk menunjang pencapaian ASI Eksklusif di Puskesmas
Sumberberas, apakah menurut anda diruang bersalin perlu
diterapkan program 10 LMKM (salah satunya tidak memberikan
susu formula)
68. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta
mengatasi kegawat daruratan yang bisa terjadi setiap saat,
apakah Puskesmas Sumberberas perlu adanya pelayanan UGD
dan Rwat inap 24 jam
69. Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar, apakah
menurut anda Puskesmas Sumberberas perlu adanya poli BP
(Balai Pengobatan)
70. Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah perlu dibuka
pelayanan poli gigi
71. Apakah Puskesmas Sumberberas perlu adanya pelayanan
laboratorium
72. Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, apakah di
Puskesmas Sumberberas perlu adanya pelayanan obat
73. Dalam upaya kebutuhan yang berhubungan dengan hal
pemberian ijin surat keterangan berobat, apakah di Puskesmas
Sumberberas perlu adanya pelayananan Tata Usaha (TU)
Pertanyaan Terbuka

74. Bila anda / keluarga anda yang sakit, dimana berobatnya?

..................................................................................................
..................................................................................................
75. Bila anda mempunyai ibu hamil dimana rencana melahirkan?
..................................................................................................
..................................................................................................
76. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
..................................................................................................
..................................................................................................
77. Dari manakah penyediaan air bersih dikeluarga anda ? (PDAM, Sungai, Sumur)
..................................................................................................
..................................................................................................
78. Bagaimana kualitas air bersih yang anda pakai sehari-hari ?
..................................................................................................
..................................................................................................
79. Bagaimana cara anda menyimpan garam ber iodium ?
..................................................................................................
..................................................................................................
80. Apakah lantai kamar mandi dirumah anda ?
..................................................................................................
..................................................................................................
81. Dimanakah pembuangan limbah kamar mandi di keluarga anda ?
..................................................................................................
..................................................................................................
82. Bagaimanakah pembuangan sampah rumah tangga anda ?
..................................................................................................
..................................................................................................
83. Tersediakah pembuangan sampah pekarangan keluarga anda ?
..................................................................................................
..................................................................................................
84. Apakah lantai dirumah anda ?
 ..................................................................................................
..................................................................................................
85. Bagaimana kondisi jendela dirumah anda ?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
86. Terbuat dari apakah langit-langit rumah anda ?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
87. Terbuat dari apakah atap rumah anda?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
88. (bila punya kandang ternak) bagaimana kandang ternak dirumah anda terpisah/
menempel?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
89. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh anggota keluarga anda yang sudah lanjut
usia?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

90. Harapan apa yang anda ingingkan untuk meingkatkan kesehatan masyarakat?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

91. Informasi ksehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan
pengetahuan anda tentang kesehatan?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................