a ASIAN GAMES RUJUKAN EKSTERNAL AGS 2018 | 258 EXTERNAL REFERRAL Kepada Yth : To Dengan ini kami kirimkan pasien untuk perawatan selanjutnya. Nama Pasien / Name Jenis kelamin /Sex Tanggal lahir / umur MR / Medical Record Birth date/ Age Nama pengantar / keluarga terdekat No Telp / HP ‘Name of family Telepon Number Keluhan utama Chief Complaint Pemeriksaan fisik Physical Examination Pemeriksaan Penunjang Additional Examination Diagnosa Diagnosis Terapi dan tindakan yang diberikan. Performed medication & procedure Alasan dirujuk : (1 __Tempat penuh/ Not Available Room (1) Atas permintaan pasien/keluarga/Patient’s/families preferable C1 fasilitas tidak tersedia/No Fasciity Terima kasih atas kerjasamanya Thank you for your cooperation Jakarta jn ommsenennnene Dokter yang merawat/Attending Physician Full Name Tanda tangan & Nama lengkap/Signature & Petugas yang menerima : Send by Petugas yang menerima : Accept by