Contenido

ULCERAS POR PRESIÓN................................................................................. 2

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA ................................................................. 2

FACTORES DE RIESGO ............................................................................... 4

VALORACIÓN DE LA UPP............................................................................. 4

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE SEGÚN POSICIÓN .............................. 7

PREVENCIÓN ................................................................................................ 9

TRATAMIENTO ............................................................................................ 10

Bibliografía ....................................................................................................... 12

ULCERAS POR PRESIÓN

Durante el envejecimiento se producen numerosos cambios en la

estructura y función de todos los componentes de la piel. Al disminuir la

elasticidad y la grasa subcutánea, la textura de la superficie cutánea está más

rígida y seca, favoreciendo que la piel del anciano esté más expuesta a sufrir

agresiones que pueden terminar en úlceras por presión.

Son un problema grave y frecuente en ancianos, y representan una de

las principales complicaciones de la situación de inmovilidad, siendo el manejo

adecuado de esta patología un importante indicador de calidad asistencial.

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA
Se trata de una lesión de origen isquémico localizado en la piel y tejidos

subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por la presión

prolongada o fricción entre dos planos duros. La presión a partir de la cual se

consigue la obliteración de la microcirculación es de 20 mmHg, aunque puede

variar según las características de cada enfermo.

La úlcera por presión se origina por cuatro mecanismos extrínsecos del

paciente que producen, o facilitan la isquemia sobre la piel que cubre cualquier

prominencia dura:

-Presión: factor fisiopatológico más importante.

-Fuerza de cizallamiento o tangencial: aparece cuando una superficie

adyacente se desplaza sobre otra. Ocurrirá cuando el cabecero de la cama

esté por encima de 30º, cuando esté sentado o cuando se arrastra al paciente

en la cama.

-Fricción o roce: cuando hay un deslizamiento de la piel sobre una

superficie. El roce de la sábana sobre el paciente. En una cama a 30º sería la

resultante de la fuerza de gravedad y la fuerza de cizallamiento.

-Humedad: maceración de la piel favorecida por situaciones de

abundante sudor, incontinencia urinaria o incorrecto secado de piel.

Están localizadas en zonas que reciben más presión como son las

protuberancias óseas: trocánteres, sacro y talones. Esto viene determinado,

también, por las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo

superior a tres horas.

Aunque no es un problema exclusivo del paciente geriátrico son las

personas mayores de 75 años el grupo de población más afectados.

La prevalencia y la incidencia de la úlcera por presión varía según la

calidad de los cuidados, el tipo de paciente, el estadio de evolución y la fuente

de información utilizada.
 FACTORES DE RIESGO

Factores intrínsecos (factores asociados a la pluripatología del

paciente anciano):lesiones cutáneas en relación con el envejecimiento y la

patología asociada, trastornos del transporte de oxigeno( éstasis venosa,

insuficiencia vascular periférica..), déficits nutricionales (delgadez, obesidad,

anemias, hipoproteinemia..), trastornos inmunológicos (cáncer, infección..)

alteraciones del estado de conciencia (fármacos, confusión, coma..),déficit

motor (fracturas, ACV..),déficits sensoriales ( pérdida de sensibilidad térmica y

dolor..) y alteraciones de la eliminación urinaria y / o fecal.

Factores extrínsecos:

Factores derivados del tratamiento: sondajes, tratamiento

inmunosupresor (radioterapia y quimioterapia) o inmovilidad impuesta por el

tratamiento

Factores situacionales: falta de higiene, humedad, arrugas en la ropa,

objetos de roce, inmovilidad secundaria al dolor o a la fatiga.

Factores derivados del entorno: falta o mala utilización del material de

prevención, sobrecarga de trabajo, falta de criterios unificados en la

planificación de curas, falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.

VALORACIÓN DE LA UPP
Valoración de la lesión

Es importante la unificación de criterios a la hora de clasificar el grado o

gravedad de la UPP para facilitar el manejo asistencial y la comunicación entre

los distintos profesionales, así como para valorar la evolución de la lesión. Se

define por consenso según el GNEAUPP (Grupo Nacional para Estudio y

Asesoramiento de la Ulceras por Presión y Otras Heridas Crónicas), los

siguientes estadios teniendo en cuenta el aspecto externo y evolución de la

úlcera:

Estadio I: Epidermis y dermis lesionadas, pero no destruidas. La piel

aparece con un tono rojo-rosado y no recupera el calor normal después de

retirar la presión. En pieles oscuras puede presentar otra tonalidad como

morada o azulada. También puede incluir cambios de temperatura, sensibilidad

o consistencia si se compara con otra área.

Estadio II: Epidermis y dermis destruidas afectando hipodermis. La piel

aparece agrietada, con aparición de vesículas o ampollas. Estas úlceras no son

muy exudativas ni tienen bordes bien definidos. Tiene un aspecto de abrasión,

ampolla o cráter superficial.

Estadio III: Hipodermis destruida, provocando una cavidad o úlcera bien

definida, generalmente con exudado (líquido). Implica lesión o necrosis de

tejido subcutáneo que puede extenderse hacia capas profundas sin afectar a

fascia.

Estadio IV: El tejido muscular y el óseo están invadidos, pudiendo

incluso verse las estructuras óseas, con el tejido necrótico y exudado

abundante. La necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y

hueso. Tanto en este estadio como el III, pueden presentarse lesiones con

cavernas o trayectos sinuosos.

 En el caso de existir escaras se ha de retirar el tejido necrótico para

determinar el grado y tamaño de la úlcera.

 La clasificación por grados es muy utilizada en la práctica médica pero

sólo tiene en cuenta la profundidad de la lesión. Así tenemos que el Grado I

afecta a epidermis, Grado II afecta toda la piel, Grado III llega hasta fascia y

Grado IV llega a músculos, articulaciones y hueso.

Cuando se valora y registra periódicamente una UPP se tiene en cuenta

no sólo el estadio sino también la fase en la que se encuentre, esto vendrá

determinado por los siguientes parámetros:

 Localización y número de lesiones

 Estadio (aspecto externo)
 Área
 Grado (profundidad)
 Secreción
 Tejido existente en el lecho ulcerado
 Existencia de tunelizaciones, cavernas, excavaciones,
trayectos fistulosos
 Estado de piel perilesional (íntegra, lacerada, macerada,
eccematización)
 Dolor
 Antigüedad de la lesión y curso y evolución de la lesión

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE SEGÚN POSICIÓN

VALORACIÓN DEL
PACIENTE
El diagnostico del

paciente con UPP no se limita a la descripción y valoración de su evolución,

sino que ha de tener en cuenta la historia clínica para encontrar factores

asociados a su aparición. Esto implica el trabajo multidisciplinario de los

profesionales sanitarios. Así, una valoración general debe incluir la

identificación y tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud,

el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales (capacidad,

habilidad y motivación para participar en el programa terapéutico) que pueden

haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.

Se han utilizado distintos instrumentos o escalas que facilitan la

clasificación de los pacientes según el riesgo de ulceración. La escala de

Norton (o Mc Laren y Smith) que consideran variables como el estado general,

estado mental, actividad, movilidad e incontinencia, y predice cuáles son los

pacientes con mayor probabilidad de desarrollar UPP.

Otras escalas con similar fundamento son: la escala de Braden

(actividad, movilidad percepción sensorial, humedad, nutrición, roce) y la

escala de Arnell (actividad, movilidad, incontinencia, nutrición, aspecto de piel,

sensibilidad)

Utilización de la escala de Norton (en la tabla, modificada por Insalud).

PREVENCIÓN
CUIDADOS DE LA PIEL. Se basará en revisar zonas con lesiones

antiguas, limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros (evitar el exceso de

humedad y sustancias irritantes tópicas), evitar la exposición de la piel a la

orina o material fecal, reducir al mínimo la fricción, tratar la desnutrición y

mejorar la movilidad.

REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN. A través de las siguientes medidas: el

cabecero de la cama debe encontrarse en el grado más bajo posible, usar ropa

de cama, realizar cambios posturales cada 2horas, utilizar dispositivos de

apoyo especiales (colchones estáticos o de aire alternante, cojines estáticos o

dinámicos, utensilios de alivio general como taloneras o coderas.) El tipo de

dispositivo vendrá determinado según el perfil del paciente.

VALORACIÓN Y CUIDADO DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:

tratar la enfermedad aguda, ajustar las necesidades nutricionales

(preferentemente proteicas) y proporcionar una buena hidratación.

Asimismo, es importante insistir en la continuidad de cuidados entre

ámbitos asistenciales y/o instituciones, y utilizar programas de educación

organizados y estructurados dirigidos a los distintos niveles sanitarios. En

España uno de los grupos más activos es el GNEAUPP (Grupo Nacional para

Estudio y Asesoramiento de la Ulceras por Presión y Otras Heridas Crónicas)

 Las UPP pueden prevenirse si se tiene en cuenta que un 90% de éstas

llegan a ser evitables siendo de vital importancia disponer de estrategias de

educación y prevención integradas en guías de práctica clínica.

TRATAMIENTO
Partiendo de la premisa que el mejor tratamiento es la prevención, las

estrategias de actuación se asientan sobre los cuidados generales y los

locales:

Intervención nutricional: fundamentalmente para la curación y

cicatrización de las heridas crónicas como para disminuir el riesgo de infección.

Existe evidencia de algunos nutrientes como la Arginina que mejoran este

proceso. La úlcera es una situación de alto gasto energético y requiere además

de una buena hidratación aportes nutricionales de determinados nutrientes. Se

recomienda utilizar instrumentos sencillos de valoración nutricional para

identificar y reevaluar periódicamente.

Enfermedades concomitantes: identificar las enfermedades

concomitantes que puedan interferir en la curación.

Curas: El tratamiento viene determinado por la fase en la que se

encuentra dentro de un mismo estadio (a excepción del estadio I). Estas

situaciones que son la infección, cavitación, exudación y dolor, marcarán la

evolución de la lesión.

La cura general se basará en realizar la limpieza con un aseo normal,

agua y jabón neutro o suero fisiológico, aplicando un apósito, manteniendo el

tejido perilesional seco.

 En estadio I se requiere básicamente una buena limpieza de la lesión y

evitar presión. En ocasiones, se puede utilizar ácidos grasos hiperoxigenados

(AGHO) que actúan a nivel de la dermis disminuyendo la isquemia tisular.

En el estadio III-IV es cuando se requerirá desbridamiento para retirar el

material necrótico que puede ser:

D. quirúrgico: método cruento q se realiza por planos y en diferentes

sesiones, es recomendable analgesia tópica y en ocasiones se realizan en

quirófano con anestesia.

D. químico: pomadas enzimáticas que licuan tejido necrótico.

D. auto lítico: apósitos que producen cura húmeda, originando tres

condiciones: hidratan el lecho ulceroso, efectúan una fibrinólisis y favorecen la

acción de enzimas endógenos sobre tejidos desvitalizados.

D. mecánico: apósitos o gasas humedecidos que al secarse se adhieren

al tejido necrótico.

Existen evidencias científicas que muestran mayor efectividad de la

cura en ambiente húmedo (cura húmeda) pues previene la deshidratación

tisular y muerte tisular; promueve la angiogénesis, estimula la eliminación

de tejido muerto y permite la interacción celular y de factores de crecimiento

para la cicatrización. (apósito de hidrocoloides, silicona, apósitos de

colágeno.)

Los apósitos tienen la función de favorecer el proceso de granulación y

cicatrización. Los principales apósitos húmedos son: poliuretanos, espumas

poliméricas, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos y apósitos de silicona.

La presencia de material exudativo retarda la proliferación celular y

macera la piel con lo que se recomienda utilizar productos tópicos que

 controlen el volumen exudado (hidrofibras, espumas poliméricas). También

se pueden utilizar en los casos que se formen cavernas o fistulas por su

diseño que permite la introducción en el interior de éstas.

Aunque todas las úlceras están en principio colonizadas por bacterias

saprófitas, en la mayoría de los casos, una buena limpieza, y el desbridamiento

pueden prevenir la infección. Está indicado el tratamiento sistémico si hay

bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. En la práctica diaria se

utiliza antibioterapia sistémica cuando existen signos de infección local o

sistémico, recomendando extracción de cultivo (aspiración percutánea con

aguja o biopsia tisular) y tratar según antibiograma. El tratamiento tópico

(Sulfadiacina argéntica, AC Fusídico o Metronidazol). se utiliza con menos

frecuencia por el riesgo de desarrollar resistencias.

El control del dolor nos permitirá realizar una correcta valoración y cura

del paciente pautándose de esta forma suficiente analgesia. También se usan

apósitos que protegen y reducen la presión (espumas de silicona).

Bibliografía

Giró, J. (2006). Envejecimiento activo, envejecimiento positivo . Logroño:

Universidad de la Rioja.

Lascano, R. R. (2008). Práctica de geriatría. México: Mc Graw Hill.

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Interamericana de España.

Rubio, G. S. (2010). Control de infección. Precauciones estándar. Política

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