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Nombre Edad
Profesión Estado Civil
Medicamentos consumidos durante
los últimos seis meses
Motivo de consulta
Antecedentes personales
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros, referente a tu situación actual y en el pasado.
Procura ser específico(a) con tus respuestas.
Actual Pasado
Estado físico
Intervenciones quirúrgicas
Preocupaciones referentes al
funcionamiento físico
Antecedentes familiares
Padre Madre Pareja Hijo(s) Hermanos
Vive, en caso de sí ¿qué edad tiene(n)?
Marca con una ”X” el recuadro que sientas más adecuado para ti.
Me siento respecto a Satisfecho(a) Insatisfecho(a) No lo sé
mi situación laboral
mi situación profesional
mi relación con mi pareja
mi padre
mi madre
mi relación con mi(s) hijo(s)
mi relación con mi(s) hermano(s)
mi relación con mi pareja
mi físico
como me ven otros
mi salud
mi relación conmigo mismo(a)
mi relación con mis amistades
mi situación económica
mi sexualidad
Área Cognitiva
En esta área, comentarás acerca de tu percepción ante la vida y cómo te sientes por dentro.
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros, referente a tu situación actual. Procura ser
específico(a) con tus respuestas.
Mis preocupaciones más frecuentes y
molestas son:
He tenido pensamientos suicidas a
causa de:
Mi actitud ante la vida es:
Área Afectiva
En esta área, comentarás acerca del manejo de tus emociones y sentimientos contigo mismo(a) y hacia
con los demás.
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros. Procura ser específico(a) con tus respuestas.
Mi estado de ánimo actual más
frecuente
Mis principales temores actualmente
En la actualidad lo que me
desencadena a la ira
situación Actividad persona
Me siento más tranquilo(a)
Me siento más alterado(a)
Cómo suelo expresar a mi pareja a mi(s) hijo(s) a otros (quién)
mi amor
mi enfado
mi alegría
mi decepción
mi miedo
Área Interpersonal
En esta área, comentarás acerca de la interacción que tienes en la convivencia con los demás.
Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros. En el recuadro de “Áreas de satisfacción”
comenta cuáles son las áreas que más te agradan cuando interactúas con esta persona y en
“Problemas” las que más te desagradan. Se lo más específico(a) que puedas.
Las relaciones con Áreas de satisfacción Problemas
mi padre
mi madre
mi(s) hermano(s)
mi pareja
mi(s) hijo(s)
mis amistades
mi situación económica
Cosas que me gustaría que cambiara
mi padre
mi madre
mi(s) hermano(s)
mi pareja
mi(s) hijo(s)
mis amistades
mi situación económica
En una hoja en blanco, dibuja una Historia
familia y cuenta una historia sobre
esta. Escanea y adjunta tu dibujo al
correo.
Área Conductual
En esta área, comentarás acerca de cómo te comportas ante la vida.
Llena los siguientes recuadros, comenta sobre cómo lidias con dificultades, tus hábitos y actividades. Se
lo más específico(a) que puedas.
Cómo afrontas Cómo evades
Dificultades
Desearías aumentar Desearías disminuir
Hábitos
Más te gustan Más te desagradan
Actividades