NO SIRI : T/2019/…..

PEJABAT MAJLIS DAERAH TAMPIN

73000 TAMPIN NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
TEL.:06-4411601/4411609/4413297 FAKS:06-4413001
Laman sesawang:www.mdtampin.gov.my

BORANG BAGI PELBAGAI JENIS PERMOHONAN

JENIS PERMOHONAN:

A. PINDAH LOKASI PERNIAGAAN

B. TAMBAH / KURANG JENIS PERNIAGAAN

C. PINDAH MILIK LESEN

1. Sila baca arahan dengan teliti. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan jelas.Permohonan yang tidak
lengkap dan tidak mengikut syarat tidak akan diproses

2. Kembalikan borang ini berserta dengan dokumen-dokumen berikut yang berkaitan :

BIL. DOKUMEN JENIS PERMOHONAN

A B C
2.1 Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran
dalam Perniagaan) dan Borang D (Perakuan Pendaftaran
Perniagaan) mengikut Ordinan Pendaftaran Perniagaan 1965

2.2 Salinan kad pengenalan pemohon

2.3 Dua (2) keping gambar ukuran passport

2.4 Salinan perjanjian sewa-beli atau surat kebenaran tuan tanah atau
bangunan

2.5 Salinan geran tanah bagi lot tanah kosong (Jika berkenaan)

2.6 Salinan resit cukai taksiran dan cukai tanah tahun semasa
premis perniagaan

2.7 Pelan lokasi ke premis perniagaan

2.9 Surat kelulusan Pelan Bangunan atau Permit Kerja Kecil bagi
ubah suai bangunan

2.10 Salinan visual iklan perniagaan terkini

2.11 Surat sokongan Jabatan Bomba dan Penyelamat

2.12 Salinan lesen perniagaan terkini

PERINGATAN:
TUAN/PUAN TIDAK DIBENARKAN MENJALANKAN PERNIAGAAN SEHINGGA LESEN PERNIAGAAN
DILULUSKAN OLEH PIHAK MAJLIS
Harga borang RM 5.00
Bayaran Proses RM 20.00

1
 BAHAGIAN A - MAKLUMAT PERIBADI & PERNIAGAAN

1. Nama Penuh: :

2. No Kad: - - 3. No. Kad :

Pengenalan Pengenalan Lama

4. Alamat
Surat-Menyurat:

5. Poskod: 6. Bandar:

7. Negeri:

8. No.Tel.(R) 9. No. Tel.(B) -

10. Keturunan: a. Melayu 11. Jantina: a. Lelaki 12. Warganegara: a. Malaysia

b. Cina b. Perempuan b. Lain-lain.
c. India Nyatakan :………………….
d. Lain-lain. Nyatakan : ……………………………………………..

13. Nama Syarikat

14 Alamat :
Perniagaan

15. Poskod; 16.Bandar:

17 Hak milik: a. Milik Sendiri 18. Jenis Premis: a. Bangunan Kedai

b. Sewa b. Kilang
c. Komplek Beli belah
d. Rumah Kediaman
e. Lain-lain. Nyatakan : ……………………………
19. Syarat Kegunaan Tanah: a. Komersial
b. Pertanian
c. Tanah Kerajaan
d. Lain-lain. Nyatakan : ………………………………

2
 BAHAGIAN B - PINDAH MILIK LESEN

1 Nama Pelesen Baru:

2.No. K/P: - -

3.Hubungan: Suami isteri Adik beradik kandung Ibubapa Rakan niaga

4. Sebab: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

BAHAGIAN C - TAMBAH / KURANG JENIS PERNIAGAAN

1. Jenis Perniagaan Sediada

2. Tambahan / Kurang
Jenis Perniagaan:

3. Sebab: ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

BAHAGIAN D – PINDAH LOKASI PERNIAGAAN

1. Nama Syarikat

2. Alamat Perniagaan:

3. Hak milik: a. Milik Sendiri 4. Jenis Premis a. Bangunan Kedai

b. Sewa b. Kilang
c. Komplek Beli belah
d. Lain-lain. Nyatakan : ……………………………
5. Syarat Kegunaan Tanah: a. Komersial
b. Pertanian
c. Tanah Kerajaan
d. Lain-lain. Nyatakan : ……………………………

6. Sebab : ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

3
 BAHAGIAN E - BUTIR LESEN IKLAN ( JIKA ADA )
( Sila nyatakan iklan perniagaan yang dipasang)

*JENIS BIL SAIZ IKLAN TAJUK IKLAN

IKLAN IKLAN

*Jenis Iklan - 1. Berlampu

2.Tidak Berlampu

Syarat-syarat:
(a) Perkataan Bahasa Melayu hendaklah lebih besar dan lebih banyak dari bahasa-bahasa lain
(b) Lampirkan visual / lakaran iklan yang berwarna
(c) Papan iklan tidak boleh dipasang sebelum lesen perniagaan diperolehi

BAHAGIAN F - PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini,saya …………………………………………………………………………………………………………….

mengaku dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran yang disertakan
adalah benar belaka.

…………………………………………………..
(Tandatangan Pemohon & cop syarikat/ perniagaan)
NAMA PENUH :
TARIKH :