DIABETES MELLITUS

Metabolički poremećaj karakteriziran prisustvom hiperglikemije kao posljedice: poremećaja

sekrecije inzulina i inzulinske rezistencije.
Bolesti KV sistema čine prosječno 50-70%°od svih smrti u oboljelih od DM (sljepoća
2%;slabovidnost 40%;bubrežne bolesti 20%;prerana smrt jer umiru 2x više nego vršnjaci bez
DM-a i oko 10 godina kraće žive, mlađe umiru).

Klasifikacija DM-a:

Tip 1 DM- apsolutni nedostatak inzulina (5%)

Tip 2 DM- različiti poremećaji inzulinske sekrecije I rezistencije (90%)
Gestacioni DM- prolazni poremećaj glukoze – regulacije u trudnoći, rizik DM tip 2.
Drugi specifični tipovi DM- udružen sa drugim oboljenjima pankreasa, lijekovi-5%

DM tip 1

Razaranje beta stanica gušterače u autoimunom procesu, kombinacija nasljeđa i uticaja

okoline (virusna infekcija, stress ),češće se javlja u djece I adolescenata, ali se može pojaviti i
u odraslih.
5% od ukupno oboljelih

DM tip 2

Nastaje kada gušterača nije sposobna stvarati dovoljnu količinu inzulina za potrebe organizma
ili proizvedeni insulin se ne koristi efikasno zbog neosjetljivosti staničnih receptora za insulin.
Kombinacija nasljeđa I faktora okoline,javlja se češće kod odraslih, posebno gojaznih osoba,
prisutan u 90 % svih osoba sa šećernom bolešću.

ADA kriteriji za postavljanje dijagnoze DM 2014.- 4 opcije

HbA1c ≥6.5 %

ŠUK natašte ≥7.0 mmol/L (bez kalorijskog unosa ≥ 8 sati )

OGTT≥11.1 mmol/ L - 2 sata nakon uzimnja 75-glukoze)

Slučajni ŠUK ≥11.1 mmol/L – u osoba sa klasičnim simptomima hiper ili hipo glikemijske
krize
-U odsustvu jasne hiperglikemije dijagnozu potvrditi ponovnim mjerenjem

Dg DM – vrijednosti glikemije na tašte ≥ 7.0 mmol/L dobijene iz venske krvi (isključena

infekcija, stres, nalaz 8 sati bez jela ).Ne postavljati dg DM na osnovu nalaza dobijenih iz
glukometra.

HbA1c – pokazatelj prosječnih vrijednosti glukoze u krvi tih bolesnika u posljednja 3

mjeseca. Preporuka: kontrola HbA1c 4x godišnje kod DM tip 1
kontrola HbA1c najmanje 2x godišnje kod DM tip 2
Nesigurna dg DM tip 2 (OGTT) – glikemija natašte propusti dg DM tip 2 u 30% slučajeva,
otkriva poremećaje glukoregulacije u asimptomatskih osoba; treba ga uraditi ako je ŠUK
natašte >5.6 mmol/L da bi se utvrdio status tolerancije glukoze.

Screening za DM
Godine >45;prvi srodnici sa DM; debljina; trunkalna gojaznost; predijabetes ( OGT 6.1-6.9
mmol/L, OTG 7.8-11.0 mmol/L); dislipidemija (TGL >1.7 mmol/L); TA >140/90mmHg;
gestacioni dijabetes, PCOS, Acanthosis nigrans, shizofrenija.
Za sve pacijente testiranje bi trebalo početi u dobi od 45 godina, ukoliko su rez normalni
testiranje bi trebalo ponoviti u intervalu od najviše 3 godine, nekada češce (zavisi od rez
inicijalnog testiranja I statusa faktora rizika ).

DM tip 2

Anamneza

simptomi dijabetesa, ranija medicinska anamneza, riziko faktori/životne navike, porodična

anamneza, socioekonomski status

Fizikalni pregled

Opšti aspect, TA, puls, BMI, struk, KVS pregled, pregled vida, FOU, pregled stopala I
neurološki pregled

DM menadzment

-prevencija akutnih komplikacija ( hipo ili hiperglikemija, infekcije)

-prevencija makro I mikrovaskularnih komplikacija
-poboljšati kvalitet života (fizički, mentalni, radni)

1.Nefarmakološka terapija
2.Farmakološka terapija
-Oralna monoterapija
-Kombinacija oralnih medikamenata
-Inzulin pred spavanje plus oralni medikamenti
-Inzulin injekcije 1-4 puta dnevno
Nefarmakološki tretman- prestanak pušenja, dnevna konzumacija voća I povrća, povećati
unos vlakana, umjeren unos jednostavnih UH, redovna umjerena fizička aktivnost, redukcija
TT>5% ako je BMI >25 kg/m, umjerena konzumacija alkohola.
Preporučuje se započinjanjem terapije sa metforminom u momentu postavljanja
dijagnoze.

ORALNA TERAPIJA:

derivati sulfoniluree(gliburid,hlorpropamid)-stimuliše oslobađanje inzulina iz pankreasa,

povećava rizik od nastanka hipoglikemije, može dovesti do porasta
TT;Nesulfonilurea;Abarkoza,Tialozidini,Bigvanidini( Metformin –smanjuje produkciju
glukoze u jetri, odlaže apsorpciju glukoze u crijevima, povećava glukoze na periferiji. GIT
neželjeni efekti, može prouzrokovati laktatnu acidozu).
Kombinovanu terapiju sa dva oralna antidijabetika krenuti prije maksimalnih doza
monoterapija.

Kada započeti sa inzulinom ?

Kad je šećer u krvi loše reguliran duže vremena, naročito kad je HbA1c ≥9.0%, pacijent na
max. oralnoj terapiji I ukoliko pacijent pati od simptoma hiperglikemije.

Ciljne vrijednosti glikemije (znak dobre glukoregulacije) :

Glukoza na taste: <6.0 mmol/L
Glukoza 2 h nakon jela: <7.5 mmol/L
HbA1c: <7.0%

Smjernice za metaboličku kontrolu DM

-samomonitoring GUK na taste, 2h iza jela
-redovno Šuk na 2-3 mjeseca
1.HbA1c na 6 mjeseci- dijeta/oralna th na 3 mjeseca- inzulin th
2.urin I kreatinin 1x godišnje
3.BMI 1x godišnje
4.lipidni profil 1x godišnje
5.FOU 1x godišnje
6.pregled stopala 1x godišnje
7.albumini u urinu 1x godišnje
KOMPLIKACIJE DIJABETES MELITUSA

Akutne komplikacije: hipoglikemija; dijabetična ketoacidoza; neketotična hiperglikemična

hiperosmolarna koma.

Hronične komplikacije:
1.makrovaskularne: koronarna bolest, ICV, periferna arterijska bolest.
2.mikrovaskularne: retinopatija, nefropatija, neuropatija.

Akutne komplikacije dijabetes melitusa

Menadžment hipoglikemije:

-20-50 ml 50% glukoze i.v. polako

-glukagon 1mg za odrasle i djecu >5 godina; 0,5 mg za djecu < 5 godina

Hiperglikemija:

-popiti 1-2 litra tečnosti,

-uzeti veću dozu lijeka ili dodati 4-5 i.j. brzodjelujućeg inzulina,
-GUK mjeriti na 1h,
-ketone u mokraći,
-ako GUK ne opada ljekaru

Hiperglikemijska hiperosmolarna neketotična koma:

Češće su kod starijih sa neliječenim DM.

Imamo sljedeće:
-ŠUK > 30 mmol/L
-nema ketonurije, niti ketonemije
-vaskularni kolaps zbog hemokoncentracije
Stopa smrtnosti oko 50%.
Hronične komplikacije dijabetesa

U momentu postavljanja dijagnoze dijabetesa tipa2, 50% pcijenata već ima komplikacije.
Mikrovaskularne komplikacije dijabetesa
Dijabetična retinopatija:

-kod DM tip1-5 godina nakon dg, dalje godišnje

-kod DM tip2 –odmah po dg, dalje godišnje
-pregled izvodi oftalmolog
-retinopatija, makulopatija, katarakta, glaukom

Dijabetična nefropatija
Skrining na mikroalbuminuriju.
-tip1—5 godina nakon Dg, dalje godišnje
-tip2—po postavljanju Dg, dalje godišnje

Mikroalbuminurija ( reverzibilna nefropatija)

-albumin/24h urinu 30-300mg
-albumin/kreatinin odnos
-dati ACE inhibitore ili ARB

Makroalbuminurija
-albumin u 24h urinu > 300mg
- albumin/kreatinin odnos

Pacijenti trebaju:

-ACE ili ARB

-ciljni SKP < 130 mmHg
-uputiti nefrologu

Dijabetična neuropatija

Pregled stopala (screeening)-1x godišnje. Pogođena su senzorna, motorna i autonomna

vlakna.
Izvodi se ispitivanjem:

1. površnog senzibiliteta –monofilament, vata

2. dubokog senzibiliteta- vibracije, položaj palca
3.odsutni ili smanjeni refleksi-Ahilov, patelarni
4. gruba motorna snaga /palpacija arterija
5.hod i deformiteti stopala
Tretman: alfa liponska kiselina, te kod bolnih simptoma TCA, carbamazepin, gabapentin.
Dijabetično stopalo
Dijabetično stopalo je posljedica, prije svega, oštećenja perifernih nerava i krvnih sudova.
Pregled stopala-tražiti i najmanji ulkus-infekcija-amputacija.Svaku infekciju tretirati
agresivno.
Screening dijabetičke neuropatije
Monofilament test
Primijeni monofilament na određenim tačkama stopala-po 4 tačke na oba stopala (baza
palca/prostor između I i II prsta; dorzum stopala; ispod palca; ispod III,V prsta; sredina
tabana, peta).Broj pogrešnih interpretacija 0-8.Pogreške > 50% --periferna
neuropatija.Pogreške< 50% --nema periferne neuropatije.
Ispitivanje zvučnom viljuškom
Aktivirana zvučna viljuška od 128 Hz-na dorzum velikog prsta-dva puta na oba stopala.
Pacijent osjeća kad vibracija počinje I kad vibracija prestaje. Pogreške>2—periferna
neuropatija. Pogreške<2 –nema periferne neuropatije

Glavne mjere prevencije dijabetične bolesti nogu

1.dobra metabolička kontrola šećerne bolesti,
2.prestanak pušenja
3.samonadzor stopala u koji spadaju:
-pregled stopala
-pregled pulsa
-higijena nogu
-pravilno rezanje noktiju
-redovno pregledanje obuće
4.liječenje atrerijske hipertenzije
5.redovna godišnja kontrola kod neurologa i angiologa

Higijena
-prati dnevno mlakom vodom i blagim sapunom,
-potpuno osušiti mekanim peškirom,
-svakodnevno mijenjati pamučne čarape,
-promijeniti cipele svaki drugi dan po mogućnosti.

Makrovaskularne komplikacije dijabetesa

Dijabetes mellitus i lipidi
Provjeriti kod odraslih odmah i dalje godišnje ako su prisutni:
-ciljni nivoi LDL<1,8 mmol/L
-TGL <1,7 mmol/L
Terapija-preporuka je statin.

Dijabetes mellitus i hipertenzija

Ciljne vrijednosti TA <140/85.
Lijek prvog izbora ACE inhibitor/ARB.
-alfa blokeri, blokatori Ca kanala
-tiazidni diuretici i beta blokatori ( sa izuzetkom vazodilatatornih: nebivolol, karvedilol) se ne
preporučuju.
-aspirin nije preporučen u primarnoj prevenciji kv bolesti.

Ključni ciljevi za prevenciju kv- bolesti:

-krvni pritisak <140/85 mmHg
-LDL holesterol< 1,8 mmol/L
-HbA1c<7.0%

PRIKAZ SLUČAJA
Pacijentica NN, stara 54 godine, žali se na učestalo mokrenje I žeđ. Navodi da je I pored
odličnog apetita, izgubila oko 3 kg u toku prošlog mjeseca.
Anamneza : negira druge tegobe, liječi se od hipertenzije unazad 4 godine (pije metoprolol),
majka dijabetičar.
Fizikalni pregled: TA 150/90, BMI 27,5, nalaz po sistemima uredan, izuzev suhoće usta.Vaš
dalji menadžment ????????????????’ hih

ŠUK (SLUČAJNI, GLUKOMETROM ) JE 12,4 mmol/L

Da li ova pacijentica ima diabetes ?
Laboratorijske analize kod ove pacijentice (ŠUK na taste, random 2h iza jela, HBa1c,
urin_albuminurija, kreatinin, puni profil lipida ).

UŽIVAJTE U GRADIVU ®SRDAČAN POZDRAV √