Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska

z dnia 27 lutego 2014 r. (poz. 274)

Załącznik nr 1

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA

ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska rok2): 2017

oraz o wysokości należnych opłat1)
Podmiot korzystający ze środowiska
Nazwa: GTC Pixel Sp. z o.o. Adres: ul. 17 Stycznia 45a
02-146 Warszawa
REGON: 14046698000000 Telefon/faks:
538 448 281
Adres e-mail:
rplinzner@gtc.com.pl

Kod Wysokość opłaty

Lp. Rodzaj korzystania ze środowiska tabeli3) [zł]
1 Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
1.1 Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza A 6,04

1.2 Przeładunek benzyn silnikowych B

1.3 Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem C
kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla
których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub
pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane
1.4 Silniki spalinowe D
1.5 Chów lub hodowla drobiu E
I Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem4) 6,04

2 Pobór wód
2.1 Woda podziemna A
2.2 Woda powierzchniowa śródlądowa B
2.3 Morskie wody wewnętrzne C
II Wysokość opłaty za pobór wód ogółem 4)
3 Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
3.1.1 Ścieki o kodzie a 5) A
5)
3.1.2 Ścieki o kodzie b A
3.1.3 Ścieki o kodzie c 5) A
5)
3.1.4 Ścieki o kodzie d A
3.1.5 Ścieki rolniczo wykorzystane A
3.1.6 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli A
ryb łososiowatych
3.2 Wody chłodnicze B
3.3. Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni C
zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub zamknięte
systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji
ogólnospławnej
3.4 Wody zasolone D
3.5 Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli E
ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych
III Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem4)
4 Składowanie odpadów
4.1 Odpady składowane selektywnie A
4.2 Odpady składowane nieselektywnie A
4)
IV Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem

Suma opłat ogółem6) [zł] 6,04

Objaśnienia:
1)
Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach
nr 2−5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających
informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274).
2)
Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
3)
Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2−5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego
2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz
o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze
środowiska wypełnił.
4)
Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się,
a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5)
Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
a ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych,
ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,
b ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań
własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
c ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w kodzie b,
d ścieki inne niż oznaczone kodami a−c.
6)
Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie
wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie
przekracza 800 zł.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).

.................................. .............................................. ..................................................................................................

(data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)
 Załącznik nr 2

Dziennik Ustaw
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE,
NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza* rok**: 2016

Podmiot korzystający ze środowiska

miejsca korzystania
Lp. Adres Gmina Powiat
Poznań Poznań

ze środowiska
Nazwa: GTC Pixel Sp. z o.o. Adres: ul. 17 Stycznia 45a 1 Ul. Grunwaldzka 182

Miejsce/
02-146 Warszawa …

REGON: 14046698000000 Telefon/faks: 538 448 281

n
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości wraz
z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.
** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

–4–
Tabela A

Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza

Nominalna moc Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub

) pyłów Zużycie surowców,
Rodzaj instalacji/ cieplna urządzenia Rodzaj urządzenia do powietrza/zintegrowane materiałów, ilość
Lp. Adres produktów lub inna
działalności spalającego paliwo ochronnego numer i data wydania oraz termin
[MW] wielkość2)
organ, który wydał obowiązywania
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ul. Grunwaldzka Serwis chłodnictwa i n.d n.d n.d n.d 0,2
182 klimatyzacji

Poz. 274
 Dziennik Ustaw
Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności 3): Serwis chłodnictwa i klimatyzacji
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji4): Instalacja chłodnicza
Skuteczność/ Jednostkowa stawka
5) Wskaźnik emisji/ Wielkość emisji opłaty8) Wysokość opłaty
Lp. Nazwa i kod substancji dyspozycyjność urządzenia
wyniki pomiarów 6), 7) [kg] [zł]
ochronnego [%] [zł/kg]
1 2 3 4 5 6 7
1 Wodorofluorowęglowodory n.d Z pomiaru 0,2 30,19 6,04
Tab.G p. 64

Wysokość opłaty ogółem [zł] 6,04

Charakterystyka paliw
Zużycie Wartość opałowa Zawartość popiołu Zawartość siarki
Lp. Rodzaj paliwa [Mg lub m3] [kJ/kg lub kJ/m3] [% lub mg/m3]
[%]

–5–
1 2 3 4 5 6
1

Lp. Gmina Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]
1 Poznań 6,04

n
Wysokość opłaty ogółem [zł] 6,04

Poz. 274
 Dziennik Ustaw
Tabela D
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych*

Ustaw
Zużycie paliwa9) Jednostkowa stawka Wysokość opłaty
Lp. Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa
[Mg] opłaty [zł/Mg] [zł]
1 2 3 4 5 6
10)
1 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po benzyna silnikowa
raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
2 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po benzyna silnikowa10)
raz pierwszy w okresie 01.01.1993–31.12.1996 r. lub
gaz płynny propan-butan
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 1** olej napędowy
biodiesel

––10
3 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po benzyna silnikowa10)

6 ––
raz pierwszy w okresie 01.01.1997–31.12.2000 r. lub
gaz płynny propan-butan
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 2** olej napędowy
biodiesel
4 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po benzyna silnikowa10)
raz pierwszy w okresie 01.01.2001–31.12.2005 r. lub
gaz płynny propan-butan
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań
EURO 3** sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy

Poz. 274
biodiesel
 D
1 2 3 4 5 6
5 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po benzyna silnikowa10)
raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem
gaz płynny propan-butan
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**
sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
6 Silniki w samochodach osobowych z dokumentem benzyna silnikowa10)
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do

e
zasilania gazem),
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy

n
biodiesel
7 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej benzyna silnikowa10)
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
gaz płynny propan-butan

8
pierwszy do dnia 30.09.1993 r.
olej napędowy
biodiesel

Pn
1 2 3 4 5 6
10)
8 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej benzyna silnikowa
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 01.10.1993–30.06.1997 r. lub gaz płynny propan-butan
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań olej napędowy
EURO 1**
biodiesel
9 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej benzyna silnikowa10)
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 01.07.1997–30.06.2001 r. lub gaz płynny propan-butan
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań olej napędowy
EURO 2**
biodiesel
10 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej benzyna silnikowa10)
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
pierwszy w okresie 30.07.2001–30.06.2006 r. lub gaz płynny propan-butan
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań sprężony gaz ziemny
EURO 3** (silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
11 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej benzyna silnikowa10)
do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz
gaz płynny propan-butan
pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4** sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
1 2 3 4 5 6
12 Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej benzyna silnikowa10)
do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny
(silniki fabrycznie
przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
13 Silniki w pojazdach samochodowych benzyna silnikowa10)
o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg,
z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz olej napędowy
pierwszy do dnia 30.09.1993 r. biodiesel
14 Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej olej napędowy
powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do
dnia 30.09.1993 r. biodiesel

15 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny

masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po (silniki przebudowane),
raz pierwszy w okresie 01.10.1993–30.09.1996 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań w tym biometan
EURO 1** olej napędowy
biodiesel
16 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po (silniki przebudowane),
raz pierwszy w okresie 01.10.1996–30.09.2001 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań w tym biometan
EURO 2** olej napędowy
biodiesel
1 2 3 4 5 6
17 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po (silniki fabrycznie
raz pierwszy w okresie 01.10.2001–30.09.2006 r. lub przystosowane do
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań zasilania gazem),
EURO 3**
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
18 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po (silniki fabrycznie
raz pierwszy w okresie 01.10.2006–30.09.2009 r. lub przystosowane do
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań zasilania gazem),
EURO 4**
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
19 Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny
masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem (silniki fabrycznie
potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5** przystosowane do
zasilania gazem),
w tym biometan
sprężony gaz ziemny
(silniki przebudowane),
w tym biometan
olej napędowy
biodiesel
1 2 3 4 5 6
20 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy
pierwszy do dnia 30.06.2001 r.
biodiesel
21 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy
pierwszy w okresie 01.07.2001–31.12.2003 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań biodiesel
etapu I***

22 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy

pierwszy w okresie 01.01.2004–31.12.2007 r. lub
z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań biodiesel
etapu II***

23 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy

pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** biodiesel

24 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach benzyna silnikowa10)

i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r.
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
25 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach benzyna silnikowa10)
i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000–2003
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań gaz płynny propan-butan
etapu I*** olej napędowy
biodiesel
26 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach benzyna silnikowa10)
i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004–2008
lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań gaz płynny propan-butan
etapu II*** olej napędowy
biodiesel
27 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach olej napędowy
i urządzeniach z dokumentem potwierdzającym
spełnienie wymagań etapu IIIA*** biodiesel
 1 2 3 4 5 6
28 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych olej napędowy
do 2007 r.
biodiesel
29 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po olej napędowy
2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie
wymagań etapu IIIA*** biodiesel

30 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej olej napędowy

wyprodukowanych do 2007 r.
biodiesel
31 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej olej napędowy
wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem
potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA*** biodiesel

32 Silniki w innych pojazdach samochodowych benzyna silnikowa10)

o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg
gaz płynny propan-butan
i w motorowerach
olej napędowy
biodiesel
Wysokość opłaty ogółem [zł]

* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
** EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów
ciężarowych i autobusów).
*** Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów szynowych i
jednostek pływających.
WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ
INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi* rok**: 2016

Podmiot korzystający ze środowiska Lp. Adres Gmina Powiat RZGW
Nazwa: Adres:

Miejsce/miejsca

ze środowiska
korzystania
REGON: Telefon/faks:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

Tabela C
Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni ujętych w otwarte lub zamknięte
systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
Odbiornik ścieków Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
(rzeka, jezioro, ziemia, morskie
Lp. numer i data wydania oraz organ,
adres nazwa odbiornika wody wewnętrzne, wody morza termin obowiązywania
terytorialnego) który wydał

1 2 3 4 5 6
1

Charakterystyka terenu
Roczna jednostkowa Wysokość opłaty
Lp. Rodzaj terenu Powierzchnia [m2]
stawka opłaty8), 9) [zł] rocznej [zł]
1 2 3 4 5
1 Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych
2 Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia
2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1458), portów
morskich i lotnisk
 1 2 3 4 5
3 Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także na
terenach, o których mowa w lp. 1
4 Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc
parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także na terenach,
o których mowa w lp. 1
5 Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych
w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km2 12)
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp. Gmina Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł]
1

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).

............................................................. .................................................... ..................................................................................................

(data) (podpis osoby wypełniającej) (podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska