: 3 i q i £ : i i ae i a ER 3 S COOPSENA Cooperativa Multiactiva del personal del Sena C2, NIT 860.014.871-1 Coopsena SOLICITUD DEBITO AUTOMATICO Seftores COOPSENA Yo __ identificado (a) con la CCNo. ‘expedida en por el presente documento manifiesto: a) Que con fecha he autorizado a COOPSENA, para que con cargo a la cuenta de ahorros No, © corrientte No. de lz que soy titular en el Banco de fective de forma automética, de manera mensual y por el Yempo de ___ meses hasta el pago total, el descuento del valor reportado por la suma de: §. cortespondiente a: mis aportes __ obligaciones @ mi cargo__ servicios __que posco con COOPSENA o a quien tenga sus derechos, a partir del mes de y efectuar su traslado a la Cuenta de Ahorros # 419007220 del Banco Coopcentral a nombre de COOPSENA. ) Que conozco que COOPSENA asumiré por tna sola ver. el costo que implica la transaccién de disposicion de fondos para el pago cv jas obligaciones a mi cargo, siempre que la misma fuere efectiva. ©) Que si al momento de Ievarse a cabo el respectivo débito no existieren los recursos suficientes para el pago de las obligaciones antes mencionadas de tal forma que, fuere necesario por parte de COOPSENA realizar una o més operaciones me obligo a asumir el costo de las mismas hasta cuando se produzca ‘s pago efectivo. d) Que como consecuencia de lo anterior me obligo para con COOPSENA a mantener en la cuenta anteriormente mencionada los fondos que resulten necesarios para la atencién no solo de las obligaciones a mi cargo sino también de las sumas que liegaren a causarse por concepto de comisiones por los debitos que resulte necesario efectuar, hasta obtener el pago efectivo de las citadas { obligaciones. ©) Que enel momento que autoricen este formato deben anexar la certificacion de Ja cuenta bancaria para la realizacién del débi Cordiaimente, FIRMA C.C.No._ de. HUELLA FRU? Calle $2 No. 9-36 + PBX: 310 0036 + Fax: 248 98.98 + www.coopseria.com.co + E-mail: gerencia@eoopsena.com.co Bogott D.C