C SURGICAL SAFETY CHECKLIST SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT NO Dokumen ar feet (spo- sep/ 28 ‘Tanggal Terbit AROSUKA Halaman 1 ‘ktur | STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL | 04 Januari 20g AZI, MARS: Sign In adalah suatu langkah — langkan [Pengertian kesiapan tindakan operasi yang dilakukan sebelum induks! anestesi (Before induction of anesthesia) + Time Out adalah suatu langkah — langkah kegiatan melakukan | penilaian tindakan pasien di kamar operasi sebelum insisi kulit (Before skin incision) | * Sign Out adalah sustu langkah — langkah kegiatan menial kelengkapan tindakan operas! sebelum pasien meninggakkan kamar operasi(Bofore patient leaves operating room) * Lembar ini berada di halaman Kedua dari Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan merupakan bagian dari rekam meds. Tuan ‘Sebagal panduan untuk melakukan perilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin keselamatan pasien operasi |Kebjakan | RSUD Arssuka memasiikan pasien yang tepat untuk mendapatkan findakan bedah atau prosedur infasif pada lokasi yang benar (SK Direktur..../2017 tentang Kebijakan Penerapan Keselamatan Pasien i RSUD Arosuka dalam hal Identifikasi Pasion) |SURGICAL SAFETY CHECKLIST SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT AROSUKA - No. Dokumen NeRevisi | Halaman 7 446 7 062 fepo sep Prosedur SIGN IN 1. Sign in dilakukan oleh perawet sirkuler dan dihadiri minimal oleh ‘okter anastesi, perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien induksi 2, Lakukan konfirmasi kepada pasion apekah identitas pasien dan site Operas! sudah benar, apskah prosedur sudah dielaskan, apakah pasien sudsh memberkan persetujuan dalam informed consent 3. Anablla ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda oentang | V) pada kotak Yes. 4. Periksa area operasi sudahkah diber| panandaan operasi (site marking) kalau sudah centang ( ¥ ) kotak Yes. 5. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan cantang Kotak Not Applicable 6, Tanyakankepada dokter anestes! apakah mesin anesthesia dan obat — ‘bat anesthesia suciah lengkap? Apabita belum segera lengkapi dan ‘eentang ( ¥) kotak Yes 7. Tenyakan kepadaperawat kamar operasi apakah alat pulse oximeter | Pasien berfungsi? Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang { ¥') kotak Yes. 8. Tanyekan apakah ada riwayat alergl pada pasien? Apabila tidak ada beritanda ceniang ( V } pada Kotak No dan apabila ada beri tanda centang (4! } pada Kotak Yes dan tuliskan nama obet atay bahan yang menyebabkan pasien alergiC SURGICAL SAFETY CHECKLIST ae SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT AROSUKA — |§ ——s-bohems NoRevisi | Halaman 24 Astor (spo-sep ¢ aut Prosedur & Tanyakan kepada dokler anestesi adakah risiko aspicasi alau | ‘kesulitan nafas pada pasien? Apabila tidak beri tanda centang { ¥) | Pada kotak No. Apabila Ya maka beri tanda centang ( ¥ ) pada kotak Yes dan alat bantu nafas harus tersedia, 10. Tanyakan kepada dokter anestes| apakah ada risiko perdiarahan lebih ar 500 ml (atau lebih dari 7mi/kg pacta anak}? Apabila tidak centang ( } kotak No. Apabiia Ya maka beri tanda centang ( v ) pada kotak Yes dan herus dilakukan infus dua jalur atau infus sentral dan harus ada rencana pemberian cairan. TIME OUT 1. Time Out diakukan oleh perawat sirkuler dan dihadii selurun orang ‘yang terlibat dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan, 2 Mintaiah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi untuk menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri tanda ( ¥ ) pada kolom, 3. Lakukan konfirmasi kepada dakter operator tentang nama pasien, prosedur dan iokasi operasi. Bari tanda{ V) pada kolem 4. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotk profilaksis Sudah diberikan 60 merit sebelum operasi, Beni tanda (v) pada kolom Yes bila sudah diberikan dan beri tanda ( V } pada kolem Ne bila belum diberikan,