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Cuarto Consenso Nacional de Cáncer de Ovario. Factores de riesgo, factores

protectores y etapificacion.

Article  in  Gaceta Mexicana de Oncologia · June 2018

DOI: 10.24875/j.gamo.M18000155

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Eva Ruvalcaba-Limon Milagros C. Pérez-Quintanilla

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Cuarto Consenso Nacional de Cáncer de Ovario

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Cuarto Consenso Nacional de Cáncer de Ovario

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Coordinadoras generales

Patricia Cortés-Esteban Dolores Gallardo-Rincón

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Instituto Nacional de Cancerología, SS
Ciudad de México Ciudad de México

Coordinadores

Andrés Morán-Mendoza María Isabel Enríquez-Aceves

Centro Médico de Occidente, IMSS Hospital Regional ISSSTE
Guadalajara, Jal. León, Gto.

Antonio Maffuz-Aziz Miguel Ángel Álvarez-Avitia

Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM Instituto Nacional de Cancerología, SS
Ciudad de México Ciudad de México

Eva María Gómez-García Óscar Joel Carrillo-Garibaldi

Centro Oncológico Estatal, ISSEMYM Instituto Jalisciense de Cancerología
Toluca, Edo. de México Guadalajara, Jal.

Eva Ruvalcaba-Limón Rosa Angélica Salcedo-Hernández

Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM Instituto Nacional de Cancerología, SS
Ciudad de México Ciudad de México

Georgina Garnica-Jaliffe Rosa María Álvarez-Gómez

Hospital General de México Instituto Nacional de Cancerología, SS
Ciudad de México Ciudad de México

Luis Fernando Oñate-Ocaña

Instituto Nacional de Cancerología, SS
Ciudad de México

Correspondencia:
Dolores Gallardo-Rincón Fecha de recepción: 23-01-2018
Instituto Nacional de Cancerología Fecha de aceptación: 10-04-2018 Gac Mex Oncol. 2018;17(Supl 2):3-59
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BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Contenido

Editorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

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Dolores Gallardo-Rincón

Factores de riesgo, factores protectores y etapificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Eva Ruvalcaba-Limón, Araceli Silva-García, Carlos Eduardo Aranda-Flores, Félix Quijano-Castro, Joel Bañuelos-Flores,
Gonzalo Montalvo-Esquivel y Milagros Clementina Pérez-Quintanilla

Detección oportuna del cáncer de ovario epitelial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dolores Gallardo-Rincón, Antonio Bahena-González, Gabriela Alamilla-García y Raquel Espinosa-Romero

Cáncer de ovario hereditario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Rosa María Álvarez-Gómez y Dolores Gallardo-Rincón

Control de calidad en la cirugía del cáncer de ovario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Óscar Joel Carrillo-Garibaldi, David F. Cantú-de León, Guillermo Herbert-Núñez, Luz María Hinojosa-García,
Miguel Ángel Morales-Palomares, Francisco Ochoa-Carrillo, Luis Fernando Oñate-Ocaña y Juan Carlos Oliva-Posada

Quimioterapia intraoperatoria intraperitoneal hipertérmica en el cáncer de ovario. . . . . . . . . . 29

Rosa María Salcedo-Hernández

Resecabilidad e irresecabilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Antonio Maffuz-Aziz, David Isla-Ortiz, Juan Manuel Medina-Castro, Agustín Güemes-Meza, Amelia Rodríguez-Trejo,
Enrique Ávila-Monteverde, Adán Tabarez-Ortiz, Rosa Angélica Salcedo-Hernández y Sarish del Real-Ordóñez

Adyuvancia en etapas tempranas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Georgina Garnica-Jaliffe, Gisela Hernández-Luis, Eva María Gómez-García, Miguel Ángel Álvarez-Avitia
y Rubén Gonzalo Martínez-Moreno

Quimioterapia neoadyuvante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Andrés Morán-Mendoza, Samuel Rivera-Rivera, Patricia Cortés-Esteban y Ricardo Villalobos

Terapias biológicas en el cáncer de ovario epitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

María Isabel Enríquez-Aceves, Dan Green-Renner y Flavia Morales-Vásquez

Inmunooncología en el cáncer de ovario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Dolores Gallardo-Rincón, Fernando Durazo-Bustamante y Erika Ruiz-García

Tumores germinales de ovario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Miguel Ángel Álvarez-Avitia y Joel Bañuelos-Flores

Tumores raros del ovario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Eva María Gómez-García, Georgina Garnica-Jaliffe, Gisela Hernández-Luis, Miguel Ángel Álvarez-Avitia y Rubén Martínez-Moreno

Calidad de vida y cáncer de ovario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Luis Fernando Oñate-Ocaña

Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Editorial
Dolores Gallardo-Rincón
Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México
El cáncer de ovario representa un problema de salud
pública en México, debido a que no se piensa en la
posibilidad diagnóstica de esta entidad, por lo que
pueden transcurrir entre 6 y 12 meses para que se
haga el diagnóstico. Se reportan 3,277 casos al año,
con una mortalidad de 2,105 casos, que representa un
64% del total (Globocan 2012), lo cual se trata de un
subregistro, ya que desafortunadamente esta entidad
no es reconocida ni diagnosticada de manera
adecuada.
La enfermedad afecta a mujeres en la menopausia,
restando entre dos y tres décadas de vida a la mujer.
Ha hecho falta una política de salud, ya que es consi-
derada una enfermedad poco común (1.8% de la po-
blación en general), sin apreciar que se trata de una
malignidad más letal que el cáncer de mama o cérvix.
Las mujeres con alto riesgo, que son las que tienen un
patrón hereditario con el que el riesgo se incrementa
para desarrollar esta neoplasia, no son identificadas.
Tampoco se hace alusión a los síntomas digestivos
persistentes, como la colitis, que se documenta en la
mayoría de las mujeres con este padecimiento.
En este consenso se abordaron los temas más impor-
tantes en torno al cáncer de ovario epitelial. En cuanto
al patrón hereditario, se comentó que las ­mujeres por-
tadoras de una mutación en el gen BRCA1 tienen un
riesgo de cáncer de ovario de entre un 35 y 45%. Por
tanto, es necesario identificar a las pacientes con riesgo
alto de cáncer de ovario para que sean ­vigiladas estre-
chamente y ofrecer profilaxis con salpingooforectomía
bilateral a la brevedad, después de paridad satisfecha.
Asimismo, se abordó el tema del control de la cali-
dad, que es muy novedoso, y se enfatizó en que, para
lograr los objetivos de los procedimientos quirúrgicos,
se deben cubrir: a) la organización de los procesos de
atención y b) la verificación continua de esos procesos
y los ajustes necesarios para lograr el objetivo.
Respecto al tema de la quimioterapia intraoperatoria
interaperitoneal hipertérmica (HIPEC), se comentó que,
 f the publisher.   © Permanyer 2018
a pesar de los efectos de la cirugía citorreductora y de
la quimioterapia adyuvante en la supervivencia de las
pacientes, el 70% de ellas con estadio IIIC tendrá una
recurrencia, la cual suele ocurrir dos años después del
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tratamiento inicial. Por esta razón, se han investigado
otras opciones terapéuticas, incluyendo la HIPEC. Hoy
en día existe una escasez de datos sobre los benefi-
cios de la HIPEC, por lo que la realización de este
procedimiento sólo se recomienda bajo protocolo de
investigación y en manos de un equipo capacitado
para llevarlo a cabo.
En el tema de la resecabilidad e irresecabilidad, es-
pecialmente en las pacientes con estadio clínico (EC)
IIIC avanzado y EC IV, la decisión de realizar una ciru-
gía citorreductora inicial se basa en el estado general
de la paciente y en los criterios de resección de la
enfermedad en el momento del diagnóstico. Si la enfer-
medad tiene criterios de irresecabilidad, la probabilidad
de lograr una cirugía óptima es baja. A estas pacientes
se les puede ofrecer quimioterapia de inducción para
reducir el tumor antes de la cirugía. En cuanto al trata-
miento adyuvante en etapas tempranas I y II, actual-
mente el tratamiento estándar es quimioterapia adyu-
vante que incluya carboplatino y un taxano (paclitaxel
o docetaxel) por seis ciclos, posterior a la cirugía. En
pacientes con cáncer de ovario EC IIIC y IV en cuya
evaluación se determine que no se logrará una cirugía
óptima, la quimioterapia neoadyuvante se considera
una medida terapéutica recomendable. El resultado es-
perado con esta estrategia es una morbilidad postope-
ratoria menor, en comparación con el tratamiento de
cirugía inicial.
Con referencia a la terapia biológica, cuyo uso en el
cáncer de ovario ha tenido un auge reciente, la llegada
del antiangiogénico bevacizumab revolucionó la tera-
péutica del cáncer de ovario y mejoró el pronóstico de
pacientes desde la primera línea hasta las recurrencias
platino resistentes.
5
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
Por otro lado, el inhibidor de la enzima poli ADP-ri-
bosa polimerasa olaparib, el cual bloquea la reparación
del ADN, es un fármaco prometedor que ha demostra-
do un beneficio muy importante en pacientes con en-
fermedad platino sensible.
En cuanto a la inmunooncología, que es un área
terapéutica emergente, reconocemos que el cáncer de
ovario es inmunogénico y que el microambiente infla-
matorio presente en él detiene la maduración de las
células mieloides, promueve el desarrollo de células T
reguladoras y previene la actividad citotóxica de las
células efectoras, induciendo la progresión de la enfer-
medad. Reportes histológicos muestran que un mayor
infiltrado de células T es un factor pronóstico indepen-
diente, con mejoría de tasas de periodo libre de enfer-
medad y supervivencia general.
Hasta la fecha no existe un tratamiento inmunológico
aprobado para el cáncer de ovario; sin embargo, se
trata de un área de investigación intensa con un futuro
prometedor.
También se abordó el tema del cáncer de ovario
germinal. Los tumores germinales de ovario malignos
6
representan menos del 5% de todos los tumores de
ovario y tienen un alto potencial de curación; su pico
de incidencia se da alrededor de los 20 años de edad
 f the publisher.   © Permanyer 2018
y el diagnóstico se basa en la sospecha clínica. Cual-
quier mujer joven con masa anexial y sospecha de
malignidad, acompañada de una elevación de los mar-
cadores tumorales, debe evaluarse por sospecha de
un tumor germinal.
Por último, la calidad de vida es un factor fundamen-
tal para medir la efectividad de una intervención tera-
péutica. En la actualidad hay un interés creciente por
tomar en cuenta las opiniones de las pacientes respec-
to a los síntomas que producen la enfermedad y los
tratamientos, así como el efecto que tienen en su situa-
ción de vida. Existen varios instrumentos que permiten
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medir los diferentes aspectos de la calidad de vida. El
último capítulo del consenso explica la importancia de
cuantificar dicho factor y explora las herramientas dis-
ponibles en México para hacerlo.
Esperamos que el resultado de este consenso per-
mita un mejor orden, tan necesario en nuestro país, en
cuanto a la atención de este tipo de cáncer.
  f the publisher.   © Permanyer 2018
Factores de riesgo, factores protectores y etapificación
Eva Ruvalcaba-Limón1, Araceli Silva-García2, Carlos Eduardo Aranda-Flores3, Félix Quijano-Castro4,
Joel Bañuelos-Flores5, Gonzalo Montalvo-Esquivel6 y Milagros Clementina Pérez-Quintanilla6
1Instituto
de Enfermedades de la Mama-FUCAM, Ciudad de México; 2Hospital Civil de Guadalajara Dr.  Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jal.;
3Hospital Ángeles
del Pedregal; 4Centro Médico Nacional Siglo XXI; 5Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4, IMSS; 6Instituto Nacional de Cancerología.
Ciudad de México, México

Factores de riesgo Edad

Se considera que el 85-90% de los casos de cáncer
de ovario epitelial (COE) son esporádicos y que el
10-15% se debe a causas genéticas. Las mutaciones
más frecuentes son las de los genes BRCA, lo que
confiere un riesgo de neoplasia del 39-46% para
BRCA1 y del 12-20% para BRCA2, aunque dependerá
de la población estudiada, ya que se han reportado
hasta del 62%1-3.
Algunos factores de riesgo se asocian con alguna de
las hipótesis conocidas sobre la patogenia del desa-
rrollo de COE:
– Ovulación incesante. La ovulación repetida ocasiona
traumas en el epitelio ovárico que podrían ocasionar
transformación maligna o un incremento en el riesgo
de mutaciones4-7. Recomendación 2C.
– Neoplasia intraepitelial tubaria. Es una lesión con
atipias expansible en la salpinge considerada como
precursora de carcinoma seroso pélvico extrauterino.
Se le ha atribuido un papel importante en el desa-
rrollo de COE y cáncer peritoneal8. Recomendación
1B.
– Exposición a gonadotropinas. La exposición persis-
tente a gonadotropinas y concentraciones elevadas
de estradiol pueden ser carcinogénicas9,10. Recomen-
dación 2C.
Se desconocen los mecanismos patogénicos de la
mayoría de los factores de riesgo y el desarrollo
de cáncer de ovario (CO). Los factores de riesgo más
conocidos son la edad, factores hormonales y
repr ductivos, genéticos y ambientales. Los dos estu-
dios prospectivos que más información aportan sobre
factores de riesgo son uno estadounidense, con
200,000 mujeres, y otro europeo, con 300,000
mujeres11,12.
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La incidencia aumenta con la edad13. En el National
Health System (NHS) se identificó un incremento del
riesgo al COE del 2% por cada año adicional en mu-
jeres < 50 años y del 11% en mujeres ≥ 50 años11. El
80% de los casos de COE ocurre en mujeres perime-
nopáusicas y posmenopáusicas. Con excepción de las
formas hereditarias, es poco común antes de los 40
años14. Recomendación 1B.
Factores de riesgo hormonales y
reproductivos
Menarca temprana y menopausia tardía
La patogenia se basa en la hipótesis de la ovulación
persistente, una historia ovulatoria de 40 años o más.
Se incrementa un 2-7% por cada año adicional de ovu-
lación11,12,15-17. Mujeres con menopausia tardía (> 52 
años) tuvieron mayor riesgo de CO en comparación con
aquéllas que la tuvieron a menor edad (> 52  vs.
≤ 45 años: hazard ratio [HR] o riesgo relativo [RR] =
1.46; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.06-1.99;
p = 0.02)12. Recomendación 1B.
Nuliparidad
La evidencia existente no es uniforme para susten-
tarla como factor de riesgo independiente11.
Infertilidad
No existe evidencia como factor de riesgo indepen-
diente; no obstante, algunas de sus causas sí se rela-
cionan, como endometriosis, obesidad y síndrome de
ovario poliquístico. Según estudios observacionales, el
7
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
tratamiento para inducción de ovulación en infertilidad
no incrementa el riesgo de CO de tipo invasor18-20. Re-
comendación 1C.
Endometriosis
Existes varios estudios que demuestran que esta
entidad incrementa el riesgo, con un rango de 1.73 a
3.11, existiendo variaciones según la histología y ante-
cedentes reproductivos21-23. Según un metaanálisis re-
ciente hay mayor riesgo de COE en mujeres en las que
el diagnóstico de endometriosis se realizó después de
los 45 años de edad (por imagen o quirúrgico), que
fueran posmenopáusicas, nulíparas, con al menos un
endometrioma > 9 cm en el momento del diagnóstico
de endometriosis, con hiperestrogenismo (exógeno o
endógeno) y/o con la presencia de quistes ováricos con
componente sólido24. Recomendación 1B.
Síndrome de ovario poliquístico
La definición de este síndrome es variada, por lo que
el riesgo de COE también es variado. En el metaanálisis
que incluyó ocho estudios de casos y controles de Chi-
ttenden, et al.25, las mujeres con síndrome de ovario
poliquístico tuvieron mayor riesgo de CO (odds ratio
[OR] = 2.52; IC del 95%: 1.08-5.89). Recomendación 1C.
Terapia de reemplazo hormonal
Incrementa el riesgo después de 10 años de uso,
independientemente de que sea sólo con estrógenos
o combinado con progestinas (RR = 1.19-2.15)11,26,27.
Recomendación 1C.
Factores ambientales
Tabaquismo
El tabaquismo incrementa el riesgo de carcinoma
mucinoso (RR = 2.1) y aumenta con la cantidad de
cigarrillos28-30. Recomendación 1C.
Talco y asbesto
Es controversial el riesgo de COE con el uso de talco
en la higiene genital, pues no hay evidencia suficien-
te11,31, aunque el talco es estructuralmente similar al
asbesto. Un metaanálisis de 18 cohortes reportó que la
exposición a asbesto incrementa el riesgo a COE
(RR = 1.77; IC del 95%: 1.37-2.28). Recomendación 2C.
8
Dieta y ejercicio
La alta ingesta de grasas poliinsaturadas tiene un
riesgo bajo (RR = 1.15) para desarrollar COE32. El alto
 f the publisher.   © Permanyer 2018
consumo de soja se considera un factor protector33, y
no se encontró asociación con el uso de suplementos
de vitamina D34. No hay una relación clara entre el ejer-
cicio y el riesgo de COE11,35. Recomendación 2C.
Obesidad
Un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² incre-
menta el riesgo de COE (OR = 1.3; IC del 95%: 1.1-1.5)36.
Por encima de 35  kg/m2 se incrementa el riesgo de
muerte por CO37. Recomendación 1B.
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Riesgos hereditarios y familiares
Cáncer de ovario hereditario
Presencia de una mutación genética conocida que
se encuentra en una familia, con una probabilidad de
desarrollar CO en un 25-50%. Recomendación 1B.
Cáncer de ovario familiar
Familias con miembros aislados que tienen o han
tenido CO y no hay evidencia de un patrón hereditario,
generalmente con incremento en el riesgo a desarrollar
CO (OR = 3.1).
La presencia de mutaciones en los genes BRCA1 y
BRCA2 incrementa el riesgo de cáncer de mama y CO,
siendo muy variado el riesgo acorde a la población
estudiada, la penetrancia de la mutación y al resto de
los antecedentes de la mujer.
El riesgo para CO a lo largo de la vida según las
diferentes alteraciones se muestra en la tabla 1.
Factores protectores
Multiparidad
Mujeres con antecedente de paridad tuvieron dismi-
nución de riesgo en un 29% (HR = 0.71; IC del 95%:
0.59-0.87) en comparación con nulíparas, con una re-
ducción del 8% por cada embarazo adicional12. En
otras series, la multiparidad reduce el riesgo en un
40-60% respecto a mujeres nulíparas, dependiendo
del número de gestas21,47. Esta disminución de riesgo
ocurre en mujeres de diferentes razas48,49. Recomen-
dación 1C.
 E. Ruvalcaba-Limón, et al.: Factores de riesgo, factores protectores y etapificación
Tabla 1. Factores de riesgo hereditarios y familiares asociados a desarrollo de CO.
Mutación BRCA1
Mutación BRCA2
Síndrome de Lynch
Historia familiar de CO, mama o colon
Población judía askenazi
Dos familiares de primer grado con cáncer de mama u ovario, uno < 50 años
en el momento del diagnóstico
Un familiar con cáncer de mama unilateral < 40 años; bilateral, < 30 años
Anticonceptivos orales
El efecto protector sucede con el uso prolongado
(RR = 0.73; IC del 95%: 0.70-0.76), con una reducción
en términos de riesgo del 20% por cada cinco años de
uso, y después de 15 años de uso el riesgo disminuye
un 50%, comparado con mujeres que nunca usaron50.
Después de 10 años de uso, el riesgo disminuye un
45% en comparación con mujeres que sólo usaron
≤ 1 año (HR = 0.55; IC del 95%: 0.41-0.75; p < 0.01)12.
A  mayor tiempo de uso, se incrementa el efecto pro-
tector posterior al cese del uso de anticonceptivos. Los
anticonceptivos orales también disminuyen el riesgo de
carcinoma de trompa de Falopio51. Recomendación 1C.
Salpingooforectomía bilateral
La salpingooforectomía bilateral reduce el riesgo de
CO y salpinge entre un 80 y 85% (HR = 0.15; IC del
95%: 0.04-0.56; p = 0.005)52,53, aunque algunas muje-
res pueden desarrollar carcinoma peritoneal. Debido a
la presencia de carcinoma oculto de trompas de Falo-
pio, debe realizarse también salpingectomía bilateral
cuando se realiza ooforectomía bilateral reductora de
riesgo54-56. Recomendación 1B.
Existen otros factores que se han reportado como
protectores, como la histerectomía (HR = 0.80; IC del
95%: 0.66-0.97), ooforectomía unilateral (HR = 0.70;
IC del 95%: 0.53-0.91)57, salpingooforectomía unilateral
(HR = 4.2; IC del 95%: 1.3-13.8)21 y oclusión tubaria
bilateral (HR = 0.76; IC del 95%: 0.64-0.90), la cual
tiene mayor asociación en carcinomas no serosos (HR
= 0.57; IC del 95%: 0.40-0.82) y en mujeres menores
de 35 años (HR = 0.67; IC del 95%: 0.49-0.90)57,58. La
lactancia acumulada > 1 año comparada con mujeres
que nunca lactaron disminuye el riesgo de COE
35‑46%38,39
Mavaddat N, et al.40 59%40
 f the publisher.   © Permanyer 2018
13‑23%38,39
Estudio inglés: 16.5%40
3‑14%41‑43
944
16‑60%45
OR = 2.90 (IC del 95%: 1.92‑4.36)46
OR = 1.35 (IC del 95%: 1.03‑1.78)46
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(OR = 0.72; IC del 95%: 0.54-0.97)59. No existe eviden-
cia suficiente para recomendar el uso de ácido acetil-
salicílico como agente protector para el CO, ya que
algunos metaanálisis publicados reportan que no exis-
te asociación60, mientras que otros atribuyen una dis-
creta disminución del riesgo (OR = 0.91; IC del 95%:
0.84-0.99)61. Los resultados con el uso de antiinflama-
torios no esteroideos son controversiales (Tabla 2)62.
Etapificación del cáncer de ovario
epitelial
Estudios de imagen preoperatorios
Los estudios de imagen preoperatorios están dirigi-
dos para la orientación diagnóstica en caso de masa
anexial en estudio y para conocer la extensión de la
enfermedad en caso de alta sospecha de CO o ya con
diagnóstico previo de CO63-68.
Los estudios sugeridos son los siguientes:
– Estudios de laboratorio: biometría hemática completa,
tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento
hepático, química sanguínea, niveles séricos de CA
125. Recomendación 1A.
– Estudios de gabinete: telerradiografía de tórax, ultra-
sonido hepático.
– Tomografía computarizada (TC) con contraste intra-
venoso (torácica y abdominopélvica): se prefiere
para enfermedad extraovárica maligna por su alta
sensibilidad (90%), especificidad (88.76%), valor pre-
dictivo positivo (VPP) (78.26%) y valor predictivo ne-
gativo (VPN) (95.18%). Indicada en caso de sospe-
cha de metástasis y en casos en los que la
telerradiografía de tórax y/o ultrasonido hepático no
sean concluyentes. Recomendación 1A.
9
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2

Tabla 2. Factores de riesgo y protectores para CO

Factores de riesgo RR Incremento del riesgo a lo largo de la vida

Población general 1 1.413

 f the publisher.   © Permanyer 2018

Edad Edad < 50 años: 2% por año
Edad > 50 años: 11% por año11

Síndrome de ovarios poliquísticos 2.5225

Endometriosis 1.73‑3.1121‑23

Tabaquismo 2.128

Menopausia tardía 1.4612

Terapia de reemplazo hormonal 1.19‑2.1511,26,27

(> 10 años de uso)

Dieta alta en grasas polinsaturadas 1.1532

Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²) 1.336

No part of this publication may be reproduced or photocopying without the prior written permission o
Mutación BRCA1 35‑59%39,40

Mutación BRCA2 13‑23%39,40

Síndrome de Lynch 3‑14%41,42

Factores protectores RR Disminución del riesgo a lo largo de la vida

Multiparidad 0.7112

Anticonceptivos orales (> 10 años de uso) 0.5512

Lactancia 0.7259

Oclusión tubaria bilateral 0.67‑0.7657,58

Histerectomía 0.8057

Salpingooforectomía bilateral 0.15 80‑85%52‑56

– Resonancia magnética (RM): indicada en la paciente
embarazada, alérgica al medio de contraste o con
pobre función renal. Útil en el diagnóstico diferencial
de lesiones persistentes indeterminadas (sensibili-
dad del 90% y especificidad del 95%). La RM puede
ser poco tolerada por las pacientes por el tiempo que
se requiere para el estudio y generalmente tiene
mayor costo que la TC.
– Tomografía de emisión de positrones: sola o combi-
nada con TC incrementa la detección del COE me-
tastásico; sin embargo, ante la falta de evidencia de
proyectos comparativos como herramienta para la
etapificación, en la actualidad no se recomienda
como estudio preoperatorio.
– Realizar otros estudios de laboratorio y gabinete se-
gún el riesgo por edad y comorbilidades.
El COE se origina de la superficie epitelial, y su di-
seminación puede ser por extensión local, diseminación
transcelómica y diseminación ganglionar. El tratamiento
estándar recomendado incluye cirugía primaria con fi-
nes de diagnóstico, etapificación y citorreducción
10
­óptima, seguido de quimioterapia adyuvante según la
etapa. Recomendación 1A.
La etapificación quirúrgica completa es obligada con
el fin de mejorar el tratamiento y el pronóstico. El pro-
cedimiento debe realizarse siguiendo los lineamientos
de la International Federation of Gynecology and Obs-
tetrics (FIGO) y llevada a cabo por un cirujano oncólo-
go o ginecólogo oncólogo69. La evidencia de la litera-
tura médica demuestra que, cuando el procedimiento
quirúrgico inicial lo realiza un cirujano o ginecólogo no
oncólogo, la cirugía resulta inadecuada en el 75% de
los casos, con la consecuente repercusión en el pro-
nóstico70. Recomendación 1A.
La etapificación del CO fue propuesta por la FIGO,
aprobada por la American Joint Committee on Cancer
(AJCC)71,72 y modificada en 2013 por la FIGO73. Se
asocia con el pronóstico en términos de sobrevida.
El COE de alto grado, salpinge y carcinoma perito-
neal tienden a considerarse como una sola entidad, por
la similitud en el comportamiento clínico y el incremento
en la evidencia de patogénesis común. El origen de la
 E. Ruvalcaba-Limón, et al.: Factores de riesgo, factores protectores y etapificación
mayoría de los carcinomas serosos de alto grado es la
salpinge74,75.
Cambios en la etapificación
– Se deben registrar el tipo y el grado histológico, específi-
camente los carcinomas serosos que pueden ser de alto
o bajo grado; el carcinoma endometrioide de grado III del
ovario, salpinge o peritoneo se consideran biológicamen-
te similares a los carcinomas serosos de alto grado.
– La etapa IC se subdividió en tres categorías con
base en el estado de la cápsula tumoral y presencia
de células malignas en ascitis o lavado peritoneal.
– La importancia de determinar si la ruptura fue antes
o después de la cirugía repercute en el pronóstico y
en la decisión de quimioterapia. El periodo libre de
enfermedad es menor en las pacientes con ruptura
capsular preoperatoria, en comparación con las que
tuvieron ruptura transquirúrgica o ausencia de ella
(HR = 2.63; IC del 95%: 1.11-6.20)76.
– Se debe evitar la ruptura capsular transquirúrgica.
Cuando se utilice abordaje laparoscópico, se reco-
mienda el uso de endobolsas; en caso de ruptura,
realizar lavado exhaustivo.
– Las adherencias firmes con corroboración histológi-
ca de células tumorales se corresponden a la etapa II.
– Se eliminó la etapa IIC.
– La etapa IIIA se subdividió con base en el diámetro
de las metástasis ganglionares retroperitoneales y/o
afección microscópica peritoneal extrapélvica.
– La etapa IV se subdividió en A y B.
– Se considera tumor primario de salpinge cuando
existe la presencia de neoplasia intraepitelial e inva-
sora en la trompa de Falopio, independientemente
de enfermedad en otros sitios (Tabla 3).
Etapificación quirúrgica adecuada
Se realiza a través de una incisión media infraumbi-
lical y supraumbilical. Se debe realizar aspiración de
líquido de ascitis o lavado peritoneal con 250  ml de
solución salina, protección de bordes de incisión para
evitar futuros implantes y estudio transoperatorio del
tumor para confirmar malignidad, tipo y grado histoló-
gicos77-79. Recomendación 1A.
La exploración de la cavidad abdominopélvica debe
ser minuciosa y sistemática; la inspección visual y la
palpación deben incluir órganos pélvicos, vejiga, corre-
deras parietocólicas, intestino delgado, colon, apéndi-
ce, mesenterio, epiplón, espacios subdiafragmáticos,
superficie hepática, estómago, bazo y la totalidad del
peritoneo. Los órganos retroperitoneales como riñones,
páncreas y ganglios linfáticos se palpan a través del
peritoneo y tejido adiposo. De obviarse, puede ser
 f the publisher.   © Permanyer 2018
causa directa de subetapificación. Las notas operato-
rias deben incluir una descripción detallada de ambos
ovarios, trompas de Falopio, diámetro de las vegeta-
ciones, adherencias, hallazgos en fondos de saco y
rectosigmoides.
Deben realizarse al menos cinco biopsias aleatoriza-
das de peritoneo que incluyan fondo de saco de Dou-
glas, correderas parietocólicas derecha e izquierda,
cúpulas diafragmáticas derecha e izquierda, peritoneo
vesical y mesenterio, así como cualquier área sospe-
chosa, adherencias o irregularidades en la superficie
peritoneal. Recomendación 1A.
No part of this publication may be reproduced or photocopying without the prior written permission o
La histerectomía total extrafascial y la salpingoofo-
rectomía bilateral son obligatorias por la posibilidad de
metástasis ocultas en ovario contralateral, anexos o
útero, inclusive por la presencia de cáncer endometrial
sincrónico.
La omentectomía total es importante, ya que se han
documentado metástasis subclínicas en el 10-30% de
los casos. Aun en presencia de afección macroscópica
de epiplón (omental cake), éste debe ser removido
para disminuir la producción de ascitis.
La apendicectomía es necesaria en pacientes con
tumores de grado III, estirpe mucinosa y ante sospecha
de afección macroscópica apendicular80,81. Algunos
factores de riesgo para afección apendicular son: cito-
logía peritoneal positiva, ascitis, tumor localizado en
anexo derecho, tumores ≥ 10 cm y tumores grado III82.
Recomendación 1B.
Tamizaje
El objetivo del tamizaje es detectar la enfermedad en
etapas tempranas y disminuir la mortalidad. Los mejo-
res métodos de tamizaje en CO son la determinación
sérica de CA 125 y ultrasonido transvaginal83. El punto
de corte de CA 125 es 35 U/ml. Recomendación 1A.
Mujeres con riesgo promedio
Los ensayos clínicos aleatorizados en población ge-
neral con riesgo promedio aún no apoyan al tamizaje
de rutina como método efectivo para detección de CO
con el objetivo de identificarlo en etapas tempranas.
Son cuatro los más grandes proyectos prospectivos
que analizan la utilidad del tamizaje en población ge-
neral: el estudio de la Universidad de Kentucky, con
25,327 mujeres84,85, la cohorte japonesa Shizuoka, con
11
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2

Tabla 3. Etapificación para CO, salpinge y peritoneo acorde a la FIGO65,73

Categorías Etapas Definición

TNM FIGO

 f the publisher.   © Permanyer 2018

TX Tumor primario no valorable

T0 Sin evidencia de tumor primario

T1 I Tumor confinado a ovarios y/o salpinges (uno o ambos)

T1a IA Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o salpinge, sin tumor en la superficie del ovario o salpinge,
sin células malignas en ascitis o lavado peritoneal

T1b IB Tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o salpinges, no tumor en la superficie de ovarios o
salpinges, no células malignas en ascitis o lavado peritoneal

T1c IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios o salpinges con alguna de las siguientes condiciones:

T1c1 IC1 Ruptura capsular transquirúrgica

T1c2 IC2 Ruptura capsular antes de la cirugía o tumor en la superficie ovárica o salpinge

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T1c3 IC3 Presencia de células malignas en ascitis o en lavado peritoneal

T2 II El tumor afecta a uno o ambos ovarios o salpinges con extensión pélvica (por debajo del borde pélvico) o
cáncer primario peritoneal

T2a IIA Extensión y/o implantes a útero y/o salpinges y/u ovarios

T2b IIB Extensión y/o implantes a otros tejidos pélvicos intraperitoneales

T1/T2‑N1 III El tumor afecta a uno o ambos ovarios, salpinges o cáncer primario peritoneal, con diseminación
citológica o histológica al peritoneo fuera de la pelvis y/o metástasis a ganglios linfáticos
retroperitoneales

IIIA1 Exclusivamente metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales (citológica o histológicamente

corroborados)

IIIA1(i) Metástasis ≤ 10 mm en su eje mayor

IIIA1(ii) Metástasis > 10 mm en su eje mayor

T3a2‑N0/N1 IIIA2 Afección microscópica peritoneal extrapélvica (por arriba del borde pélvico) con o sin metástasis a
ganglios linfáticos retroperitoneales

T3b‑N0/N1 IIIB Metástasis macroscópicas peritoneales por arriba de la pelvis, ≤ 2 cm en su eje mayor, con o sin
metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales

T3c‑N0/N1 IIIC Metástasis macroscópicas peritoneales por arriba de la pelvis, > 2 cm en su eje mayor, con o sin
metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales (incluye extensión tumoral a cápsula hepática y bazo
sin afección al parénquima de estos órganos)

NX Ganglios linfáticos retroperitoneales no valorables

N0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales

N1 IIIC Metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales

M0 Ausencia de metástasis a distancia

Cualquier T, IV Metástasis en órganos distantes (se excluyen metástasis peritoneales)

cualquier N, M1

IVA Derrame pleural con citológico positivo a células malignas

IVB Metástasis parenquimatosas y metástasis a órganos extraabdominales (incluyendo ganglios linfáticos

inguinales y ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal)

Metástasis en cápsula hepática corresponde a la etapa III; metástasis en parénquima hepático corresponde a la etapa IV.

12
 E. Ruvalcaba-Limón, et al.: Factores de riesgo, factores protectores y etapificación
41,688 mujeres86, el estudio inglés United  Kingdom
Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening, con
98,305 mujeres83,87-89, y el Prostate, Lung Colorectal
and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, con
30,630 mujeres90,91. La sensibilidad para detección de
CO primario o de salpinge oscila entre un 69.5 y 89.4%,
con discreta elevación de detección en etapas tempra-
nas en sólo dos de ellos86,88,89. El impacto del tamizaje
sobre la reducción de la mortalidad no es significativo
(RR = 1.18; IC del 95%: 0.82-1.171). Queda aún pen-
diente el análisis de la mortalidad por CO en otros
ensayos clínicos que siguen realizándose83,86,89. Reco-
mendación 1A.
La educación de la paciente es importante, sobre
todo cuando ésta tiene factores de riesgo conocidos
para CO esporádico. Los síntomas que sugieren CO
son distensión y/o dolor abdominopélvico, sensación
de plenitud posprandial precoz y síntomas urinarios
(urgencia o frecuencia), sobre todo si éstos se presen-
tan más de 12 días por mes. En la actualidad, no hay
evidencia de que estos síntomas puedan ser útiles
para desarrollar un índice clínico en sospecha de CO,
sobre todo debido a que la mayoría de estos síntomas
se desarrollan en CO avanzado65,92,93. Como parte del
estudio integral en mujeres con esta sintomatología, se
recomienda realizar ultrasonido transvaginal. Reco-
mendación 2B.
En mujeres que serán sometidas a cirugía por masa
anexial sospechosa de CO, desde 2009 la Food and
Drug Administration aprobó el OVA1, un panel de bio-
marcadores (CA 125, β2-microglobulina, transferrina,
transtiretina y apolipoproteína A1) que tienen una sen-
sibilidad del 91.3% y una especificidad del 41.8% para
el CO94.
Tamizaje en mujeres de alto riesgo
Se consideran mujeres de alto riesgo aquéllas que
tiene historia familiar de CO, cáncer de mama, síndro-
me de cáncer hereditario, mutación de BRCA1/2 o
síndrome de Lynch. En estas mujeres aún no existe
tamizaje validado con base en los resultados de estu-
dios con tamizaje anual95,96; sin embargo, en pacientes
sin salpingooforectomía bilateral reductora de riesgo,
aunque con evidencia limitada, se sugiere realizar de-
terminación de CA 125 y ultrasonido (USG) transvagi-
nal semestral, iniciando a los 30 años de edad o 5-10
años antes de la edad en que el familiar más joven
desarrolló CO97. En mujeres con mutación BCRA1/2,
los métodos de tamizaje conocidos no incrementan la
sensibilidad ni la especificidad.
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15

Detección oportuna del cáncer de ovario epitelial
Dolores Gallardo-Rincón, Antonio Bahena-González, Gabriela Alamilla-García, Raquel Espinosa-Romero
y Elizabeth Montes-Servín
Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México, México
Introducción
México está ubicado en la segunda región de mayor
frecuencia de cáncer de ovario epitelial (COE) en el
mundo,1-3 después de EE.UU., Canadá y la Unión Eu-
ropea, y junto con los países de la antigua Unión So-
viética, Australia, Uruguay y Bolivia.
El COE no está incluido a nivel mundial dentro de los
tipos de cáncer que pueden ser detectados de manera
precoz. En el mundo, la proyección de casos nuevos es
de 4,500 anuales (cifra que podría ir en incremento,
según datos del Globocan 2015)2. En nuestro país, se
reconoce que su diagnóstico se realiza en etapas avan-
zadas (III y IV) en al menos el 75% de la población.
Esta situación no se considera reversible.
Para este tipo de cáncer no existe una alerta dirigida
hacia la mujer para que cuide del estado de salud de
sus ovarios, razón por la cual su diagnóstico sorprende
a la paciente y al propio médico de atención primaria,
entre los que se encuentran: médicos generales,
médicos especialistas como el ginecólogo, el gastroen-
terólogo (ya que la mujer con cáncer de ovario
frecuentemente se queja de síntomas gastrointestina-
les, principalmente colitis), el mismo oncólogo y los
centros especializados en oncología4,5.
Para la admisión de las pacientes en estos centros
de tercer nivel de atención en oncología se les exige
un reporte de enfermedad que especifique el diagnós-
tico del cáncer. Cuando existe únicamente un diagnós-
tico de sospecha de malignidad, mediante un estudio
de ultrasonido es suficiente.
Todo esto se traduce en un retraso importante para
el diagnóstico y el tratamiento, pues pueden transcurrir
entre seis meses y un año antes de que la paciente
reciba una atención adecuada en un hospital de tercer
nivel que cuente con un servicio de oncología. (Fuente:
Encuestas de las pacientes que acuden al programa de
cáncer de ovario del INCan 2011-2014).
16
 f the publisher.   © Permanyer 2018
Es importante reconocer el riesgo que puede tener
una mujer de desarrollar cáncer de ovario6,7:
– Entre la población en general es del 1.8%, que se
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considera dentro del rango promedio.
– Cuando existe una historia familiar aislada de cáncer
de ovario o mama, éste se incrementa en un 5%, el
cual es considerado un rango de riesgo intermedio.
– Finalmente, se considera de riesgo alto cuando exis-
te un patrón hereditario, consistente en que haya dos
miembros de la familia de línea directa con cáncer
de mama u ovario y en donde además se demuestre
la mutación del gen BRCA1 o BRCA2. En este caso,
el riesgo para desarrollar cáncer de ovario se incre-
menta: a) en el caso del BRCA1, entre un 35 y 45%,
y b) en el caso del BRCA2, entre un 15 y 25%8,9. En
el caso de las mujeres que tengan dos familiares de
línea directa con cáncer de mama u ovario a quienes
no se haya determinado con las mutaciones de los
genes BRCA1 y BRCA2, o se les determinen y re-
sulten negativos para las mutaciones, éstas deben
ser consideradas dentro del rango de alto riesgo, ya
que puede haber deleciones o genes asociados al
BRCA1 y BRCA2 mutados que no se hagan
aparentes6,9,10.
Otros factores de riesgo para cáncer de ovario son: la
infertilidad, que incrementa el riesgo relativo 2.6 veces
más que la población en general11,12; el síndrome de
ovario poliquístico, 2.5 veces más13; la endometriosis,
1.04-3.05 veces más14; y el tabaquismo, 2.1 veces más15.
Por otro lado, los considerados como factores protecto-
res (FP) son: el uso de anticonceptivos orales por un
lapso de tres años, ya que disminuye el riesgo 0.73 ve-
ces más que el promedio en la población en general16;
la lactancia por un periodo mayor de 12 meses, con un
FP de 0.7317; y el embarazo, con un FP del 0.618.
Los criterios que se siguen para que un tipo de cán-
cer sea susceptible de realizar una detección oportuna
 D. Gallardo-Rincón, et al.: Detección oportuna del cáncer de ovario epitelial
son: que sea un tipo frecuente entre la población, cons-
tituir un problema mayor de salud pública, tener una
fase preclínica que permita una detección oportuna y
ser significativamente curable.
A continuación, explicamos las razones por las cua-
les el COE es susceptible al funcionamiento de progra-
mas de detección oportuna:
– Prevalencia: el COE es una neoplasia considerada
menos prevalente en relación con los cánceres más
comunes (mama y cérvix)1; sin embargo, tiene mayor
letalidad que éstos, aunado a que entre la población
de mujeres de 50 años o más la incidencia es de 55
por 100,000 habitantes y que es más frecuente, como
ya lo hemos señalado, entre la población con historia
familiar de cáncer de mama y cérvix, con un 1.2-5%.
Además, el riesgo para mujeres que tienen un familiar
de primer grado con cáncer de mama u ovario au-
menta un 5%, y el riesgo para desarrollar cáncer de
ovario se incrementa hasta un 46% cuando la mujer
es portadora de la mutación del BRCA1 y un 20%
cuando es portadora del BRCA2.
– El COE representa un problema de salud pública ma-
yor por las siguientes razones: afecta en un 63% a
mujeres entre 40 y 59 años, que es una edad muy
productiva (datos obtenidos del programa de cáncer
de ovario del INCan 2011-2014), pudiendo significar la
pérdida de entre 20 y 30 años de vida para la mujer
que padece esta enfermedad. Además, debido a que
hasta hace poco no se reconocía una forma de pre-
vención para este tipo de cáncer, ahora se sabe que,
para pacientes con historia familiar de cáncer de
mama u ovario que debuten a los 40 años o menos y
que demuestran mutaciones de los genes BRCA1 y
BRCA2, existe la posibilidad de ofrecer salpingoofo-
rectomía bilateral (SOB) como medida preventiva19-23.
– La fase preclínica larga es muy variable en el caso
del COE, ya que hay cinco tipos24. El más frecuente
es el seroso papilar de alto grado. Su fase preclínica
suele ser corta y es el que más se asocia con la mu-
tación del gen BRCA1 o BRCA225-28. Nace con fre-
cuencia de un cáncer in situ de la trompa de Falopio,
aunque también puede ser de un quiste de inclusión
de la superficie del ovario28,29; su diseminación trans-
celómica es temprana, y en un periodo de seis meses
puede haber implantes en el peritoneo. Para este
subtipo de COE se aplica el concepto de hacer el
diagnóstico de enfermedad menos avanzada y con
menor volumen tumoral posible en el peritoneo30, ya
que la supervivencia no es igual para las distintas
etapas clínicas. La etapa IIIa tiene enfermedad mi-
croscópica posterior a la laparotomía diagnóstica,
estadificadora y citorreductora primaria; la etapa IIIb
es en la que quedan implantes residuales <  0.5  cm
después de la cirugía primaria, y la etapa IIIc es la
 f the publisher.   © Permanyer 2018
que tiene carcinomatosis peritoneal31, que, en la mitad
de los casos, por lo avanzado de la enfermedad, es
susceptible de quimioterapia de inducción para dismi-
nuir carga tumoral y luego realizar una laparotomía de
citorreducción de intervalo32. Los cuatro tipos de COE
restantes pueden tener una fase preclínica más larga
y un crecimiento lento; éstos son: seroso papilar de
bajo grado y mucinoso (que tienen como lesión pre-
cursora la enfermedad limítrofe), endometrioide y de
células claras (que se asocian con endometriosis atí-
pica)33. Además, la variedad endometrioide se asocia
con cáncer de colon no polipósico familiar14,34.
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– El COE puede ser un tumor curable cuando se diag-
nostica en etapa temprana35,36, aunque se producen
muy pocos casos de diagnóstico oportuno, especial-
mente en lo que se refiere a las pacientes con la
variedad seroso papilar de alto grado.
Hasta la fecha, los estudios de tamizaje realizados
en cáncer de ovario y sus resultados han causado mu-
cha controversia, en parte porque se diseñaron en una
época en que se sabía poco sobre los subtipos histo-
lógicos y moleculares, así como sobre los diferentes
comportamientos biológicos de los mismos. Además,
en estos estudios están incluidos los cinco tipos histo-
lógicos con comportamiento molecular y de crecimiento
diferente34, aunado a que en ellos se mezcla el estudio
de ultrasonido pélvico (USP) y el ultrasonido transvagi-
nal (USTV), que ahora sabemos que es el más útil.
Descripción de estudios de tamizaje
realizados en cáncer de ovario epitelial
(Tabla 1)
El estudio más importante y el más referido por la
literatura médica para el efecto de tamizaje sobre la
mortalidad en cáncer de ovario es el PLCO (Prostate,
Lung, Colorectal and Ovarian)37. Se inició en el año
1993 y concluyó en 2001, y analizó a 78,237 mujeres
entre 55 y 74 años, de las cuales a 34,253 se les realizó
determinación de CA 125 por seis años más USTV por
cuatro años, mientras que 34,304 se mantuvieron en
observación, con un seguimiento de 13 años. Durante
estos años hubo una pérdida del 25% de las mujeres
y se diagnosticaron 212 casos, lo que correspondió a
una proporción de 5.7 mujeres-año por 10,000 habitan-
tes; mientras que en el grupo de observación el resul-
tado fue de 176 mujeres-año por 10,000 habitantes. El
diagnóstico de EC IV en el grupo de intervención se
17
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2

Tabla 1. Estudios de tamizaje

Estudio Población Grupos Método Casos ECT

Japón Posmenopáusicas, – 41,668 USP + 27 vs. 32 63 vs. 38% p = 0.2

 f the publisher.   © Permanyer 2018

Kobayashi asintomáticas – 40,799 CA 125 anual
(1985-1999)

Universidad Posmenopáusicas/ 37,293 USTV 111 cirugías 47 casos Supervivencia 5

de Kentucky historia familiar anormal 70% EC I, II años
(1987) = Evaluación de cada 4-6 meses 84 vs. 53%
quistes Quiste complejo = Estudio positivo
Cirugía

NOCEDEP Historia familiar o – 4,526 USTV cada 6 meses 98 casos de Cirugía en 49, Poco valor para
(National personal de premenopáusicas tumor anexial 12 malignos: ECT I, II; bueno
Ovarian cáncer de ovario – 2,610 – EC IA: 1 para EC IIIA, B
Cancer Early o mama posmenopáusicas – EC IIIA, B: 6
Detection) – EC IIIC: 5
(1990, 1996,
1999)

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UKCFOCS Historia familiar 5,000 USTV + CA 125 SOB para
2002-2009 anual seguido de mujeres de alto
cada 4 meses riesgo

ROC (1993) Mujeres con – 5,213: bajo Riesgo alto: 16 cirugías, 4 casos Especificidad:
riesgo bajo, – 1,228: USTV 11 casos EC I, II 99.8%
intermedio o alto intermedio benignos, VPP: 19%
– 144: alto 1 caso Estudio positivo
borderline

UKCTOCS Posmenopáusicas – 101,359: riesgo MMS: multinodal 97 MMS: MMS = mejor MMS:
asintomáticas bajo CA 125 > 35 = USTV cirugía para detectar Sensibilidad: 89.4
– 50,640: MMS 845 US ECT (estudio Especificidad:
– 48,230: cirugía en curso) 99.8
ultrasonido 42/45 casos VPP: 43.3
de cáncer vs. USTV:
Sensibilidad:
84.9,
Especificidad:
98.2
VPP: 5.3
(p > 0.0001)

ROCA Posmenopáusicas – 4,051 Riesgo intermedio: 10 cirugías 10 casos Especificidad:

(2001) asintomáticas – Riesgo bajo: sin 5.8% EC IA: 1 99.9
intervención Riesgo alto: 0.9% EC IC: 2 VPP: 40%
– Riesgo EC IIB: 1
intermedio: CA 2 pacientes
125 cada 3 con cáncer
meses de bajo
– Riesgo alto: grado
USTV

INCan 431 ultrasonido + 2 casos 2 casos

(2015) CA 125 EC IA, IC

realizó en 43 pacientes, mientras que en el grupo con-
trol fue de 54, sin que tuviera valor estadístico. Hubo
118 muertes por cáncer de ovario en el grupo de inter-
vención, lo cual correspondió a una proporción de 3.1
decesos por 10,000 mujeres-año, y 100 muertes en el
grupo de observación, lo cual correspondió a 2.6 mu-
jeres-año por 10,000. Hubo 3,285 de casos de falsos
positivos en el grupo de intervención, mismos que co-
rresponden a un 9.5%, en los cuales se practicaron
18
1,080 cirugías. Hubo 163 mujeres que experimentaron
al menos una complicación seria (cifra equivalente al
15%). El estudio concluyó que el tamizaje con CA 125
y USTV comparado con el grupo de observación no
redituó en reducción en la mortalidad.
Por otro lado, desde el año 1985 hasta 1999 se realizó
un estudio japonés en mujeres posmenopáusicas, con
un grupo de intervención de 41,668 mujeres y un grupo
de control de 40,79938. A  las mujeres del grupo de
 D. Gallardo-Rincón, et al.: Detección oportuna del cáncer de ovario epitelial
intervención se les ofreció USP y determinación del CA
125; a las mujeres con anormalidad en el USP y/o en la
determinación del CA 125 se les ofreció cirugía y 27
mujeres con cáncer fueron identificadas, mientras que
en el grupo de control hubo 32 casos. La proporción de
casos clínicos EC I fue mayor en el grupo de tamizaje
(63%) que en el grupo de control (38%), sin que el dato
alcanzara significancia estadística (p = 0.2285). La con-
clusión de este estudio fue que la detección de COE en
etapas tempranas no fue significativa.
En 1993 en el Reino Unido se observó que una
estrategia de tamizaje multimodal con determinación ba-
sal del CA 125 de 30 u/ml y USP como prueba secun-
daria podía lograr una especificidad del 99.8% y un valor
predictivo positivo (VPP) del 26.8%, y que su valor se-
riado hacia el incremento del CA 125 podía predecir la
aparición del cáncer, mientras que cuando el nivel del
CA 125 se mantenía plano se consideraba sin riesgo.
Con base en ello se empleó un modelo estadístico lon-
gitudinal retrospectivo que incrementara la sensibilidad
para la detección del cáncer de ovario de un 70 a 86%,
manteniendo la especificidad del 98%. Las mujeres con-
sideradas de alto riesgo fueron las que presentaron ele-
vación significativa del valor del CA 125 por encima de
su nivel basal, siendo referidas a ultrasonido, mientras
que las mujeres con un CA 125 plano tuvieron un riesgo
normal y se les practicó determinación del CA 125 anual.
Para este algoritmo también se consideró la edad.
Con base en ello se diseñó el estudio ROC (Risk of
Ovarian Cancer algorithm)39, en el que se evaluaron
13,582 mujeres, de las cuales a 6,682 se les realizó
determinación de CA 125 basal, partiendo de una de-
terminación basal de 30 u/ml. Se agrupó a las mujeres
en el rango de riesgo alto cuando mostraron elevación
sostenida del CA 125, y de intermedio o bajo cuando
sus niveles se mantuvieron planos o fluctuantes. Del
total de mujeres, a 5,213 se les consideró de riesgo
normal, a 1,228 de riesgo intermedio y a 144 de riesgo
elevado. Todas las mujeres con riesgo elevado fueron
referidas a ultrasonido, las que presentaron riesgo bajo
se refirieron a CA 125 anual y las de riesgo intermedio
pasaron a determinación del CA 125 en pocos meses.
La morfología de ovario compleja fue el mejor predictor
para encontrar cáncer de ovario en mujeres posme-
nopáusicas asintomáticas. De las 144 consideradas de
alto riesgo, 16 de ellas se sometieron a cirugía, 11
tuvieron enfermedad benigna, una tuvo recaída de cán-
cer de mama y ovario, otra tuvo un tumor borderline y
tres tuvieron cáncer invasivo. La especificidad y el VPP
fueron del 99.8 y 19.9%, respectivamente.
Este algoritmo se consideró prometedor y fácil de
realizar, lo que motivó la realización de un estudio co-
laborativo para tamizaje: el UKCTOCS (UK Collabora-
 f the publisher.   © Permanyer 2018
tive Trial of Ovarian Cancer Screening)40.
Este estudio se realizó entre los años 2001 y 2005,
evaluando a 202,638 mujeres posmenopáusicas de en-
tre 50 y 74 años; 101,359 fueron asignadas al brazo de
control, mientras que a 50,640 mujeres se les realizó CA
125 anual, seguido de USTV en caso de encontrar un
valor superior a 30 u/ml (método multimodal [MMS]), y a
48,230 mujeres se les realizó únicamente ultrasonido. La
sensibilidad, la especificidad y el VPP fueron del 89.4,
99.8 y 43.3%, respectivamente, cuando se empleó MMS,
mientras que cuando sólo se realizó USTV fueron del
89.9, 98.2 y 5.2%, respectivamente. Esto puso de mani-
No part of this publication may be reproduced or photocopying without the prior written permission o
fiesto que el método MMS era más útil. Este estudio se
encuentra en curso, por lo que aún no es concluyente.
El estudio ROCA (Ovarian Cancer Screening Algori-
thm) estuvo dirigido a detectar etapas tempranas y de-
mostrar un alto VPP41. Fue diseñado con base en los dos
estudios previos, en los que las variaciones del CA 125
a través del tiempo y la edad pudieron determinar el ries-
go para cáncer de ovario en mujeres posmenopáusicas
asintomáticas. Cuando hubo bajo riesgo, a las mujeres
se les determinó el CA 125 cada año; cuando el riesgo
fue intermedio, se repitió el CA 125 cada tres meses, y
fueron referidas a USTV cuando el riesgo fue alto. Se
estudió a un total de 4,051 mujeres durante 11 años. El
porcentaje de mujeres referidas cada tres meses a de-
terminación del CA 125 fue del 5.8%, y para USTV fue
del 0.9%. Un total de 10 mujeres se sometieron a cirugía,
encontrando cuatro mujeres con cáncer invasivo (una con
EC IA, dos con EC IC y una con EC IIB): hubo dos pa-
cientes con cáncer de bajo grado, una con cáncer endo-
metrioide EC I y tres tumores benignos. Esto dio como
resultado una especificidad del 99.9%, con un VPP del
40% para la detección de cáncer invasivo.
En la Universidad de Kentucky se realizó un estudio
en el año 1987 para evaluar a mujeres con quistes de
ovario, incluyendo a 37,293 mujeres de 50 años o más
y de 25 años con historia familiar documentada de
cáncer de ovario42. El promedio de seguimiento fue de
5.8 años realizando USTV, que en el caso de ser nor-
mal se repetía al año y en el caso de ser anormal se
realizaba a las cuatro o seis semanas. En caso de
persistir la anormalidad, se realizaba CA 125 y Doppler;
si el quiste se reportaba quístico con un tamaño
< 10 cm y con un CA 125 < 35 u/ml, se repetía el USTV
a los seis meses, y en el caso de que fuera complejo
o mixto, pasaba a cirugía diagnóstica. Se realizaron 111
cirugías por cáncer de ovario detectado, el 70% de 47
19
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
casos de cáncer invasivo fueron EC I y II, lo cual resultó
en cinco años de supervivencia para las mujeres con
cáncer invasivo, en un porcentaje del 84.6 versus
53.7% en el grupo que no se sometió a tamizaje. Aun-
que los datos reflejan una diferencia a favor del grupo
tamizado, éste no fue un estudio aleatorizado; adicio-
nalmente fue el resultado de un centro especializado
en ultrasonido y podría no ser reproducible.
Cáncer de ovario epitelial. Índice de
síntomas (J Natl Cancer Inst. 2010)
Se corresponden con:
– Dolor abdominal inespecífico.
– Sensación de distención abdominal.
– Estreñimiento alternado con diarrea.
– Tenesmo rectal.
– Dolor pélvico.
– Sensación de saciedad temprana.
Que ocurren más de 12 veces al mes.
Sensibilidad del 67%, especificidad del 90% y VPP
de 9.
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Cáncer de ovario hereditario
Rosa María Álvarez-Gómez y Dolores Gallardo-Rincón
Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México, México
Actualmente se reconoce que hasta el 20% de los
casos de cáncer de ovario epitelial guardan una etio-
logía hereditaria1,2. Las mutaciones germinales en los
genes BRCA1 y BRCA2 explican hasta el 15% de los
casos hereditarios3,4.
Se ha encontrado que las pacientes portadoras de
mutaciones patogénicas en los genes BRCA presentan
un riesgo de padecer cáncer de ovario que oscila entre
el 20% (mutaciones en BRCA2) y el 50% (mutaciones
en BRCA1)3. La detección de las pacientes portadoras
implica la posibilidad de personalizar el tratamiento de
acuerdo a la base biológica de la enfermedad, como
con el uso de cisplatino o de los inhibidores de poli
(ADP-ribosa) polimerasa 1. a la par de instaurar medi-
das de seguimiento y reducción de riesgo para otras
neoplasias, como es el caso de las cirugías profilácti-
cas4,5. Asimismo, permite ofrecer la detección y pre-
vención a los familiares que se encuentren en riesgo
de ser portadores5.
Por todo lo anterior se han emitido recomendaciones
internacionales con el fin de brindar consejo genético
y estudios moleculares a toda paciente diagnosticada
con cáncer de ovario epitelial, independientemente de
su edad e historia familiar6,7.
Otra entidad de cáncer hereditario a ser considerada
es el síndrome de Lynch, en el cual las pacientes por-
tadoras de mutaciones en los genes MLH1, MSH2,
MSH6, PMS2 y EPCAM presentan un riesgo del 10-
12% de padecer cáncer de ovario, además de otros
tumores como cáncer colorrectal y de endometrio8.
Existen otros genes que se correlacionan con una
susceptibilidad hereditaria para presentar cáncer de
ovario, como el BARD1, BRIP1, PALB2, RAD50, RA-
D51C, STK11, CHEK2, MRE11, NBN y TP531,2. Por tan-
to, en pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario
es de relevancia contar con la interconsulta del médico
especialista en genética, con el fin de encauzar su
abordaje molecular y seguimiento.
 f the publisher.   © Permanyer 2018
De esta forma, tras la evaluación genética pertinente
se podrán distinguir tres grupos de pacientes con cán-
cer de ovario9,10:
– Alto riesgo: se definen como aquellas pacientes con
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diagnóstico histológico de un tumor epitelial, predo-
minantemente seroso papilar de alto grado. Asimis-
mo, aquéllas que, independientemente de la histolo-
gía del tumor de ovario, cuenten con historia personal
y/o familiar que sustente la sospecha de alguno de
los síndromes de cáncer hereditario reconocidos
(p. ej., síndrome de Lynch). Estas pacientes son
­candidatas a estudios moleculares de los genes in-
volucrados según la sospecha clínica, así como a
seguimiento y medidas de tratamiento específicas de
acuerdo a la confirmación diagnóstica.
– Riesgo moderado: aquellas pacientes con historia
familiar oncológica que por su distribución (edades
de presentación tardías, grados de parentesco leja-
nos y/o tipos de tumores reportados) no permitan la
integración de algún síndrome de cáncer hereditario.
Este grupo de pacientes no será candidato a estu-
dios moleculares, recomendándose un seguimiento
clínico periódico por un genetista. Acorde a la histo-
ria familiar oncológica, el cáncer de ovario se puede
presentar en un 5%.
– Bajo riesgo: son aquellas pacientes cuyo riesgo de
padecer cáncer está acorde con el riesgo poblacio-
nal. Por lo tanto, no ameritan análisis moleculares en
cáncer hereditario ni un seguimiento clínico por un
genetista. La aparición de cáncer de ovario se cono-
ce como esporádico y es del 1.7% entre la población
general.
Resulta fundamental identificar a aquellas pacientes
de alto riesgo para cáncer de ovario con la finalidad de
instaurar medidas de detección temprana y prevención11.
Dentro de las medidas de intervención reconocidas, par-
ticularmente para portadoras de mutaciones germinales
en BRCA1 o BRCA2, resaltan la mastectomía reductora
21
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
de riesgo, la salpingooforectomía reductora de riesgo y
la alternativa de quimioprevención, para cáncer de
mama, con tamoxifeno. Asimismo, se debe hacer un
seguimiento para la detección temprana de cáncer de
mama, con resonancia magnética anual, y detección
temprana de cáncer de ovario, con ultrasonido transva-
ginal y determinación de CA 125 semestral. En varones
se debe hacer una determinación anual de antígeno
prostático y evaluación urológica a partir de los 35 años,
así como revisión clínica oncológica periódica para am-
bos sexos2-7.
Las recomendaciones y medidas se personalizan de
acuerdo a los antecedentes de cada portadora, por
ejemplo, su historia previa de cáncer o si fue detectado
como familiar en riesgo (portador asintomático), en el
contexto de un equipo multidisciplinario integrado por
cirujanos, oncólogos, genetistas, psicólogos y trabaja-
dores sociales7,11.
Recomendación
Es posible identificar un componente hereditario en
el 15-20% de las mujeres con cáncer de ovario, por lo
que las pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario
de alto grado, tumor seroso papilar de alto grado y
endometrioide grado III, deberán recibir consejo
22
genético y someterse a los estudios moleculares per-
tinentes. Recomendación 1A.
 f the publisher.   © Permanyer 2018
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Control de calidad en la cirugía del cáncer de ovario
Óscar Joel Carrillo-Garibaldi1, David F. Cantú-de León2, Guillermo Herbert-Núñez3,
Luz María Hinojosa-García4, Miguel Ángel Morales-Palomares5, Francisco Ochoa-Carrillo2,
Luis Fernando Oñate-Ocaña2 y Juan Carlos Oliva-Posada5
1Instituto Jalisciense de Cancerología, Guadalajara, Jal.; 2Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México; 3Hospital Ángeles Querétaro, Santiago
de Querétaro, Qro.; 4Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México; 5Hospital General de México, Ciudad de México, México
Introducción
El tratamiento inicial del cáncer de ovario epitelial
(COE) continúa siendo una cirugía de calidad. En es-
pecial, la cirugía citorreductora óptima está directa-
mente relacionada con una mejor supervivencia y
periodo libre de enfermedad1. Sin embargo, se consi-
dera que menos de la mitad de las pacientes con esta
neoplasia reciben el tratamiento establecido como óp-
timo, ya que con mucha frecuencia no se realiza el
procedimiento estándar y no se logra la citorreducción
óptima1. La falta de registro de los hallazgos quirúrgi-
cos es otro de los puntos que se pueden observar en
hasta el 25% de los casos2.
La atención de calidad está definida como el grado
en el cual las instituciones de salud mejoran la salud
y la calidad de vida de su población, y son consistentes
con los conocimientos profesionales actuales. En el
caso del COE, existe literatura médica extensa y deta-
llada que sugiere que el control de calidad de la cirugía
para estas pacientes debe cubrir dos puntos
fundamentales: la organización de los procesos de la
atención y la auditoría, entendiendo por auditoría una
verificación continua de esos procesos, así como los
ajustes necesarios para logar el objetivo último. Estos
dos aspectos no se oponen, sino que son dependien-
tes el uno del otro3. Cada centro oncológico debe
definir sus procesos y tipo de auditoría dependiendo
de su estructura, sus posibilidades y sus necesidades
específicas3,4.
Es de suma importancia mencionar que la coordina-
ción de la asistencia con los programas de enseñanza
y, por supuesto, con la investigación, conducen a la
elevación de los estándares de calidad en todas las
ramas de la atención médica.
Un ejemplo de los esfuerzos en este sentido es la
propuesta que la European Organisation for Research
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and Treatment of Cancer–Gynecologic Oncology
No part of this publication may be reproduced or photocopying without the prior written permission o
Group (EORTC-GCG) ha realizado al mostrar una lista
de indicadores de calidad en la cirugía oncológica para
el cáncer de ovario, con el objetivo de unificar los cri-
terios y mejorar los resultados en la práctica diaria,
tanto para la enfermedad localizada en la pelvis como
en el caso de enfermedad avanzada5.
En el año 2013, la Sociedad Francesa de Ginecolo-
gía Oncológica hizo un esfuerzo adicional en este sen-
tido6, dividiendo los indicadores de control de calidad
en:
– Estructurales: los que corresponden a la institución,
incluyendo el equipamiento, material humano y re-
cursos con que ésta cuenta.
– Del proceso: en este caso, el proceso se refiere a
cómo se realiza la propia cirugía.
– De los desenlaces: los objetivos propios del trata-
miento o subrogados del mismo que reflejen el pro-
ceso en sí, el impacto en la calidad de vida o el
balance que existe entre el riesgo-beneficio del
tratamiento.
Ya que estos puntos son de gran importancia, y tal
como propone el autor, consideramos pertinente ajus-
tar estos indicadores a nuestras instituciones.
Indicadores estructurales
– Contar con al menos dos cirujanos capacitados en
cirugía abdominal y pélvica. Teniendo como objetivo
el realizar al menos 20 procedimientos de citorreduc-
ción por año, ya que en etapas avanzadas más del
50% de las pacientes requerirán una resección vis-
ceral para obtener al menos el 50% de citorreducción
óptima.
– Contar con un equipo de oncólogos médicos que
proporcionen el manejo a las pacientes. El hecho de
23
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
no contar con un equipo de oncólogos médicos que
proporcionen el tratamiento adicional a la cirugía
hace que todos los esfuerzos realizados sean poco
fructíferos, por lo que se requiere de al menos un
sitio al cual se puedan referir a las pacientes en la
etapa posterior a la cirugía, además de una atención
expedita para no perder el beneficio potencial de la
cirugía.
– Participación en estudios clínicos. Es deseable que
la institución participe en estudios clínicos, ya que
existen algunos que identifican este punto como un
factor pronóstico independiente.
– Contar con marcadores tumorales de acuerdo a la
sospecha del subtipo histológico específico, ultraso-
nido Doppler transvaginal, tomografía computarizada
con contaste, química sanguínea de 27 elementos,
valoración cardiovascular preoperatoria (en mayores
de 40 años), citología cervicovaginal, telerradiografía
de tórax y valoración nutricional y de riesgo de trom-
bosis. Ante la sospecha de neoplasia ovárica, la
paciente debe ser enviada a un centro que cuente
con la infraestructura para evaluarla de forma
integral.
– Equipo de anestesiólogos capacitados para el ma-
nejo de pacientes críticos.
Indicadores del proceso
Específicamente en el acto quirúrgico, el control de
calidad debe evaluarse en dos vertientes:
– La realización del acto quirúrgico.
– La calidad de la información en el reporte de los
hallazgos quirúrgicos.
Lista de procedimientos en el quirófano
Reporte de cirugía
En la práctica, se requieren dos descripciones muy
detalladas del estado de la pelvis y el abdomen: una
antes de la citorreducción (para establecer la extensión
de las lesiones) y otra después de la citorreducción
(para cuantificar la enfermedad residual, en caso de
que haya enfermedad medible). Cada uno de los re-
portes de cirugía deben incluir (Fig. 1):
– Ascitis cuantificada con aspiración completa, junto
con la descripción de sus características (apariencia
cetrina, sanguinolenta, quilosa o gelatinosa).
– Estado de la pelvis: lesión primaria si afecta al ovario,
a la trompa uterina, unilateral o bilateral, o al cuerpo
24
uterino; fijación o invasión en la cavidad pélvica y/o
peritoneo pélvico; y para cada una de estas lesiones,
movilidad, presencia de lesiones vegetantes, quísti-
 f the publisher.   © Permanyer 2018
cas o sólidas, adherencias neoplásicas o no neoplá-
sicas y fijación masiva.
– El estado del peritoneo con cada una de las regiones
(fondo de saco de Douglas, fondo de saco vesicou-
terino, pared pélvica lateral derecha e izquierda,
pared abdominal anterior y posterior, corredera pa-
racólica derecha, corredera paracólica izquierda,
espacio subfrénico derecho o izquierdo, hilio hepáti-
co, espacio hepatorrenal, epiplón menor, ligamento
gastrocólico y ligamento gastroesplénico, retrocavi-
dad de los epiplones, mesenterio, superficie hepática
y esplénica) y descripción detallada de las lesiones
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(miliar, nódulo o placa), así como su tamaño máximo
en centímetros, retracción o no explorable.
– El estado de los aparatos digestivo y urinario, con
descripción de cada órgano (recto, sigmoides, des-
cendente, ángulo esplénico, transverso, ángulo he-
pático, ascendente, ciego, apéndice, íleon proximal
y distal, yeyuno proximal y distal, duodeno, estómago
y vesícula biliar), todos con la descripción de las le-
siones (miliar, nódulo o placa) y el tamaño máximo
en centímetros.
– Lesiones penetrantes o estenosis; en el caso de
uréteres: intactos, compresión extrínseca o invasión
directa.
Reporte de enfermedad
El reporte de la enfermedad es fundamental para
hacer el diagnóstico y la clasificación histopatológica
de la enfermedad, así como para la planeación perso-
nalizada del tratamiento7.
Cada reporte de enfermedad debe incluir (Figs. 2 y
3):
– Descripción macroscópica detallada de todos y cada
uno de los especímenes resecados por el cirujano.
– Descripción del tamaño y peso de cada una de las
piezas obtenidas: útero, ovarios, epiplón o masas de
mayor tamaño.
– Origen del tumor (definir si es del ovario o si corres-
ponde a primarios de apéndice, peritoneo o tubo
digestivo).
– Descripción microscópica detallada de cada uno de
los especímenes.
– Descripción del estudio de citopatología de los lava-
dos peritoneales recibidos.
– Definir el grado de diferenciación.
 Ó.J. Carrillo-Garibaldi, et al.: Control de calidad en la cirugía del cáncer de ovario

Identificación del paciente: __________________________________________

Cirujano: _________________________________________________________
Ginecólogo oncólogo: _____ Cirujano oncólogo: _____ Otro: ______

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Tipo de procedimiento: ________
1. Diagnóstico 2. Citorreducción primaria 3. Intervalo 4. Secundaria 5. Otro.
Procedimiento: ____________ 1. Laparoscópico 2. Abierto
Tipo de incisión: ___________ 1. Mínima 2. Vertical 3. Transversa
Tipo de cirugía: ____________ 1. Citorreducción primaria 2. Intervalo 3. Secundaria 4. Otro
1. Ascitis:
Sí …… Cantidad:……. Características:.
No …… Lavado peritoneal:…… Cantidad y tipo de solución:…….
2. Estado de la pelvis:
Útero: Tamaño:…… Implantes:…… Adherencias:……
Ovarios: Tamaño:…… Unilateral:…… Bilateral:……
Superficie:. Adherencias:…….
Salpinges: Adherencias:…… Unilateral:…… Bilateral:……
Vejiga: Adherencias:…… Tumor:……

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Recto: Adherencias:…… Tumor:……
Peritoneo: Superficie:…… Lesiones (vegetantes, quísticas, planas, etc.):
3. Estado del peritoneo:
Fondo de saco de Douglas.
Fondo de saco vesicouterino (superficie hepática y esplénica).
Cantidad y tipo de soluciores de valor en una organización
Pared pélvica lateral derecha e izquierda.
Pared abdominal anterior y posterior.
Corredera paracólica derecha, corredera paracólica izquierda.
Espacio subfrénico derecho o izquierdo.
Hilio hepático, espacio hepatorrenal, epiplón menor.
Ligamento gastrocólico y ligamento gastroesplénico.
Retrocavidad de los epiplones, mesenterio, superficie hepática y esplénica (descripción detallada de las lesiones
[miliar, nódulo o placa], tamaño máximo en centímetros, retracción o no explorable).
4. Aparatos digestivo y urinario:
Colón a) Ciego b) Ascendente c) Transverso
d) Descendente e) Sigmoides f) Recto
g) Ángulo esplénico h) Ángulo hepático i) Apéndice
Delgado a) Duodeno b) Yeyuno c) Íleon
Estómago
Vesícula biliar
Todos con la descripción de las lesiones (miliar, nódulo o placa) y tamaño máximo en centímetros.
5. Lesiones penetrantes o estenosis; en el caso de uréteres: intactos, compresión extrínseca o invasión
directa.
6. Ruptura intraoperatoria de la lesión ovárica: ______ a) No b) Sí
7. Apendicectomía: _______ a) No b) Sí
8. Retroperitoneo: ____ a) Conglomerado ganglionar b) Sin afección macroscópica
9. Linfadenectomía pélvica______ a) No b) Bilateral sistemática c) Muestreo
10. Linfadenectomía paraaórtica ____ a) No b) Sistemática c) Muestreo
Tipo de citorreducción: ________ a) Sólo biopsia b) Subóptima (> 1 cm)
c) Subóptima (<1 cm) d) Sin enfermedad visible
Sitios de enfermedad residual: ___________________________
Hemorragia: _______ ml
Hemotransfusión: _________ a) No b) Sí
Número de paquetes globulares o componentes sanguíneos: ________________
Tiempo de cirugía: _____________ minutos
Complicaciones:_______________________
_____________________________
(Requiere descripción detallada de cada una de las complicaciones)
Requiere pasar a cuidados intensivos:________ a) No b) Sí

Figura 1. Propuesta de reporte de cirugía.

25
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2

Indicadores de desenlace muerte el doble, y si la enfermedad es > 1 cm, el

riesgo se incrementa tres veces.
Posiblemente éste sea uno de los puntos más impor- – Reporte prospectivo de complicaciones 30 días des-

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tantes en el proceso de calidad, ya que el estado de
los pacientes en la etapa posterior al manejo es el fin
de nuestro trabajo diario.
Debe comprender:
– Tasa de citorreducción óptima inicial o posterior a la
neoadyuvancia, definiendo citorreducción óptima a
la no evidencia de enfermedad visible. Debiéndose
obtener el 100% en el caso de las etapas tempranas
y al menos el 70% en estadios IIIc y IVa, ya que el
dejar enfermedad < 1 cm incrementa el riesgo de
pués del procedimiento. Se debe tener un 100% del
registro de todas las complicaciones (reinternamien-
tos, reoperaciones, hospitalización prolongada, paso
a cuidados intensivos y muertes) que se presenten
en los 30 días posteriores a la cirugía. Idealmente el
registro de estas complicaciones debe ser hecho por
una persona ajena al equipo quirúrgico, con la fina-
lidad de no desestimar los reportes.
Adicionalmente, se sugieren las siguientes variables:
La proporción de pacientes que iniciaron tratamiento
dentro del primer mes del diagnóstico, la proporción de

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Tipo de cirugía: _______________________________________________
Tumor de ovario derecho:_________ Tamaño (3 dimensiones): ______
Tumor de ovario izquierdo:________ Tamaño (3 dimensiones): ______
Tipo de crecimiento:
Exofítico: _________ Endofítico:_________
Endofítico: estatus capsular _________________
Tipo histológico: __________________________
Grado: _________________________________
Suficiencia de material para diagnóstico y pruebas moleculares: ________
1. Sí 2. No

Figura 2. Propuesta para el informe de patología en caso de cáncer de ovario, estudio transoperatorio.

Tipo de cirugía: _______________________________________________

Tumor de ovario derecho:_________ Tamaño (3 dimensiones): ______
Tumor de ovario izquierdo:________ Tamaño (3 dimensiones): ______
Lavado peritoneal o líquido de ascitis: _______________ml
Tipo de crecimiento:
Exofítico: _________ Endofítico:_________
Endofítico: estatus capsular _________________
Tipo histológico: ____________________________
Grado: ____________________________________
Permeación linfovascular: ____________________
Implantes:
Ausentes:_____________ Presentes:_________
Localización: ______________________________
Otros órganos afectados: ____________________
Número de ganglios resecados: ________________
Número de ganglios positivos: _________________
Localización: _______________________________
Líquido:
Ascitis:__________ Lavado peritoneal:________
Positivo:_________ Negativo:________________

Figura 3. Propuesta para el informe de patología en caso de cáncer de ovario. Reporte final.
26
 Ó.J. Carrillo-Garibaldi, et al.: Control de calidad en la cirugía del cáncer de ovario
pacientes con estudios preterapéuticos completos, la
proporción de pacientes que terminaron satisfactoria-
mente la quimioterapia de inducción, la toxicidad aso-
ciada a la quimioterapia, la proporción de reportes qui-
rúrgicos y de patología completos, la morbimortalidad
quirúrgica, la supervivencia libre de enfermedad y la
supervivencia global, la medición de desenlaces repor-
tados por el paciente (calidad de vida, satisfacción con
la atención recibida y satisfacción con la información
recibida), la proporción de pacientes que se trataron
dentro de estudios clínicos en fase III o IV y la propor-
ción de pacientes que recibieron profilaxis antimicrobia-
na o antitrombótica4,5,7.
Recientemente se ha propuesto que la evaluación de
la adherencia a las guías de tratamiento es una medida
fundamental para el control de la calidad8. Sin embar-
go, esta adherencia depende de muchos factores, in-
cluyendo la disponibilidad de guías de tratamiento na-
cionales confiables que consideren las circunstancias
específicas de pacientes e instituciones locales. Ade-
más, se debe ser consciente de que la mayoría de las
cirugías realizadas en centros no especializados o por
personal no calificado son en su mayoría cirugías in-
completas, principalmente por el desconocimiento de
que la citorreducción óptima es fundamental en el tra-
tamiento de las pacientes con neoplasias epiteliales del
ovario.
Es necesario ajustar los programas de entrenamien-
to para ginecología oncológica, ya que se ha reportado
el requerimiento de un entrenamiento específico en
cirugía de abdomen superior, intestinal y de la vía uri-
naria, dado que en centros especializados la cirugía es
realizada por este grupo de especialistas9 en más del
75% de los casos de cáncer epitelial, y en nuestro país
cada día termina su formación un número creciente de
ginecooncólogos, lo que hace necesario este tipo de
entrenamiento específico.
Tomar en cuenta los puntos antes propuestos definiti-
vamente hará que el manejo de nuestras pacientes sea
el más adecuado y facilitará, a su vez, a los tomadores
de decisiones el contar con registros adecuados de los
lugares donde el manejo es el óptimo, con el subsecuente
impacto que esto tiene en la sobrevida de las pacientes.
Definiciones del tipo de cirugía
Citorreducción óptima
Un tumor residual se define como el diámetro máxi-
mo de un nódulo macroscópico después de una cito-
rredución. Es importante que el cirujano documente los
sitios y dimensiones de la enfermedad residual. Ante-
riormente, la citorreducción óptima se definía como la
presencia de enfermedad < 1 cm; en la actualidad, es
 f the publisher.   © Permanyer 2018
la resección completa de la enfermedad sin tumor re-
sidual macroscópico. Esto con base en cinco estudios
publicados en las dos últimas décadas que demostra-
ron que dicha citorreducción aumenta la mediana de
supervivencia en aproximadamente 16.5 meses, inde-
pendientemente del tratamiento neoadyuvante o
adyuvante10-14.
Cirugía de intervalo
Es aquélla que se practica posterior a la administra-
ción de tres o cuatro ciclos de quimioterapia neoadyu-
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vante o primaria por considerar poco probable la cito-
rreducción óptima de inicio. Clásicamente se evaluó en
el estudio EORTC 55971 59, el cual aleatorizó a 670
pacientes con COE. Los resultados mostraron que la
supervivencia global en los pacientes con cirugía de
intervalo no fue inferior que cuando se practicó citorre-
ducción primaria óptima (riesgo relativo: 0.98; intervalo
de confianza del 90%: 0.84-1.13; p = 0.01). El grupo de
neoadyuvancia presentó menos complicaciones (mor-
talidad postoperatoria, hemorragia e infecciones)15.
Cirugía de segunda vista (second look)
La cirugía de segunda vista es una reevaluación
quirúrgica que consta de una revisión minuciosa de la
cavidad peritoneal y del espacio retroperitoneal en pa-
cientes con COE avanzado sin evidencia clínica ni
radiológica de tumor posterior a una citorreducción
primaria y quimioterapia adyuvante. El objetivo de esta
cirugía es verificar el estado de la enfermedad después
del tratamiento; sin embargo, no se cuenta con eviden-
cia que demuestre un beneficio al realizarla16-18.
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 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
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Quimioterapia intraoperatoria intraperitoneal hipertérmica en el
cáncer de ovario
Rosa María Salcedo-Hernández
Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México, México
Introducción
El principal tratamiento del cáncer de ovario es la
cirugía citorreductora, en la que la enfermedad residual
es el factor pronóstico más importante1. Adicionalmen-
te, el uso de quimioterapia adyuvante basada en car-
boplatino y taxanos ha demostrado ser efectiva y tener
altos patrones de respuesta en el cáncer de ovario2. Sin
embargo, pese a una buena respuesta al tratamiento
inicial, el 70% de los pacientes con cáncer de ovario
estadio clínico III presentarán recurrencia, y el 50% de
ellas será sólo a nivel locorregional, principalmente en
los dos primeros años a partir del término del tratamien-
to. Debido a este comportamiento biológico se han in-
vestigado opciones terapéuticas en las que se combina
la citorreducción óptima con la administración de qui-
mioterapia intraperitoneal.
Se han descrito dos métodos de aplicación de
quimioterapia intraperitoneal: la quimioterapia intra-
peritoneal normotérmica adyuvante y la quimiotera-
pia intraoperatoria intraperitoneal hipertérmica (HI-
PEC). La quimioterapia intraperitoneal normotérmica
se discutirá en otro capítulo. En lo referente a la
HIPEC, el tratamiento permite la combinación de ci-
torreducción agresiva con la aplicación de quimiote-
rapia intraperitoneal a alta temperatura para erradi-
car la enfermedad microscópica. En los últimos
tiempos ha habido un creciente interés en el uso de
la HIPEC para el manejo del cáncer de ovario avan-
zado por varias razones, entre las que se encuen-
tran: teóricamente, debido a su fundamento de ac-
ción en contra de neoplasias con diseminación
transcelómica (peritoneal), este tratamiento locorre-
gional podría ser efectivo, tomando en cuenta la
importancia fundamental de la citorreducción óptima
y la superioridad de la administración de la quimio-
terapia intraperitoneal sobre la intravenosa que se
demostró en estudios aleatorizados 3.
 f the publisher.   © Permanyer 2018
En todo el mundo se han reportado estudios piloto,
en fase II, retrospectivos, registros internacionales y
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series de casos del uso de la HIPEC en diferentes es-
cenarios para el manejo del cáncer de ovario: después
de la citorreducción primaria, en la cirugía de intervalo,
como consolidación y durante la recurrencia platino
sensible y platino resistente3-9.
Ninguno de estos estudios tiene una gran cantidad de
pacientes, son heterogéneos entre sí y muchas veces
no hay un grupo de control. El estudio más grande re-
portado es el de Bakrin, et  al., quienes publicaron la
experiencia del uso de la HIPEC en el manejo del cán-
cer localmente avanzado y recurrente. Esta revisión es
retrospectiva, multicéntrica (de 13 instituciones france-
sas) y comprende 566 pacientes. El seguimiento prome-
dio fue de 40 meses. Entre las pacientes con cáncer de
ovario localmente avanzado manejadas con HIPEC, la
supervivencia promedio para pacientes con citorreduc-
ción CC-R0 fue de 41.5 meses, mientras que la super-
vivencia libre de recurrencia fue de 11.8 meses. Al rea-
lizar el análisis multivariado, el índice de carcinomatosis
fue el principal factor pronóstico independiente para la
supervivencia global y libre de enfermedad. Entre las
pacientes con cáncer de ovario recurrente manejadas
con HIPEC en este estudio, la supervivencia general fue
de 45.7 meses, y un dato muy interesante es que en
estas pacientes no hubo diferencia significativa en la
supervivencia, no importando si la recurrencia era sen-
sible o no al platino9. Éste es un estudio que, aunque
retrospectivo, tiene una gran cantidad de pacientes ma-
nejadas con esta nueva modalidad de tratamiento, y
muestra su factibilidad y principal morbilidad.
Este procedimiento se asocia a una alta morbilidad.
Las complicaciones postoperatorias vinculadas a este
procedimiento están relacionadas con la manipulación
quirúrgica, la quimioterapia intraperitoneal y una com-
binación de ambas10. La morbilidad reportada varía del
29
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
33 al 39%, y la mortalidad es del 0-9% en diversas
series publicadas11.
A pesar de existir fundamentos teóricos que apoyen
el uso de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
asociada a la citorreducción y múltiples publicaciones
que reporten beneficio en la supervivencia libre de pro-
gresión y global12, no se han realizado estudios aleato-
rizados, en fase III, que demuestren el verdadero be-
neficio de la HIPEC en el cáncer de ovario, o en qué
momento del tratamiento de esta enfermedad estaría
indicada. Debido a esto, dicha modalidad de tratamien-
to ha tenido muchas críticas, que han cuestionado si la
efectividad del tratamiento se debe a la citorreducción
más que a la hipertermia. Además, la curva de apren-
dizaje es larga y este procedimiento debe ser realizado
por un equipo multidisciplinario altamente entrenado13.
Por otro lado, en un editorial de 2011, Edwards co-
menta que se cuenta con suficiente experiencia en el
mundo con esta técnica quirúrgica y que hay una gran
cantidad grupos en los que se ha logrado obtener una
morbilidad y mortalidad aceptables, por lo que es el
momento de dejar de comparar e incluir a pacientes de
cáncer de ovario con otras enfermedades en las que la
HIPEC es más estandarizada, como el pseudomixoma,
mesotelioma y carcinomatosis colorrectal, y es momen-
to de realizar estudios en fase III14. Elias, et al. refieren
en una publicación reciente que es necesario aclarar la
utilidad de la HIPEC en el cáncer de ovario y que esta
modalidad de tratamiento actualmente se encuentra en
evaluación, por lo que no se debe de considerar como
un tratamiento estándar15.
En el último congreso bianual internacional sobre neo-
plasias de la superficie peritoneal, realizado en la ciudad
de Ámsterdam en el año 2014, se sugirió que se realizara
este procedimiento en pacientes con cáncer de ovario,
en cualquier momento del tratamiento, pero dentro de un
estudio clínico, con el objetivo de obtener información real
al respecto y poder realizar futuras recomendaciones16.
Recomendación
La HIPEC sólo está indicada en pacientes con
pseudomixoma peritoneal (presencia de moco en la
30
cavidad o implantes mucinosos) condicionado por una
neoplasia ovárica o en el contexto de protocolos de
investigación en centros y con personal altamente
 f the publisher.   © Permanyer 2018
especializados en el procedimiento. Recomendación
2D.
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Resecabilidad e irresecabilidad
Antonio Maffuz-Aziz1, David Isla-Ortiz2, Juan Manuel Medina-Castro3, Agustín Güemes-Meza4,
Amelia Rodríguez-Trejo5, Enrique Ávila-Monteverde6, Adán Tabarez-Ortiz7,
Rosa Angélica Salcedo-Hernández2 y Sarish del Real-Ordóñez8
1Instituto
de Enfermedades de la Mama-FUCAM, Tepic, Nay.; 2Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México; 3Centro Oncológico Estatal,
ISSEMYM, Toluca de Lerdo; 4ISSSTE León , León, Gto.; 5Centro Estatal de Cancerología de Nayarit, Tepic, Nay.; 6Clínica del Noroeste, Hermosillo,
Son.; 7Hospital de la Mujer, Ciudad de México; 8Hospital Universitario de Saltillo, Saltillo, Coah. México
Introducción
Toda paciente con sospecha de cáncer de ovario
requiere de un equipo multidisciplinario que tome la
decisión del tratamiento primario, el cual incluye al ci-
rujano oncólogo, ginecólogo oncólogo, oncólogo médi-
co y radiólogo, teniendo como objetivo quirúrgico una
citorreducción óptima (R0) o al menos enfermedad re-
sidual < 1 cm. En caso de no ser candidata a una ci-
torreducción óptima, es preferible recibir quimioterapia
de inducción y proceder a una cirugía de intervalo, que
es la que se practica después de haber recibido de
tres a cuatro ciclos de quimioterapia.
Los criterios se basan en múltiples estudios retros-
pectivos de casos-controles y metaanálisis que asocian
diversos factores con bajas probabilidades de citorre-
ducción óptima.
Los criterios preoperatorios por tomografía computa-
rizada de tórax, abdomen y pelvis más usados son los
criterios de Nelson, publicados en 19931,2, pero la crea-
ción de unidades de citorreducción ha hecho que al-
gunos de esos criterios no sean una limitante más.
Criterios de resecabilidad
– De laboratorio: con valores de CA 125 < 500 obtene-
mos un 69% de sensibilidad y un 73% de especifici-
dad para llevar a un paciente a R0 (odds ratio
[OR]: 3.7)3. Recomendación 2A.
– De imagen: la principal utilidad de la tomografía es
la de aportar información de enfermedad no
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resecable4. Los datos que indican no resecabilidad
son (recomendación 2A):
• Enfermedad voluminosa en raíz del mesenterio.
• Retracción del mesenterio.
• Ascitis masiva.
• Enfermedad ganglionar por arriba de las venas
renales.
• Infiltración pleural y/o derrame pleural (positivo
= malignidad).
• Enfermedad en la porta hepatis.
• Metástasis parenquimatosas hepáticas múltiples
y/o en ambos lóbulos.
Además de las complicaciones y descompensación
hemodinámica durante la cirugía, los criterios
transoperatorios asociados a incapacidad para lograr
citorreducción óptima son: infiltración de los vasos me-
sentéricos, del trígono vesical y linfadenopatía con in-
filtración mural de vasos ilíacos, cava y/o aorta.
Laparotomía versus laparoscopia
El cáncer de ovario epitelial (COE) usualmente es
diagnosticado en estadio clínico avanzado; el diagnós-
tico temprano en ocasiones es incidental al realizar una
laparotomía o laparoscopia por tumores de ovario
de apariencia benigna. La laparoscopia no es un abor-
daje estándar en pacientes con cáncer de ovario. Se
considera de utilidad como una forma de abordaje
diagnóstica en tumores con criterios de enfermedad
irresecable para evitar una laparotomía5-9.
31
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
El índice de Fagotti modificado permite tener hasta
un 90% de certeza para una citorreducción adecuada.
En pacientes con índices < 4 se obtiene una citorre-
ducción óptima en el 78% de los casos10-12.
La recomendación es 2A para el abordaje laparos-
cópico, cumpliendo los requisitos conocidos para su
uso (contar con el adiestramiento y equipo adecuado
y completo).
Cirugía conservadora de fertilidad
El COE se presenta confinado a los ovarios en me-
nos del 20% de los casos. En México, solamente entre
el 5 y 10% es diagnosticado en estos estadios. En
relación con la edad de presentación, la incidencia del
cáncer de ovario en los grupos de edad menores de
20 años es de 0.7 x 100,000 mujeres y en el grupo de
20-49 años es de 6.6 x 100,000 mujeres13,14.
El tratamiento estándar es la cirugía etapificadora y
citorreductora completa, que incluye histerectomía,
omentectomía iframesocólica y salpingooforectomía bi-
lateral. Se demostró que un subgrupo de pacientes se
beneficia de la cirugía preservadora de fertilidad, que
debe ser considerada en: pacientes jóvenes con deseos
de paridad, enfermedad limitada a un ovario y tumores
de bajo grado, posterior a una cuidadosa evaluación del
ovario contralateral. Se reportan porcentajes de recu-
rrencia del 10% para tumores de bajo grado. Después
de completar su paridad, las pacientes deben someterse
a una evaluación para completar la cirugía inicial15.
Linfadenectomía
Estudios aleatorizados apoyan la realización de la
linfadenectomía sistemática contra la selectiva en eta-
pas clínicas tempranas, identificando un OR de 0.72 a
favor de la linfadenectomía sistemática. En el COE en
etapa temprana, la linfadenectomía sistemática es ne-
cesaria, además, para obtener una etapificación qui-
rúrgica apropiada16-18.
Sospecha de etapa I, II y IIIa
(Recomendación 1A)
En pacientes con aparente estadio clínico temprano,
las metástasis ganglionares son de gran relevancia y
afectan directamente al pronóstico y tratamiento. Los
estudios reportados muestran que la incidencia global
de afección ganglionar en pacientes con sospecha de
etapas EC I, II y IIIb es del 13-27%, siendo éstos los
casos de pacientes subetapificados. Encontramos un
32
5% en los ganglios pélvicos, un 9% en los paraaórticos
y un 6% en ambos sitios (pélvicos y paraaórticos). Las
metástasis ganglionares son más comunes en las his-
 f the publisher.   © Permanyer 2018
tologías serosas (28%) y de células claras (14.5%), y
menos frecuentes en tumores mucinosos (2.6%) y en-
dometrioides (4.6%). El grado histológico también im-
pacta en la frecuencia de presentación, los tumores
poco diferenciados con menos enfermedad ganglionar
que los moderadamente diferenciados, pero mayor di-
seminación hematógena16,19.
– El número de ganglios resecables por sitio anatómi-
co deberá ser de 10, esto es: 10 ganglios pélvicos
derechos, 10 pélvicos izquierdos y 10 paraaórticos.
– Se deberá realizar la linfadenectomía sistemática
pélvica y paraaórtica hasta los vasos mesentéricos
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inferiores y, de ser factible, hasta las venas
renales.
Sospecha de enfermedad IIIb, c y IV
(Recomendación 2B)
– El objetivo de la linfadenectomía en estas etapas no
es la estadificación, sino la citorreducción óptima,
por lo que el papel es terapéutico y la intención es
llevar al paciente a cirugía R020,21.
– Independientemente de la enfermedad ganglionar
macroscópica, se deberá hacer la linfadenectomía
sistemática sobre los límites anatómicos tradiciona-
les, tanto en región pélvica como paraaórtica, ya que
se ha observado una diferencia en la supervivencia
global de 84 versus 103 meses entre los pacientes
en los que no se realiza y los que sí son llevados a
linfadenectomía20.
Casos especiales que pueden ser
llevados a linfadenectomía
(Recomendación 2B)
– Pacientes con enfermedad confirmada previamente
(con pieza quirúrgica completa evaluada por patología).
Puede obviarse la linfadenectomía en los casos de
tumores de tipo mucinoso, seroso papilar de bajo grado
y tumores limítrofes, siempre y cuando no exista enfer-
medad residual o ganglionar residual resecable.
– En pacientes con cirugía incompleta fuera de un
centro oncológico deberá realizarse la linfadenecto-
mía sistemática, ya sea en sospecha de enfermedad
temprana o avanzada, siempre y cuando se logre
llevar al paciente a R0 y no se retrase el manejo
adyuvante cuando se indique (Recomendación 2A).
 A. Maffuz-Aziz, et al.: Resecabilidad e irresecabilidad
– Linfadenectomía en recurrencia ganglionar22,23 (Re-
comendación 2B):
• No hay evidencia para realizar linfadenectomías en
recurrencia ganglionar fuera de pelvis y región pa-
raaórtica infrarrenal.
• Los posibles candidatos para linfadenectomía son:
• Pacientes platino sensibles (con recurrencia ma-
yor a 12 meses desde el último tratamiento).
• Con estado funcional Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) 0/2.
• Enfermedad resecable.
Estos pacientes pueden tener supervivencias de
hasta de 60 meses en comparación con los que no son
llevados a resección, quienes presentan superviven-
cias máximas de 27 meses.
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33

Adyuvancia en etapas tempranas
Georgina Garnica-Jaliffe1, Gisela Hernández-Luis2, Eva María Gómez-García3, Miguel Ángel Álvarez-
Avitia4 y Rubén Gonzalo Martínez-Moreno2
1HospitalGeneral de Méxicos, Ciudad de México; 2Hospital Regional, ISSSTE Cuernavaca, Cuernavaca, Mor.; 3Centro Oncológico Estatal, ISSEMYM
Toluca de Lerdo; 4Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México. México
Introducción
En el cáncer de ovario epitelial (COE), las etapas
tempranas comprenden aproximadamente el 25% de
los casos; la enfermedad está confinada a uno o am-
bos ovarios (estadio I/II International Federation of Gy-
necology and Obstetrics [FIGO]), o a la pelvis, y cons-
tituye un grupo heterogéneo de entidades con
pronóstico de recurrencia y supervivencia que varía del
60 al 100%1,2.
Los factores pronósticos de recurrencia se evaluaron
en dos estudios: GOG 95 y 157. Se analizaron 506 pa-
cientes (347 en estadio I [68.6%] y 159 en estadio II
[31.4%]), y se analizaron cinco parámetros: edad ≥ 60
años, estadio II, citología positiva, grados II-III y células
claras. Se definió como grupo de alto riesgo para recu-
rrencia a aquellos pacientes con puntaje de 3-4
(p < 0.001)1,2.
El metaanálisis de Trope hace una revisión de los
estudios sobre el tratamiento adyuvante, el cual nace
en la década de 1990 con el trabajo de Yung; sin em-
bargo, no se consideró significativo hasta el estudio de
Bolis, en 1995, con la incorporación de las sales plati-
nadas. Se observa un beneficio en la sobrevida libre de
progresión del 83 versus 65% (p = 0.03) cuando se
agrega quimioterapia adyuvante versus observación.
Asimismo, se corrobora la eficacia de carboplatino en
el estudio de Trope3.
La eficacia de la adyuvancia se corrobora con dos
estudios: ICON 1 y ACTION, ambos publicados en
2003 de manera individual y en análisis conjunto (477
pacientes y 448 pacientes, respectivamente). Se de-
mostró beneficio de la quimioterapia adyuvante versus
observación (73 vs. 62%; p = 0.01) en la sobrevida libre
de progresión y sobrevida global (79 vs. 70%; p = 0.03)
en el estudio ICON 14.
34
 f the publisher.   © Permanyer 2018
El estudio ACTION también demuestra beneficio en
la sobrevida libre de progresión (76 vs. 68%; p = 0.03)
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y la sobrevida global a cinco años (85 vs. 78%; p = NS)5.
En el análisis conjunto se establece un grupo de
mayor beneficio para las pacientes de alto riesgo de
recurrencia (etapas clínicas Ia, Ib grado III, Ic/II de la
FIGO)6.
El beneficio en la supervivencia a cinco años a favor
de la quimioterapia adyuvante versus sólo cirugía es
del 38.6% (hazard ratio [HR]: 0.69; intervalo de con-
fianza [IC]: 0.44-1.08) para el ACTION y del 52.8% (HR:
0.66; IC: 0.45-0.97) para el ICON 1, y a 10 años es del
45.6% (HR: 0.74; IC: 0.52-1.07) para el ACTION y del
54.4% (HR: 0.74; IC: 0.53-1.03) para el ICON 17.
La actualización del estudio ACTION a 10.1 años de
seguimiento muestra claramente que el beneficio de la
quimioterapia adyuvante es para las pacientes con ci-
rugía subóptima8.
El número de ciclos se definió en el estudio en fase
III del GOG, en el que se analizaron 427 pacientes,
comparando tres versus seis ciclos de quimioterapia
con carboplatino + paclitaxel, en la etapa I (69%). Dar
seis ciclos disminuye la sobrevida libre de recurrencia
a cinco años: 83 versus 60% (p = 0.007), a favor de
seis ciclos de quimioterapia adyuvante9.
Existen otras opciones terapéuticas con menor grado
de recomendación, como la sustitución de paclitaxel
por docetaxel más carboplatino. El estudio SCOTROC
presenta un 19% de pacientes en etapas Ic/II10. El uso
de dosis densas de paclitaxel semanal más carbopla-
tino trisemanal también incluye un 20% de etapas II de
la FIGO11 y el estudio MITO-2, que compara carbopla-
tino más paclitaxel versus carboplatino, más doxorubi-
cina liposomal, tiene un 9% de estadios IC y un 9.8%
de etapas II de la FIGO12.
 Georgina Garnica-Jaliffe, et al.: Adyuvancia en etapas tempranas
Recomendación
– Adyuvancia en etapas tempranas de alto riesgo.
Carboplatino + paclitaxel seis ciclos (grado A).
– Carboplatino (CBP) a dosis calculada a área bajo la
curva (AUC) de 6 más paclitaxel 175 mg/m2 en una
infusión intravenosa de 3 h, cada tres semanas por
seis ciclos.
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Quimioterapia neoadyuvante
Andrés Morán-Mendoza1, Samuel Rivera-Rivera2, Patricia Cortés-Esteban3 y Ricardo Villalobos4
1Centro Médico de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jal.; 2Centro Médico Nacional Siglo XXI; 3Hospital 20 de Noviembre, ISSSTE; 4Centro Médico
Nacional La Raza, IMSS. Ciudad de México. México
Introducción
El cáncer de ovario es una enfermedad con alta le-
talidad en la cual aproximadamente el 75% de las pa-
cientes son diagnosticadas en etapas clínicas (EC)
avanzadas III/IV. Está bien establecido que la cirugía
citorreductora óptima primaria seguida de quimiotera-
pia adyuvante con carboplatino-paclitaxel se asocia a
un incremento significativo de la supervivencia global
(SG) y supervivencia libre de progresión (SLP); pero,
por otro lado, en aquellas pacientes en las que no es
posible esta citorreducción se observa una disminu-
ción en la supervivencia1-3. Los motivos por los cuales
algunas pacientes no pueden ser llevadas a citorreduc-
ción están dados por tres condiciones fundamentales:
a) pobre estado funcional de la paciente o enfermeda-
des comórbidas no controladas, b) criterios radiológi-
cos (de irresecabilidad) y c) elevación del marcador
CA 125 UI/ml, que es considerado un factor adverso
para una citorreducción no óptima con valores de
500 UI/ml4-7.
Con base en la posibilidad de que no sea viable
realizar una cirugía óptima de primera instancia, la
quimioterapia neoadyuvante se considera una medida
terapéutica recomendable en pacientes con cáncer de
ovario epitelial (COE) no resecable EC IIIC y IV, cuyo
objetivo primario es conseguir la citorreducción óptima,
la cual se considera un factor pronóstico independiente
de supervivencia.
En los metaanálisis de Bistrow y Kang se ofrece qui-
mioterapia neoadyuvante con sales platinadas, se fa-
vorece una citorreducción óptima y se sugiere que tres
ciclos es lo indicado previo a cirugía, ya que un número
mayor de ciclos es deletéreo (dato corroborado por el
estudio de Colombo)8-10.
El estudio en fase III del grupo EORTC/NCIC demos-
tró la equivalencia de la neoadyuvancia y la citorreduc-
ción primaria en una población de 670 mujeres con EC
IIIC y IV de COE (62% con enfermedad voluminosa).
36
 f the publisher.   © Permanyer 2018
La quimioterapia se basó en sales de platino y consis-
tió en tres ciclos preoperatorios o tres ciclos postope-
ratorios. La SG y la SLP fueron similares en ambos
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grupos; sin embargo, se lograron significativamente
más cirugías con citorreducción óptima con la quimio-
terapia preoperatoria (81 vs. 42%). Asimismo, las com-
plicaciones postoperatorias fueron menores: muerte
(0.7 vs. 2.5%), sangrado grado III/IV (0 vs. 2.6%) e in-
fecciones (2 vs. 8%)11,12.
En un análisis exploratorio del estudio EORTC/NCIC
se encontró que pacientes con estadio IIIC y tumores
metastásicos menos extensos (< 45 mm) tuvieron una
mayor supervivencia con cirugía primaria, en tanto que
pacientes con EC IV y tumores metastásicos más vo-
luminosos (> 45 mm) tuvieron una supervivencia más
prolongada cuando utilizaron quimioterapia neoadyu-
vante. Para pacientes fuera de estos criterios, ambas
opciones de tratamiento llevaron a tasas de supervi-
vencia comparables13.
Los datos son compatibles con los reportados en el
estudio aleatorizado de no inferioridad CHORUS, en el
que se evaluaron 550 pacientes divididos en dos gru-
pos: quimioterapia o cirugía previa. La cirugía primaria
se siguió de seis ciclos de quimioterapia versus tres
ciclos de quimioterapia neoadyuvante, seguido de ciru-
gía de citorreducción más tres ciclos de quimioterapia
con carboplatino + paclitaxel, en donde se encontró una
mediana de SG de 22.8 meses para cirugía primaria
versus 24.8 meses para el brazo con quimioterapia neo-
adyuvante (riesgo relativo: 0.87; intervalo de confianza
del 95%: 0.71-1.05); la citorreducción óptima (residual de
0 cm) fue del 35 versus 15% para la quimioterapia neo-
adyuvante versus la cirugía primaria, y la morbilidad
postoperatoria fue menor en el grupo de quimioterapia
neoadyuvante, en comparación con el de cirugía14.
No existe evidencia científica suficiente para reco-
mendar el uso de terapia blanco neoadyuvante de for-
ma rutinaria, por lo que sólo debe ser considerada
dentro de protocolos de investigación.
 Andrés Morán-Mendoza, et al.: Quimioterapia neoadyuvante
Recomendación del Cuarto Consenso de
Ovario
En las pacientes candidatas a quimioterapia
neoadyuvante se deben administrar tres ciclos de car-
boplatino/paclitaxel y tres ciclos del mismo esquema
después de la cirugía.
– NCCN (categoría 1).
– ESMO (nivel de evidencia 1A).
– Sistema GRADE (recomendación 1A).
Prolongar más de tres ciclos la quimioterapia neoad-
yuvante es deletéreo.
El uso de terapias biológicas no está indicado en
neoadyuvancia.
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37

Terapias biológicas en el cáncer de ovario epitelial
María Isabel Enríquez-Aceves1, Dan Green-Renner2 y Flavia Morales-Vásquez3
1ISSSTE León, León, Gto.; 2Hospital Médica Sur; 3Instituto Nacional de Cancerología, SS. Ciudad de México. México
Introducción
El cáncer de ovario es el tumor ginecológico que oca-
siona una mayor mortalidad, debido a que en el 70% de
los casos la enfermedad se diagnostica en una fase
avanzada. Aunque se considera un tumor quimiosensi-
ble, la mayoría de las pacientes con enfermedad avan-
zada tratadas con cirugía y quimioterapia sufrirá una
recaída. En estas condiciones el tratamiento suele con-
sistir en una quimioterapia que incluya platino, aunque
en ciertos casos pueden contemplarse otras opciones.
Las terapias biológicas en el cáncer de ovario han
tenido un desarrollo destacado. Los agentes antiangio-
génicos y los inhibidores de la poli ADP-ribosa polime-
rasa (PARP) han demostrado tener un papel en el
tratamiento de esta enfermedad.
Las terapias antiangiogénicas como bevacizumab,
nintedanib y trebananib se han probado en primera lí-
nea. Otras terapias como pazopanib y cediranib se han
evaluado como tratamiento de mantenimiento. Igual-
mente, bevacizumab tiene un papel en la enfermedad
recurrente platino sensible y refractaria.
El olaparib, un inhibidor de PARP, ha demostrado un
beneficio en pacientes con cáncer de ovario recurrente
platino sensible, y actualmente se encuentran en de-
sarrollo múltiples estudios con otros inhibidores de
PARP, como niraparib, rucaparib y veliparib.
Terapia antiangiogénica
La angiogénesis juega un papel fundamental en la
patogénesis del cáncer de ovario epitelial, siendo ne-
cesaria para proliferación e invasión tumoral que resul-
ta del desequilibrio entre los factores proangiogénicos
y antiangiogénicos, con el predominio de la proangio-
génesis. Una de las vías más importantes e implicadas
es la interacción del vascular endothelial growthfactor
(VEGF) y sus receptores (vascular endothelial growth-
factor receptor [VEGFR]-1, 2 y 3). Actualmente se han
desarrollado algunos fármacos antiangiogénicos que
38
 f the publisher.   © Permanyer 2018
han demostrado su beneficio clínico en el manejo del
cáncer de ovario epitelial.
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Bevacizumab
Bevacizumab ha sido la primera terapia antiangiogé-
nica usada en la clínica del cáncer de ovario, siendo
evaluado en combinación con quimioterapia en muje-
res con cáncer de ovario en varios escenarios.
En el estudio GOG-2181 (bevacizumab como trata-
miento de primera línea en enfermedad avanzada) se
aleatorizaron 1,873 pacientes con cáncer de ovario,
tumor primario de superficie peritoneal o cáncer de
tuba uterina, sin tratamiento previo; en etapa clínica III
con resección incompleta o etapa IV, previamente tra-
tadas con cirugía citorreductora de ovario. El objetivo
primario de este estudio fue valorar la supervivencia
libre de progresión (SLP). Se incluyeron tres brazos:
– Grupo de tratamiento estándar. El primer grupo fue
tratado con carboplatino (área bajo la curva [AUC] 6)
y paclitaxel (175 mg/m2), seguido por placebo.
– Grupo con bevacizumab inicial. carboplatino (CPB) +
bevacizumab 15  mg/kg cada 21 días, del ciclo 2 al
6, seguido por placebo los ciclos 7-22.
– Grupo con bevacizumab extendido. CPB + bevacizu-
mab, seguido por bevacizumab hasta por 22 ciclos.
Se obtuvo mejoría en la SLP a favor del grupo III
(14.1 vs. 10.3 meses; riesgo relativo [RR]: 0.717; inter-
valo de confianza [IC] del 95%: 0.625-0.824; p < 0.001)
con base en criterios Response Evaluation Criteria In
Solid Tumors (RECIST) y CA 125. Cuando se valoraron
solamente criterios RECIST, se reportó mejoría en la
SLP a favor del grupo con bevacizumab concurrente,
seguido de bevacizumab como terapia única (12 vs. 18
meses; odds ratio: 0.64; IC 0.551-0.756; p < 0.0001).
No se demostró beneficio en la SG.
En el estudio ICON 72 se aleatorizaron 1,528 pacien-
tes con etapa temprana de alto riesgo, 21% en etapa
 M.I. Enríquez-Aceves, et al.: Terapias biológicas en el cáncer de ovario epitelial

clínica IIA o IIIB y 70% en etapa clínica IIIC o IV, en Bevacizumab en cáncer de ovario
dos grupos: recurrente refractario a platino
– Grupo I (tratamiento estándar/quimioterapia): carbo-
En el estudio en fase III y aleatorizado AURELIA4 con

 f the publisher.   © Permanyer 2018

platino (AUC 5 o 6) y paclitaxel (175  mg/m2 de su-
pacientes con cáncer de ovario recurrente en población
perficie corporal) cada 21 días por seis ciclos.
platino refractaria (< 6 meses), se evaluó bevacizumab
– Grupo II (grupo de bevacizumab): quimioterapia es-
(10  mg/kg cada dos semanas o 15  mg/kg cada tres
tándar por 5-6 ciclos más bevacizumab 7.5 mg/kg de
semanas) en combinación con: doxorubicina liposomal,
peso cada tres semanas por 12 ciclos o hasta
topotecan o paclitaxel semanal versus la quimioterapia
progresión.
elegida sin bevacizumab. La SLP fue de 6.7 versus 3.4
Se demostró un incremento en la SLP de 19 versus
meses (RR: 0.48; IC del 95%: 0.38-0.60; p < 0.001),
17.3 meses en el grupo general (RR: 0.81; IC del 95%:
con una tasa de respuestas del 30.9 versus 12.6%
0.70-0.94; p = 0.004). En pacientes de alto riesgo la
(p = 0.0001) a favor del tratamiento con bevacizumab.
SLP fue de 15.9 versus 10.5 meses a favor del trata-
No existió beneficio en la SG.
miento con bevacizumab (RR: 0.68; IC del 95%: 0.55-
0.85; p < 0.001). Los resultados finales de la supervi-

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vencia global (SG) mostraron un incremento significativo Recomendación
en las pacientes de alto riesgo tratadas con bevacizu-
En pacientes con cáncer de ovario recurrente platino
mab (pacientes con citorreducciones y residuales
resistente (< 6 meses), bevacizumab en combinación
>  1  cm o International Federation of Gynecology and
con quimioterapia incrementa significativamente la
Obstetrics (FIGO) IV) de 39.7 versus 30.3 meses
SLP. Evidencia 1A.
(RR: 0.78; p = 0.03).

Recomendación Otros agentes

Bevacizumab (7.5 o 15  mg/kg) en combinación con Pazopanib

quimioterapia, seguido de bevacizumab de manteni-
En el estudio en fase III AGO-OVAR165 se incluyeron
miento, es útil en el cáncer de ovario con enfermedad
pacientes con cáncer de ovario epitelial, tuba uterina o
residual macroscópica después de cirugía estándar,
carcinoma de superficie peritoneal etapa clínica II-IV
principalmente en aquellos casos con etapa clínica III y
que no hubieran progresado tras ser tratados con ciru-
residual > 1 cm o en etapa clínica IV. Evidencia 1A.
gía y quimioterapia de primera línea basada en platino
y taxanos. Las pacientes fueron aleatorizadas para re-
Bevacizumab en cáncer de ovario cibir tratamiento de mantenimiento con pazopanib
recurrente platino sensible 800 mg versus placebo. El objetivo primario fue deter-
minar el beneficio en la SLP, encontrándose un incre-
OCEANS3 es un estudio en fase III, aleatorizado, en
mento de la SLP de 17.9 versus 12.3 meses (RR: 0.77;
pacientes con cáncer de ovario recurrente platino sensible
IC del 95%: 0.64-0.91; p = 0.0021) a favor del tratamien-
(> 6 meses), que comparó el esquema de quimioterapia
to con pazopanib. No se demostró beneficio en la OS.
de carboplatino (AUC 4) más gemcitabina (1,000 mg/m2
Actualmente se está en espera de más resultados.
día 1 y 8) cada 21 días con bevacizumab (15 mg/kg) ver-
Evidencia 2A.
sus placebo. La SLP fue de 12.4 versus 8.4 meses
(RR: 0.484; IC del 95%: 0.388-0.605; p < 0.0001), con una
tasa de respuesta global (RG) de 78.5 versus 57.4% a Nintedanib
favor del brazo experimental. No se identificó beneficio en
El estudio en fase III AGO-OVAR126 evaluó a pacien-
la SG.
tes con cáncer de ovario FIGO IIB-IV tratadas con ci-
torreducción y quimioterapia con carboplatino (AUC 6)
Recomendación y paclitaxel (175 mg/m2), con y sin nintedanib (200 mg).
La SLP (objetivo primario) fue de 17.3 versus 16.6 me-
En el cáncer de ovario recurrente sensible a platino
ses (RR: 0.84; IC del 95%: 0.72-0.98; p = 0.0239),
(> 6 meses), bevacizumab en combinación con quimio-
estadísticamente superior en el grupo que recibió nin-
terapia ha incrementado de forma significativa la SLP.
tedanib. Evidencia 2A.
Evidencia 1A.
39
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
Tabla 1. Características de los estudios con terapia blanco
1.ª línea Mantenimiento Enfermedad recurrente,
1.ª línea sensible a platino
> 6 meses
Bevacizumab X X X X
Pazopanib X
Nintedanib X X
Trebananib
Olaparib X X
Cediranib
Trebananib
Trebananib es una proteína de fusión (peptibody) con
efecto antiangiogénico que actúa inhibiendo al receptor
de angiopoyetina 1 y 2. La angiopoyetina promueve la
vascularización en el cáncer de ovario a través de vías
distintas a la interacción VEGF-VEGFR.
El estudio TRINOVA-37 se encuentra en desarrollo.
En él se incluyeron pacientes con cáncer de ovario,
tuba uterina y tumores primarios de superficie peritoneal
en etapa clínica III y IV en primera línea de tratamiento,
comparando el esquema de quimioterapia estándar CP
más placebo versus trebananib. Los resultados se es-
peran obtener en 2020. El análisis interino del estudio
reportó una tendencia, no significativa, a incrementar la
SG (19 vs. 17.3 meses; RR: 0.86; p = 0.19).
Olaparib
Olaparib es un inhibidor de tercera generación de la
enzima PARP que actúa a través de la unión al sitio
activo del ADN que previene la disociación de PARP
del ADN y, como consecuencia, bloquea su
reparación.
El beneficio de olaparib se demostró en el Estudio
19, por Ledermann, et al., un ensayo en fase II y alea-
torizado que incluyó a 265 pacientes con cáncer de
ovario epitelial de alto grado recurrente platino sensible,
que comparaba el tratamiento de mantenimiento con
olaparib 400 mg dos veces al día frente a placebo, tras
lograr una respuesta a una quimioterapia con platino
en pacientes con recaída platino sensible de un cáncer
de ovario. Los resultados del estudio, observados en el
total de la población, mostraron un incremento de la
SLP a favor de olaparib (hazard ratio [HR]: 0.35 [IC del
95%: 0.25-0.49; p < 0.001], mediana de 8.4 vs. 4.8 me-
ses). Un análisis posterior realizado en las pacientes
que tenían una mutación (germinal o somática) de
40
Enfermedad recurrente, Mantenimiento
refractaria a platino después de recurrencia
 f the publisher.   © Permanyer 2018
< 6 meses
X (< 12 m)
X
BRCA mostró que en esta población el aumento de la
SLP de olaparib frente a placebo era más significativa
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y clínicamente mucho más relevante (HR: 0.18 [IC del
95%: 0.1-0.31]; p < 0.0001, mediana de 11.2  vs. 4.3
meses). En este estudio no se observó impacto esta-
dísticamente significativo en la SG, aunque habrá que
esperar un seguimiento más prolongado para su ade-
cuada evaluación.
El fármaco fue bien tolerado, teniendo como princi-
pales efectos secundarios: náuseas (68 vs. 35%), fatiga
(49 vs. 38%), vómito (32 vs. 14%) y anemia (17 vs. 5%),
con una baja incidencia de eventos adversos
grado III-IV8.
Otro ensayo en fase II de Oza, et al., el Estudio 41,
también fue realizado en recaída platino sensible, alea-
torizándose a olaparib desde el inicio de la quimiote-
rapia con mantenimiento hasta progresión, comparado
con sólo quimioterapia. Olaparib mostró un aumento
significativo de la SLP (HR: 0.51 [IC del 95%: 0.34-0.77];
p = 0.0012), con medianas de 12.2 versus 9.6 meses,
con un beneficio más relevante en las pacientes con
mutación en BRCA (HR: 0.21 [IC del 95%: 0.08-0·55];
p = 0.0015).9
Otro estudio recientemente publicado (Estudio 42, en
fase II, de un solo brazo en el que se administraba
olaparib a pacientes con diversos tumores asociados a
mutación en BRCA) mostró una tasa de respuestas del
31% y una tasa de estabilización mayor de ocho sema-
nas del 40% en la cohorte de pacientes con cáncer de
ovario platino resistente politratadas. La mediana de
duración de las respuestas fue superior a siete meses.
Sin embargo, en el Estudio 12 (en fase II, aleatorizado,
entre dos dosis de olaparib y doxorubicina liposomal
pegilada en recaída platino resistente y mutación de
BRCA) no se habían observado diferencias estadística-
mente significativas en el objetivo primario, la SLP.
Los resultados del estudio en fase III, SOLO-2, alea-
torizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con
 M.I. Enríquez-Aceves, et al.: Terapias biológicas en el cáncer de ovario epitelial
placebo, pendientes por publicar, confirman la eficacia,
beneficio en la SLP y seguridad a largo plazo de ola-
parib como tratamiento de mantenimiento en pacientes
con cáncer de ovario seroso de alto grado en recaída
platino sensible (incluyendo cáncer de trompa de Fa-
lopio, cáncer peritoneal primario y cáncer endometroi-
de de alto grado) y con mutación BRCA1 o BRCA2.
Estos datos validan los resultados del Estudio 19 en
población BRCAm (Tabla 1).
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41

Inmunooncología en el cáncer de ovario
Dolores Gallardo-Rincón, Fernando Durazo-Bustamante, Erika Ruiz-García y David Michel-Tello
Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México, México
El sistema inmune cumple un papel muy importante
en la regulación del crecimiento tumoral. Hace más de
una década que la inmunooncología ha ganado gran
interés en investigadores y médicos clínicos, debido a
la gran promesa que representa.
En el año 2001, el término inmunovigilancia cobró
notoriedad cuando se describieron las tres etapas de
la inmunoedición, que consisten en: eliminación, equi-
librio y escape. La primera describe cómo el sistema
inmune es capaz de identificar y eliminar células tu-
morales. Durante la etapa de equilibrio, el sistema
inmune no puede erradicar todas las células tumora-
les, pero no permite que exista crecimiento tumoral.
En la etapa de escape, las células tumorales que han
sido expuestas al sistema inmune logran mutar, de
esta forma evaden el ataque y proliferan. El tiempo
que transcurre en estas etapas es variable, pero ex-
pone una ventana para realizar diferentes acciones
preventivas.
La inmunooncología propone diversas herramientas
de diagnóstico, tratamiento y prevención de cáncer.
Durante años se ha descrito que los tumores sólidos y
hematológicos son inmunogénicos. Este conocimiento
ha iniciado una tendencia a entender la interacción
entre el tumor y el sistema inmunológico. Se han em-
pleado diversos abordajes para lograr el objetivo: el
uso de citosinas, vacunas antitumorales, anticuerpos
monoclonales, inhibidores de puntos de control inmu-
nológicos, etc.
La meta principal de la terapia inmunológica es lo-
grar que el sistema inmune reconozca y ataque a las
células tumorales. La forma más importante es modi-
ficando el sistema inmune adaptativo, caracterizado
por células T y B, que proveen especificidad y memoria
inmunológica, lo que permite remisiones más largas.
Uno de los puntos más sensibles en el desarrollo de
un buen tratamiento inmunológico es lograr identifi-
car un blanco biológico y de impacto clínico para la
enfermedad.
42
 f the publisher.   © Permanyer 2018
El microambiente inflamatorio presente en el cáncer
de ovario detiene la maduración de las células mieloi-
des, promueve el desarrollo de células T reguladoras y
previene la actividad citotóxica de las células efectoras;
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por lo tanto, induce el escape del tumor y causa la pro-
gresión de la enfermedad. Varios estudios han demos-
trado que la quimioterapia y la cirugía son capaces de
modular estos factores y mejorar el pronóstico. Sin em-
bargo, este enfoque es, evidentemente, insuficiente1.
El cáncer de ovario es inmunogénico. Reportes his-
tológicos que muestran mayor infiltrado de células T
son factores pronósticos independientes que han de-
mostrado, en varios estudios, mejores tasas de periodo
libre de enfermedad y supervivencia general.
Los linfocitos infiltrados a tumor representan una forma
sencilla de realizar un pronóstico en el cáncer de ovario
y varios tumores sólidos. Un estudio publicado por Nel-
son, et al. en 2013 demostró que, a mayor infiltración de
células CD103+, mejoraba el pronóstico de los pacientes
con cáncer de ovario en cuatro subtipos histológicos2.
Otro ejemplo de la complejidad de la interacción entre
diferentes factores inmunológicos y cáncer de ovario se
demuestra en una publicación de Kawakami, et al., en
la que se demostró que las pacientes con cáncer de
ovario con mayor concentración de interleucinas (IL) 6
y 8 tienen peor pronóstico que las que mantenían nive-
les bajos de estas IL3. Además, también se ha demos-
trado que altas concentraciones de IL-6 confieren resis-
tencia a la quimioterapia en el cáncer de ovario4.
La inmunoterapia representa una alternativa prome-
tedora en el tratamiento de diferentes tipos de tumores
sólidos y hematológicos. La modulación del microam-
biente tumoral es una herramienta terapéutica para
mejorar la respuesta al tratamiento y la calidad de vida
de los pacientes con cáncer. El efecto quimiopreventivo
de los antiinflamatorios no esteroideos en la estimula-
ción de una respuesta Th1 y la mejora del pronóstico
de los pacientes con tumores sólidos es bien
conocido5.
 D. Gallardo-Rincón, et al.: Inmunooncología en el cáncer de ovario
Es importante que los oncólogos clínicos intervenga-
mos más de cerca en los trabajos de investigación y se
logren diseñar estudios con impacto clínico que mejoren
las expectativas y la calidad de vida de nuestros pacien-
tes. En el momento actual, sólo es posible considerar el
abordaje de inmunoterapia bajo ensayos clínicos.
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43
  f the publisher.   © Permanyer 2018
Tumores germinales de ovario
Miguel Ángel Álvarez-Avitia1 y Joel Bañuelos-Flores2
1Instituto Nacional de Cancerología, SS; 2Unidad Médica de Alta Especialidad, IMSS. Ciudad de México, México

Introducción seguimiento estos marcadores tienen un papel funda-

mental en la detección de la recurrencia temprana.
Los tumores germinales de ovario (TGO) malignos
Otros marcadores tumorales como el CA 125 y la
son raros, pues representan menos del 5% de todos
deshidrogenasa láctica son de menor utilidad en el

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los tumores de ovario, tienen un alto potencial de cu-
diagnóstico y seguimiento9,10. En la tabla 2 se muestran
ración, el pico de incidencia es alrededor de los 20
los diferentes marcadores tumorales y su expresión en
años y son 40 veces menos frecuentes que los tumores
relación con la estirpe histológica del TGO.
epiteliales de ovario. Además, a diferencia de éstos, el
60-70% de los TGO se presentan como en la etapa
clínica (EC) I de la International Federation of Gyneco- Etapificación y cirugía
logy and Obstetrics (FIGO)1.
La mayor parte de las pacientes son atendidas por
Estos tumores derivan de células germinales embrio-
médicos no especialistas en oncología de primera
narias que migran del saco vitelino a través de la línea
media hasta las gónadas, y en las que una falla en la
diferenciación produce una transformación maligna. Más
del 90% se desarrolla en las gónadas, y el resto se con- Tabla 1. Clasificación de los tumores germinales de
sidera extragonadal, por lo que se puede presentar en el ovario
retroperitoneo, mediastino o sistema nervioso central2. I. Tumores primitivos de células germinales
A. Disgerminoma
Según la clasificación de la Organización Mundial de B. Senos endodérmicos
la Salud de 2003 (Tabla 1), los TGO se dividen en dos 1. Tumor vitelino polivesicular
grupos: disgerminomas y no disgerminomas, lo que 2. Variante glandular
3. Patrón hepatoide
corresponde al seminoma y no seminoma del cáncer C. Carcinoma embrionario
de células germinales en el hombre. Se ha extrapolado D. Poliembrioma
el tratamiento a los TGO, ya que comparten origen E. Coriocarcinoma no gestacional
F. Tumores mixtos
embriológico, características patológicas y citogenéti-
cas similares, así como mecanismos relacionados du- II. Teratoma bifásico o trifásico
A. Teratoma inmaduro
rante su oncogénesis3-5. B. Teratoma maduro
1. Sólido
2. Quístico (quiste dermoide)
Diagnóstico 3. Teratoma fetiforme (humunculus)

Se basa en la sospecha clínica. Mujer joven con III. Teratoma monodérmico y tumores tipo somáticos asociados
con teratoma bifásico o trifásico
masa anexial, en la que los marcadores tumorales, en A. Tiroideo
ausencia de un embarazo, juegan un papel importante, B. Carcinoide
C. Tipos Sistema nervioso central
y la elevación sustancial de la α-fetoproteína (α-FP) y D. Carcinoma
fracción β de la gonadotrofina coriónica (fβGCH) virtual- E. Melanocítico
mente confirman el diagnóstico y establecen la diferen- F. Sarcomatoide
G. Sebáceo
ciación entre disgerminoma y no disgerminoma6-8. En H. Tipo pituitario
series retrospectivas se ha demostrado la utilidad de I. Tipo retinal
los marcadores, incluso en EC I; sólo el 17% de los J. Otros

casos tienen ambos marcadores negativos. Durante el Modificado de la clasificación histológica de tumores de ovario de la WHO 3-5.

44
 M.A. Álvarez-Avitia, J. Bañuelos-Flores: Tumores germinales de ovario
Tabla 2. Expresión de marcadores tumorales en distintos subtipos histológicos de tumores germinales de ovario.
HISTOLOGÍA fβGCH α-FP DHL
Disgerminoma +/– – +
Senos endodérmicos – + +/–
Carcinoma embrionario + +/– +/–
Teratoma inmaduro – +/– +/–
Coriocarcinoma + – +/–
Tumores mixtos +/– +/– +/–
instancia. El manejo primordial es la cirugía (para es-
tadificación), la cual debe abarcar: salpingooforectomía
unilateral y biopsias del omento; la biopsia de ovario
contralateral sólo se reservará ante la sospecha ma-
croscópica de malignidad.
El papel de la linfadenectomía es controversial,
recomendándose sólo la resección de los ganglios clí-
nicamente aumentados de tamaño y únicamente de
manera sistemática en teratoma inmaduro de grado I y
teratoma maduro con etapificación cuestionable. Se
debe realizar una inspección minuciosa de toda la ca-
vidad abdominal y biopsia de los sitios clínicamente
sospechosos. La omentectomía infracólica es contro-
versial. En mujeres con paridad satisfecha se puede
optar por un tratamiento radical (Tabla 3)11.
La posibilidad de metástasis ganglionares es de
aproximadamente el 28, 8 y 16% para los disgermi-
nomas puros, teratomas malignos y tumores mixtos,
respectivamente, de acuerdo al estudio de Kumar,
et al. Sin embargo, éste, como la mayoría de los es-
tudios, no establece un criterio con relación a la ex-
tensión de la linfadenectomía y, por consiguiente, no
determina cuáles son los grupos ganglionares afec-
tados por la diseminación tumoral. Esta circunstancia
ha condicionado una falta de uniformidad en la re-
sección de los grupos ganglionares durante la etapi-
ficación, conduciéndonos a conceptos poco claros.
La diseminación ganglionar de los tumores germina-
les obedece a un patrón diferente al de los tumores
epiteliales. Estudios pioneros llevados a cabo por Mar-
kovits, et  al. mediante linfografía establecieron que el
drenaje linfático en el disgerminoma es casi exclusiva-
mente a la región paraaórtica. Asimismo, un estudio
realizado en México, en el cual se realizó linfadenec-
tomía pélvica y paraaórtica en la etapificación del dis-
germinoma, solamente se encontró afectación ganglio-
nar en la región paraaórtica, sin que en ningún caso
estuviesen afectados los ganglios pélvicos.
Ca-125 Año 5
+/– Cada 6 meses
 f the publisher.   © Permanyer 2018
+/– Cada 6 meses
+/– –
+/– 1 vez al año o en caso de síntomas
+/–
+/–
En los trabajos reportados de recurrencia de disger-
minoma, haciendo referencia a las regiones gangliona-
res, sólo se han encontrado afectados los de la región
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paraaórtica.
Vicus reportó una recurrencia del 60% en los ganglios
paraaórticos (dos pacientes de cinco en etapa IA que no
fueron sometidos a cirugía etapificadora completa).
Después de una revisión extensa de la literatura, no
se ha encontrado ningún reporte que sustente metás-
tasis ganglionares en los grupos pélvicos ni recurren-
cia en dichas regiones ganglionares.
En consecuencia, se recomienda que la etapificación
de las neoplasias germinales del ovario consista en
salpingooforectomía unilateral, lavado peritoneal,
biopsias de las zonas sospechosas de afectación y
linfadenectomía paraaórtica, conservando el útero y el
ovario contralateral con el fin de preservar la fertilidad.
Sólo en casos en los cuales exista infiltración macros-
cópica del útero y/o en pacientes con fertilidad
satisfecha debe realizarse cirugía radical.
Cirugía óptima
La citorreducción óptima es definida de manera si-
milar a la de los tumores epiteliales de ovario. Una
situación especial es la citorreducción óptima en tera-
tomas inmaduros, debido al riesgo de desarrollo de
teratoma maduro, en el que se carece del beneficio de
la quimioterapia (QT) de rescate12,13,18,19.Entre el 75 y
80% de las pacientes tendrán un embarazo exitoso
después del tratamiento, sin que esto afecte a la su-
pervivencia global (Tabla 4)14,15,20,21.
Cirugía de rescate
A pesar del alto éxito de la QT adyuvante y/o com-
plementaria, una pequeña proporción de pacientes
puede presentar enfermedad refractaria a QT y un
45
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
Tabla 3. Estudios Preoperatorios Requeridos
Tomografía computada de pelvis, abdomen y tórax
α-fetoproteína (α-FP)
Fracción β de la gonadotrofina coriónica (fβGCH)
Deshidrogenasa láctica AQ10
Ca-125 AQ10
Biometria hemática
Química sanguínea
Tabla 4. Recomendaciones Quirúrgicas
Salpingooforectomía unilateral (reservada a paridad no
satisfecha y extensión tumoral).
Linfadenectomía recomendada en histología no quimiosensible
(marcadores negativos) y muestreo ganglionar en sospecha de
histología sensible a quimioterapia (marcadores positivos).
Citología de lavado peritoneal.
Revisión de cavidad abdominal minuciosa y biopsia de lesiones
sospechosas.
15-20% de las pacientes con enfermedad avanzada
fallecerán a consecuencia de la misma. Basándose en
estudios extrapolados de lo sucedido en los casos de
cáncer testicular, existe beneficio del tratamiento qui-
rúrgico de rescate, siendo el beneficio mayor la citorre-
ducción secundaria, óptima en pacientes con teratoma
inmaduro y no disgerminoma tratadas previamente con
citorreducción incompleta, y aquéllas que presentan
lesiones residuales sospechosas con marcador tumoral
negativo16,22.
Un caso especial es la cirugía resectiva en pacientes
sin respuesta radiológica y estabilización o meseta de
marcador tumoral a pesar de QT, donde juega un papel
importante en el manejo subsecuente de una segunda
línea de QT.
Las indicaciones para la cirugía son:
– Enfermedad residual sospechosa con marcadores
negativos.
– Pacientes con teratoma inmaduro y no disgerminoma
con previa citorreducción no óptima.
– Pacientes sin respuesta radiológica y con persisten-
cia de elevación del marcador.
Valoración patológica
Es esencial la evaluación patológica para definir el
manejo subsecuente. Un ejemplo claro es lo sucedido
en los disgerminomas, que son similares a los semino-
mas. Pueden tener células del sincitiotrofoblasto y dar
la imagen de coriocarcinoma no gestacional, lo que
implicaría que en etapas tempranas fuera necesario el
uso de QT23,17. Por otro lado, por la celularidad, en los
disgerminomas se tiene que hacer un diagnóstico dife-
rencial con linfomas, carcinomas indiferenciados,
46
carcinoma de células claras, cáncer de mama y mela-
noma, por lo que, en casos selectos, cuando la duda
es latente se debe apoyar con el uso de inmunohisto-
 f the publisher.   © Permanyer 2018
química con tinciones para OCT4 (también conocido
como OCT3 o POU5F1, factor de transcripción expre-
sado en células embrionarias pluripotenciales y células
germinales), así como tinciones para fosfatasa alcalina
placentaria y en ocasiones para c-kit, que se expresa
hasta en el 85% de los tumores germinales18,19,24,25.
Otro punto importante es la gradificación dada a los
teratomas inmaduros, que depende fundamentalmente
del contenido del tejido neural. Desde el advenimiento
de la QT basada en platino, ésta sólo se requiere en
teratoma inmaduro de grado II y III, siendo controver-
sial el uso en grado I20,21,26,27, por lo que es categórica
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la revisión y gradificación patológica.
Tratamiento adyuvante
La justificación del tratamiento adyuvante con QT en
pacientes con TGO es el hecho de que en los disger-
minoma existe una tasa de recurrencia del 22 al 36%,
con una mediana de tiempo a la recurrencia de 13
meses. La supervivencia es mayor en pacientes con
teratoma maduro y disgerminoma (Tabla 5)22,28.
Una de las controversias que permanece hasta la
fecha es el manejo de la adyuvancia en EC I del TGO
tipo no disgerminoma, ya que, si bien estudios retros-
pectivos muestran un beneficio con la vigilancia
programada, no existen estudios prospectivos que
comparen esta modalidad versus QT adyuvante. En
este grupo de pacientes la recurrencia no compromete
la supervivencia, gracias al beneficio de la QT de res-
cate, llegando a presentar una supervivencia hasta del
95% a los cinco años23,29.
En la actualidad, en la mayor parte de los centros se
prefiere ofrecer tratamiento adyuvante a todas las EC
I de no disgerminoma, excepto en teratoma inmaduro
EC IA de grado I, asegurando tasas de curación ma-
yores del 90%24,30.
Los tumores en EC IA de disgerminomas no parecen
requerir tratamiento adyuvante por las bajas tasas de
recurrencia (5-15%). En etapas más avanzadas se pre-
fiere tratar de manera similar a su contraparte y equi-
valente en los hombres, es decir, salpingooforectomía
unilateral, QT adyuvante basada en cisplatino y vigilan-
cia programada de acuerdo con las guías del cáncer
testicular. Se reporta una supervivencia específica del
97% a los seis años25,26,31,32.
 M.A. Álvarez-Avitia, J. Bañuelos-Flores: Tumores germinales de ovario
Tabla 5. Recomendaciones de adyuvancia
Disgerminoma EC IB-1V.
No disgerminoma (expecto Teratoma Inmaduro etapa AI G1) etapas I-1V.
Tabla 6. Recomendaciones de seguimiento por año
Estudios Año 1 Año 2
Marcadores Cada 2 meses Cada 3‑4 meses
tumorales
Revisión clínica Cada 2 meses Cada 3‑4 meses
Radiografía de tórax Cada 4 meses 1 vez al año
Tomografía computarizada Cada 6 meses o en 1 vez al año o en
de abdomen y pelvis caso de síntomas caso de síntomas
Esquema de quimioterapia
El esquema bleomicina-etopósido-cisplatino se
considera el estándar en primera línea de tratamiento
del TGO; igualmente, se han estudiado esquemas
con carboplatino más etopósido con el objetivo de
disminuir la toxicidad del cisplatino. Derivado de es-
tudios adecuadamente aleatorizados en cáncer ger-
minal de testículo, sabemos que el carboplatino es
un fármaco inferior en cuanto a la tasa de respuestas
completas y supervivencia global, por lo que se re-
serva para pacientes con contraindicación (falla re-
nal) al cisplatino27,28,33,34. El número de ciclos aplica-
dos se basa en la experiencia generada en grandes
centros, como el Memorial o el MD Anderson, apli-
cándose tres ciclos si la citorreducción es óptima y
cuatro en caso de citorreducción subóptima y/o EC
III y IV29,35.
En EC avanzadas, el tratamiento con QT tiene un
papel curativo. Se debe realizar una evaluación de la
curva de descenso de los marcadores tumorales y, si
al término de la QT de primera línea de tratamiento
persisten los valores elevados, se debe considerar un
esquema de rescate30,36.
Quimioterapia de rescate
No existe un esquema estándar de tratamiento, no
hay estudios aleatorizados ni prospectivos de QT en
enfermedad persistente y/o recurrente, por lo que los
esquemas se basan en datos de QT de rescate en
cáncer germinal de testículo, así como en la respuesta
previa a los agentes platinados. Uno de los factores
más importantes para definir el manejo es la falla o no
sensibilidad a platinos, la cual se considera de manera
 f the publisher.   © Permanyer 2018
Año 3 Año 4 Año 5
Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses
Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses
‑ ‑ ‑
1 vez al año o en 1 vez al año o en 1 vez al año o en
caso de síntomas caso de síntomas caso de síntomas
arbitraria como la recurrencia antes de ocho semanas
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del término del tratamiento de un esquema basado en
sales platinadas o la progresión por marcador tumoral
y/o (excepto en antecedente de teratoma) durante el
tratamiento.
Los esquemas sugeridos como QT de rescate son:
– Paclitaxel-ifosfamida-cisplatino: en cáncer testicular
reporta el 77% de respuestas completas en pacien-
tes previamente tratados con sales platino.
– Ciclofosfamida-cisplatino-adriamicina.
– Etopósido-ifosfamida-cisplatino.
– Vinblastina-ifosfamida-cisplatino.
En pacientes resistentes a platino una alternativa
puede ser:
– Gemcitabina-oxaliplatino o gemcitabina-paclitaxel
– Ifosfamida-carboplatino-etopósido en altas dosis
más trasplante autólogo de médula ósea27,28,33,34.
Seguimiento
El seguimiento de estas pacientes se realizará de
acuerdo al esquema que se muestra en la tabla 6.
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Tumores raros del ovario
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Miguel Ángel Álvarez-Avitia4 y Rubén Martínez-Moreno3
1CentroOncológico Estatal, ISSEMYM, Ciudad de México; 2Hospital General de México, Ciudad de México; 3Hospital Regional, ISSSTE Cuernavaca,
Cuernavaca, Mor.; 4Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México. México
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud, los tu-
mores de ovario se clasifican en: tumores epiteliales
(65% de los casos), tumores de cordones sexuales
(15%), tumores de células germinales (10%), tumores
metastásicos a ovario (5%) y otros tumores (5%).
Del tipo más frecuente de tumores ováricos, es decir,
el epitelial, se pueden identificar tres tipos diferentes
de tumores:
– Benignos.
– De potencial incierto, intermedio o tumores borderline.
– Malignos o carcinomas.
De este último subgrupo existe una subclasificación
histológica que abarca los tumores serosos de alto
grado, serosos de bajo grado, endometroides, de cé-
lulas claras, mucinosos y de células transicionales.
Cada uno de ellos tiene diferentes características mor-
fológicas, respuesta a tratamiento, perfil genómico y
comportamiento, entre otros aspectos.
En esta revisión abordaremos algunos subtipos del
epitelial, como los borderline, seroso de bajo grado,
otros tipos de tumores raros, como el leiomiosarcoma,
y el carcinosarcoma o tumor mixto.
Carcinoma seroso de bajo grado del
ovario
Se divide en:
– Carcinoma seroso de bajo grado (LGSC): leve-mo-
derada atipia nuclear, índice mitótico hasta de 12
mitosis en 10 campos de alto poder.
– Carcinoma seroso de alto grado (HGSC): marcada
atipia nuclear, índice mitótico mayor a 12 mitosis por
campo de alto poder1.
La vía MAPK juega un papel predominante en la
patogénesis del cáncer de ovario de bajo grado.
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Las mutaciones B-RAF difieren entre el tumor limí-
trofe de ovario, el LGSC y el HGSC, expresándose en
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los siguientes porcentajes, respectivamente: 20-40, 5
y 0%. De igual forma, las mutaciones en KRAS son del
40, 20-40 y 0-14% para cada una de las histologías
citadas previamente.
El perfil mutacional del LGSC difiere también compa-
rativamente del del HGSC, ya que el LGSC tiene menor
expresión de p53, BCL2, WT1, her2/neu, c-kit y MMP-92,
mientras que tiene mayor expresión que el HGSC en los
siguientes genes: receptores de estrógenos, progestero-
na y E-caderina3, además de tener significativamente
mayor expresión de insulin-like growth factor-1 (IGF-1)4.
La quimiorresistencia en este subtipo histológico es
bien conocida, ya que según el estudio de Schmeler,
en neoadyuvancia sólo 1 de 24 pacientes logró res-
puesta objetiva, el 88% sólo logró enfermedad estable
y el 50% respuesta bioquímica5.
De acuerdo a lo revisado por Gershenson, la media-
na de supervivencia es de 82 meses6.
En un análisis multivariado, la enfermedad residual
posterior a la primera terapia fue un factor pronóstico
adverso para la supervivencia (hazard ratio [HR]: 1.9),
mientras que la edad menor a 36 años fue un factor
pronóstico favorable (HR: 0.44) estadísticamente
significativo.
En enfermedad recurrente, el porcentaje de respues-
ta a platino es del 6% en aquellos casos con más de
seis meses de periodo libre de enfermedad, mientras
que sólo alcanza el 2% en los platino resistentes, con
un porcentaje de enfermedad estable del 62% y una
mediana de tiempo a la progresión de 6.8 meses6.
Debido a su perfil de expresión de receptores
hormonales, la hormonoterapia se considera una terapia
blanco para este tipo de carcinomas de ovario, repor-
tándose en la enfermedad recurrente tasas de respues-
tas del 9% y con enfermedad estable del 62%. Estrati-
ficadas por su sensibilidad al platino, en las pacientes
49
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
con enfermedad platino sensible la respuesta alcanzó
el 83% y en las platino resistentes el 54%. La mediana
de tiempo a la progresión alcanzó los 7.4 meses7.
Cuando se han explorado en series de casos con
LGSC, los antiangiogénicos han demostrado incremen-
tar la tasa de respuesta que se obtiene sólo con qui-
mioterapia hasta en un 40% y en enfermedad estable
de hasta el 33%, aunque a día de hoy aún no se han
reportado estudios aleatorizados que confirmen esta
información.
En lo referente a la ampliamente reconocida vía
MAPK en la patogénesis del LGSC, el selumetinib,
un inhibidor de MEK, fue probado en un estudio en
fase II con resultados prometedores en enfermedad
recurrente8, y otros inhibidores de MEK están siendo
evaluados en fase III para enfermedad avanzada y
virgen a tratamiento, así como en enfermedad recu-
rrente; sin embargo, los resultados aún están
pendientes.
Tumores borderline o de bajo potencial
maligno
Estos tumores se caracterizan por presentar atipia
nuclear y aumento en el número de mitosis, pero con
la característica de no mostrar invasión estromal, as-
pecto que los diferencia de los carcinomas de ovario
epiteliales (COE)9.
Corresponden al 15-20% de todas las malignidades
epiteliales de ovario10,11.
En una revisión sistemática de más de 6,000 pacien-
tes, la presentación en el momento del diagnóstico por
etapas clínicas fue del 78.9% en etapa I y del 21.1%
en etapas II-IV12.
Por subtipo histológico, la mayoría son tumores
borderline (limítrofes) serosos (82%), seguidos por los
mucinosos (10.6%) y mixtos (5.3%)13.
La incidencia ha aumentado desde 1998, cuando
sólo representaba el 4% de todos los tumores epitelia-
les de ovario, mientras que en 2008 representó el 16%.
Hasta un 50% de las pacientes son menores de 50
años, por lo que el tema de la preservación ovárica y
reproducción se convierte en un punto crucial para
definir el tratamiento. En cuanto al abordaje quirúrgico,
la laparotomía exploradora etapificadora estándar debe
realizarse siempre que sea posible, aunque no se tiene
evidencia prospectiva. Un estudio retrospectivo con
950 pacientes de 24 centros alemanes encontró que
por cada procedimiento omitido en la etapificación au-
menta el riesgo de recurrencia con un HR de 1.25
(p  =  0.031) cuando faltaba un procedimiento, y hasta
50
Tabla 1. Factores pronósticos de recurrencia.
Variable Recurrencia Valor de p
FIGO:
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– I 4% 0.0001
– II‑III 35%
Ruptura capsular:
– No 6% 0.0007
– Sí 14%
Cirugía preservadora de fertilidad:
– No 5.8% 0.002
– Sí 30%
Cirugía etapificadora:
– Completa 8.3% 0.007
– Incompleta 18.4%
un HR de 2.37 (p = 0.011) cuando se omitían tres
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procedimientos14.
En el análisis multivariado de este estudio alemán,
la omentectomía fue el procedimiento de mayor impac-
to negativo para la recurrencia (HR: 1.91; p = 0.013).
La linfadenectomía no ha sido evaluada con estu-
dios en fase III, pero parece no haber diferencia en la
supervivencia global (91 vs. 92%) ni en la superviven-
cia libre de recurrencia (83 vs. 77%) entre las pacien-
tes a las que se les realiza linfadenectomía pélvica
contra aquéllas a las que no se le practica15.
La recurrencia tumoral ocurre en un 5-7% de las
pacientes, con una mediana de periodo libre de pro-
gresión de 48 meses. En el análisis multivariado del
estudio alemán se encontraron como factores pronós-
ticos de recurrencia las siguientes variables que se
muestran en la tabla 114.
Aun con las recurrencias el pronóstico es bastante
bueno, reportándose hasta un 94% de mujeres vivas a
los cinco años y un 84% a los 10 años10.
En lo relativo a la adyuvancia, existe un metaanálisis
con más de 4,200 pacientes en el que se encontró una
tendencia a recibir sólo tratamiento quirúrgico (HR: 7.44;
p = 0.005) versus cirugía más quimioterapia; en cuatro
de cinco estudios que reportaron supervivencia global,
la cirugía como único tratamiento fue mejor que el tra-
tamiento combinado, mientras que en el quinto estudio
no se encontraron diferencias significativas16.
El tratamiento hormonal con tamoxifeno, leuprolide y
anastrozol se ha reportado sólo en series de casos, a
pesar de que hasta el 90% de los tumores borderline
serosos expresan receptores de estrógenos17,18.
En el estudio IOTA se demostró la poca utilidad del
CA 125 en el seguimiento de estos tumores, ya que el
76% de los casos que recurrieron no elevaron dicho
marcador19.

Recomendaciones
La cirugía etapificadora completa tiene un impacto
positivo en la supervivencia libre de progresión y su-
pervivencia global.
El procedimiento omitido con mayor impacto negati-
vo es la omentectomía.
En pacientes con deseos de paridad no satisfechos
o de función ovárica, la cirugía preservadora puede ser
una opción adecuada.
La linfadenectomía no parece tener un papel pronós-
tico de supervivencia.
La quimioterapia adyuvante debe evaluarse en un
estudio prospectivo, ya que no hay información sufi-
ciente para valorar su papel en este diagnóstico.
Cáncer epitelial de células claras
El COE subtipo células claras (CCC) se caracteriza
por un perfil de inmunohistoquímica CK7+, CK20–,
WT1–HNF+, con alteraciones en la expresión génica
de los genes ARID 1A y PI3K. Por otro lado, el perfil
epigenético más que genético caracteriza, y probable-
mente explica, las diferencias del CCC versus el
HGSC20.
El principal factor asociado al CCC es la endometrio-
sis, que aparece en más del 45% de los casos durante
el reporte patológico21.
El pronóstico es peor que para el COE subtipo seroso
de alto grado, con tasas de recurrencia del 29, 30, 62
y 73% por etapas I, II, III y IV, respectivamente22,23.
Comparativamente con el HGSC, la supervivencia a
cinco años es del 22% para CCC versus el 32% para
el HGSC (p = 0.0007), con una mediana de supervi-
vencia de 25 versus 42 meses. Y  la supervivencia
posrrecurrencia es del 13% para el CCC versus el
18.2% para el HGSC (p < 0.0001)24.
Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico es el
mismo que para el resto de los subtipos histológicos
de COE, con especial énfasis en la linfadenectomía,
ya que se ha demostrado una ventaja en la supervi-
vencia global en este subtipo histológico (p = 0.0001)
cuando se realiza dicho procedimiento, comparativa-
mente con cualquier otro subtipo histológico en todas
las etapas de la enfermedad25.
La diferencia en recurrencia ganglionar con respecto
al COE HGSC es del 40 versus 7% (p < 0.001) y la
recurrencia a otros órganos (sistema nervioso central,
hueso, hígado) es del 40 versus 13% (p < 0.01) para
el CCC versus el HGSC25,26.
E.M. Gómez-García, et al.: Tumores raros del ovario
Existe evidencia retrospectiva acerca de la ventaja
en la supervivencia libre de recurrencia y superviven-
cia global de la radioterapia adyuvante en las pacientes
 f the publisher.   © Permanyer 2018
que obtuvieron citorreducción óptima. En las pacientes
con enfermedad residual > 1  cm la mediana de SLP
es de sólo siete meses, comparada con los 39 meses
de quienes logran enfermedad residual < 1 cm26,27.
También, de manera retrospectiva, se encontró que
en las pacientes con CCC (etapa IA) la cirugía preser-
vadora de fertilidad tenía sólo una tasa de recurrencia
del 4% a un año, mientras que en las pacientes (etapa
IC) con cirugía conservadora la tasa de recurrencia era
del 25%. Por lo tanto, puede ofrecerse cirugía conser-
vadora a las pacientes en etapa IA con deseos de
fertilidad28,29.
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En cuanto a la quimioterapia, es bien conocida la re-
sistencia a la quimioterapia del CCC en neoadyuvancia,
enfermedad metastásica o recurrente, con tasas de res-
puesta del 36-65% para CCC versus el 75-90% para el
HGSC. En el estudio en fases II y III GCIG/JGOG301729,30,
en el que se compararon cisplatino/irinotecan versus
carboplatino/paclitaxel en etapas clínicas I-IV, los resul-
tados fallaron en demostrar la ventaja en la superviven-
cia libre de progresión y la tolerabilidad30-32,31-33.
En cuanto a la clasificación de la sensibilidad al pla-
tino, el CCC no se comporta como el HGSC, ya que
su periodo de sensibilidad al platino parece recuperar-
se hasta después del año de haber recibido
tratamiento.
Recomendación
Hasta este momento no existe evidencia clínica que
apoye el manejo del CCC de una manera diferente al
manejo estándar del resto de los tumores epiteliales
de ovario. Pensando en la radioterapia adyuvante, este
grupo de cáncer de ovario parece ser el que más se
beneficia de la radioterapia en cuanto a la superviven-
cia libre de progresión, aunque faltan estudios que
corroboren estos hallazgos.
Carcinosarcomas
Son tumores raros formados por un componente epi-
telial y otro mesenquimatoso, que suman alrededor del
1-4% de todos los cánceres de ovario33,34. La mediana
de edad en el momento del diagnóstico es la séptima
década de la vida34,35.
Su etapificación se realiza con el mismo sistema de
clasificación FIGO que para el COE. Se presentan en
etapa avanzada en el 90% de los casos y sólo en el
51
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
10% en etapa temprana; su pronóstico es malo, con
una supervivencia del 20% a cinco años en etapas
II-IV, mientras que sólo el 50% de las pacientes con
etapa I permanecen vivas a los cinco años35,36.
El tratamiento etapificador y citorreductor es el mis-
mo que para el COE, debido a que el diagnóstico ha-
bitualmente es posquirúrgico y los estudios han de-
mostrado resultados semejantes con estos dos
procedimientos cuando se comparan con el COE. En
evidencia retrospectiva se ha encontrado que la enfer-
medad residual, al igual que en el HGSC, tiene un
papel pronóstico importante. Se reporta una supervi-
vencia libre de progresión de 19 meses para las pa-
cientes con enfermedad < 1 cm, de 10 meses entre 1
y 2  cm, y de sólo cinco meses para la enfermedad
residual > 2  cm. La mediana de supervivencia para
esos mismos subgrupos es de 48, 18 y 8 meses,
respectivamente.
En las pacientes postoperadas de manera inicial con
citorreducción no existe información acerca del papel
de la radioterapia adyuvante.
En lo relativo a la quimioterapia (adyuvancia o enferme-
dad metastásica), el tratamiento mejor aceptado es el que
se basa en sales de platino más taxano, aunque existe
un estudio de cohorte prospectivo de 50 pacientes en el
que se comparan carboplatino/paclitaxel versus cisplatino/
ifosfamida, sin diferencia en la supervivencia36-38.
Cordones sexuales
Este grupo de tumores ováricos se originan de las
células de la granulosa, la teca, células de Sertoli,
Leydig y fibroblastos del estroma, y pueden presentar-
se a cualquier edad, aunque son más frecuentes des-
pués de los 30 años. La incidencia está relacionada
con la edad y la tasa es de un caso por cada 500,000
mujeres.
En más de la mitad de los casos estos tumores se
asocian a hiperplasia endometrial, por la producción
estrogénica de las células de cordones sexuales, lle-
gando a desarrollar adenocarcinoma endometrial en un
4-20% de los casos.
El gen FOXL2 se ha encontrado alterado en la ma-
yoría de los tumores de la granulosa del adulto del
ovario, lo que sugiere su potencial papel en la carcino-
génesis de estas lesiones38,39.
El pronóstico para etapas tempranas es bueno, ya
que la supervivencia a cinco años para estos tumores
es del 75-90%. Para etapas avanzadas, metastásicas
o recurrentes el pronóstico es malo, ya que es bien
52
conocida su quimiorresistencia y progresión a distancia
en sitios irresecables.
La etapa FIGO y la ruptura capsular son los princi-
 f the publisher.   © Permanyer 2018
pales factores pronósticos de recurrencia.
El tratamiento y la etapificación son los mismos que
se usan para el COE, a excepción de la linfadenectomía
pélvica, que Thrall, et al. demostraron que era innece-
saria en este tipo de cáncer de ovario, ya que el com-
promiso ganglionar es extremadamente raro. Única-
mente se realizará ante la evidencia de infiltración.
No hay ningún dato que apoye la adyuvancia en estos
tumores en etapas tempranas, aunque la recomendación
del Grupo Internacional De Tumores Ginecológicos es el
uso de adyuvancia en pacientes con tumores de grado
II o enfermedad en etapas Ic, II o en adelante39,40.
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La recurrencia ocurre en el 20% de los casos, y el
rango de tiempo está en 4-6 años, aunque hasta el 10%
de los casos puede recurrir después de los ocho años.
Los sitios más frecuentes de recurrencia son el ab-
domen superior (hasta en el 70% de los casos) y la
pelvis (hasta en el 45% de los casos).
Para la enfermedad recurrente o metastásica, el esque-
ma recomendado debe estar basado en sales de platino,
que tiene unas tasas de respuesta del 60-80%39-41.
Recomendación
Los tumores de los cordones sexuales son raros,
algunas veces están asociados a cáncer de endome-
trio y tienen un buen pronóstico a cinco años en etapas
tempranas, aunque las recurrencias tardías son fre-
cuentes. En etapas avanzadas el pronóstico a corto
plazo es malo.
La citorreducción se lleva a cabo bajo la misma técnica
que en el COE y la adyuvancia con quimioterapia es con-
troversial, pero se prefiere dar adyuvancia basada en car-
boplatino/paclitaxel o bleomicina/etopósido y cisplatino.
Hormonoterapia
Hasta el año 2014 sólo existían reportes y series de
casos que informaban del uso de hormonoterapia en
los tumores de la granulosa; sin embargo, en ese mis-
mo año se llevó a cabo una revisión sistemática de la
literatura que encontró 19 estudios con sólo 31 pacien-
tes tratadas con tamoxifeno o inhibidores de aromata-
sa; la tasa de respuesta fue del 71%. En el 25.8% la
respuesta fue completa y en el 45.2% se obtuvo res-
puesta parcial, con enfermedad estable en el 12% de
las pacientes (16% de las pacientes con progresión).
El 100% de las pacientes tratadas con inhibidor de

aromatasa respondieron, mientras que el uso de ta-
moxifeno resultó en el 0% de respuesta. La mediana
de supervivencia libre de progresión después de iniciar
el tratamiento fue de 18 meses40,42.
Si bien esta revisión parece promisoria en las tasas
de respuesta a hormonoterapia para este tipo de tu-
mores, una limitante es la falta de estudios prospecti-
vos que demuestren un beneficio en las supervivencias
global y libre de progresión.
Recomendación
No hay evidencia suficiente a favor del uso de hor-
monoterapia en tumores de la granulosa.
Tumor carcinoide
Suma el 0.1% de todos los tumores ováricos y es
más frecuente en mujeres perimenopáusicas41,43.
El 90% de los casos se diagnostica en etapas tempra-
nas, por lo que el tratamiento de elección es el quirúrgi-
co. Como parte del abordaje diagnóstico deben excluirse
las metástasis, principalmente las hepáticas42-45.
El aspecto radiológico más frecuente es una masa
sólida, a menudo asociada a teratomas benignos o
tumores mucinosos44-47.
Los esquemas de quimioterapia para enfermedad
avanzada mejor aceptados a nivel mundial son los ba-
sados en estreptozotocina46,48. Para la enfermedad me-
tastásica los análogos de somatostatina se reservan
para pacientes con síndrome carcinoide42,44.
Actualmente los inhibidores de mammalian target of
rapamycin y los radiofármacos se encuentran en inves-
tigación como opciones de tratamiento.
Recomendaciones
La evidencia se basa en la recomendación de los
expertos, pero faltan estudios clínicos aleatorizados
que permitan evaluar los resultados de las distintas
opciones de tratamiento en estos tumores.
La recomendación es el tratamiento quirúrgico, que
es el manejo de elección, y para casos avanzados no
resecables una opción pueden ser los análogos de
somatostatina, así como la quimioterapia en aquéllos
refractarios a los análogos.
Leiomiosarcoma
Corresponde a < 0.01% de los casos. En la enfermedad
localizada el tratamiento quirúrgico es suficiente47,49.
E.M. Gómez-García, et al.: Tumores raros del ovario
La linfadenectomía y la omentectomía no son parte
del procedimiento debido al tipo de diseminación. No
existe ningún estudio prospectivo de adyuvancia con
 f the publisher.   © Permanyer 2018
radioterapia o quimioterapia en leiomiosarcomas48,50.
Para la enfermedad metastásica o recurrente debe
excluirse el origen en el retroperitoneo u otro sitio ab-
dominal antes que considerarlo primario de ovario.
El tratamiento sistémico se basa en fármacos, con
mayor tasa de respuesta en monofármaco, como son
gemcitabina, ifosfamida y dacarbazina. Para el manejo
con poliquimioterapia se extrapolan los estudios basa-
dos en la combinación de gemcitabina más docetaxel
en pacientes con diagnóstico de leiomisarcoma
uterino49,51.
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Calidad de vida y cáncer de ovario
Luis Fernando Oñate-Ocaña
Instituto Nacional de Cancerología, SS, Ciudad de México, México
Introducción
Tradicionalmente, los tratamientos antineoplásicos
en oncología se evalúan considerando la supervivencia
global, la supervivencia libre de enfermedad y la res-
puesta objetiva, así como la reducción en los niveles
plasmáticos del marcador CA 125 en cáncer de ovario
(CO) o incluso por los datos objetivos de toxicidad, los
efectos colaterales o las complicaciones asociadas a
los diferentes esquemas de tratamiento. Sólo en las
últimas décadas se ha considerado que el punto de
vista del paciente puede ser evaluado para cuantificar
el impacto que produce la enfermedad y el grado de
mejoría (o daño) que causa el tratamiento, y así fue
como surgió el concepto de calidad de vida1.
La calidad de vida es un concepto relativamente nue-
vo y difícil de definir. Incluye áreas como la actividad
física, capacidad de trabajo, diversión, estado de áni-
mo, sexualidad, expectativas económicas, condiciones
de trabajo, etc. Por lo tanto, se ha acuñado la expresión
calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) para
describir aquellos aspectos asociados específicamente
con la salud1. Existe evidencia contundente que de-
muestra que la opinión sobre la CVRS es muy variable,
dependiendo de quién haga la estimación.
Desde hace cerca de 30 años los eventos adversos
en oncología se evalúan y se reportan utilizando los
criterios de terminología común para eventos adversos
(CTCAE) del National Cancer Institute (NCI) de
EE.UU.2. Éste corresponde a un catálogo de 790 even-
tos adversos que se califican de acuerdo a su grave-
dad, entre los cuales el 10% son síntomas usualmente
calificados por el médico oncólogo3. Actualmente, exis-
te evidencia de que la graduación de estos eventos
adversos (sintomáticos) es sustancialmente diferente si
la hace el propio paciente o el médico tratante, y que
al hacerla el paciente existe un incremento importante
en la precisión y confiabilidad4-6. Además, los investi-
gadores pasan por alto el 50% de los eventos adversos
que el paciente realmente percibe.
 f the publisher.   © Permanyer 2018
Considerando lo anterior, el NCI ha publicado una
versión de los CTCAE diseñada para ser reportada por
el paciente7. Este instrumento para medir la CVRS pro-
bablemente esté destinado para ser el más utilizado
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en los futuros ensayos clínicos en oncología.
Existen tres razones para ofrecer tratamiento anti-
neoplásico a las mujeres con CO: incrementar la su-
pervivencia (global o libre de enfermedad), prevenir la
morbilidad en el futuro (p. ej., recurrencias) y conseguir
que las pacientes se sientan mejor. Las dos primeras
razones son fáciles de medir y difíciles de justificar. El
incremento de la supervivencia que se ha logrado con
algunos esquemas de quimioterapia paliativa en pa-
cientes con CO avanzado es del orden de unos pocos
meses. Por otro lado, son muy escasos los estudios
que evalúan la mejoría de la CVRS de los pacientes
con CO como resultado del tratamiento8.
Se pueden distinguir dos tipos de instrumentos: los
que evalúan de modo general la calidad de vida y los
que se evalúan en pacientes con padecimientos espe-
cíficos. Los instrumentos generales han sido diseñados
para su uso en cualquier enfermedad aguda o crónica,
e incluso pueden aplicarse a sujetos sanos. Muchos
instrumentos de este tipo evalúan el estado de salud,
debido a que se enfocan predominantemente en sig-
nos y síntomas físicos. Asumen que la ausencia de
buena salud implica una pobre calidad de vida.
Existen muchos instrumentos diseñados para evaluar
la CVRS en enfermedades específicas (epilepsia, en-
fermedades crónicas, cáncer, etc.). Como ejemplo, sin
duda debemos mencionar el cuestionario Quality of
Life Questionnaire (QLQ)-C30, desarrollado por el gru-
po European Organisation for Research of Treatment
of Cancer (EORTC), de gran utilidad en la actualidad,
ya que ha sido evaluado y validado en estudios multi-
nacionales y multiculturales. Este instrumento es mul-
tidimensional, ya que evalúa cinco escalas funcionales
(abarcando las áreas física, de desempeño, cognitiva,
emocional y social), tres escalas sintomáticas (fatiga,
55
 Gaceta Mexicana de Oncología. 2018;Supl 2
dolor y náusea/vómito), una escala global de calidad
de vida y otros síntomas que presentan frecuentemen-
te los pacientes oncológicos. Está diseñado como ins-
trumento autoadministrable, es decir, que el propio pa-
ciente puede cumplimentarlo en unos 10 min9.
Este instrumento es probablemente el más sensible
a la hora de diferenciar los efectos del tratamiento y
los cambios en el tiempo en los pacientes. Igualmente,
es modular, por lo que puede ser aplicado de modo
específico a pacientes con cáncer en sitios determina-
dos. Es el instrumento más utilizado mundialmente en
el área de oncología.
En el caso del CO, se ha diseñado y validado en
lengua inglesa un módulo específico para ser utilizado
en estas pacientes; es el llamado QLQ-OV28, el cual
requiriere aplicarse en conjunto con el módulo general
QLQ-C30. Es el instrumento más utilizado a nivel mun-
dial en estas pacientes10.
Importancia de cuantificar la calidad de
vida en pacientes con cáncer de ovario
En mujeres mexicanas, el CO se diagnostica en eta-
pas clínicas avanzadas con elevada frecuencia, lo que
condiciona los signos y síntomas que deterioran pro-
fundamente la CVRS de la paciente (nivel de evidencia
A). Por el hecho de tratarse de etapas clínicas avan-
zadas, es necesario instaurar tratamientos antineoplá-
sicos agresivos que, además del efecto terapéutico
esperado, producen efectos colaterales y reacciones
de toxicidad, deteriorando potencialmente la CVRS.
Aparte de los factores de pronóstico de índole clínico
ampliamente reconocidos y utilizados actualmente, algu-
nos factores psicosociales también se asocian a una
mayor supervivencia en mujeres con CO: la fortaleza del
carácter individual, la red de ayuda familiar y social de la
paciente, la disponibilidad de recursos económicos para
la atención global de sus necesidades, la accesibilidad al
tratamiento, así como la espiritualidad; todos ellos se
engloban dentro del constructo que llamamos CVRS.
La evaluación de la CVRS es útil al comparar el
efecto del tratamiento estándar con uno experimental.
Es un indicador clínico que permite evaluar la respues-
ta al tratamiento, la toxicidad del mismo, la presencia
de recurrencias y la progresión de la enfermedad.
Cuestionarios disponibles para usar en
México
El cuestionario general FACT-G tiene una traducción
al español latinoamericano. Solamente los cuestionarios
56
EORTC QLQ-C30 y QLQ-OV28 tienen una versión con
adaptación cultural apropiada en español que puede ser
utilizada en mujeres mexicanas con CO.
 f the publisher.   © Permanyer 2018
Evaluación de los resultados del
tratamiento antineoplásico mediante la
medición de la calidad de vida
Debe realizarse medición de la CVRS a todas las
mujeres con CO incluidas en ensayos clínicos, ya que
el uso de un nuevo fármaco debe evaluarse en función
no sólo de la respuesta clínica o el tiempo de supervi-
vencia, sino también del grado de impacto en la CVRS
de la paciente. Su evaluación se considera de gran
importancia, a tal grado que muchos editores de revis-
No part of this publication may be reproduced or photocopying without the prior written permission o
tas médicas requieren su empleo como variable prima-
ria, o al menos secundaria, de desenlace. Y  cuando
no se utiliza, los investigadores deben tener una buena
razón para no hacerlo y hacerla explícita en el
protocolo.
La CVRS debe ser vigilada de forma continua en
todas las mujeres a quienes se diagnostica CO, ade-
más de ser adecuada no sólo para la etapa clínica de
la enfermedad, sino también para el tipo de tratamiento
que la paciente está recibiendo, ya que el curso clínico
de la enfermedad es un proceso dinámico.
Cuándo iniciar los cuidados paliativos
Cuando se considera que los tratamientos utilizados
deterioran significativamente la CVRS e impiden la
continuidad del tratamiento, o bien cuando las
posibilidades curativas son bajas y la presencia de
sintomatología requiere de un control oportuno, se
debe evaluar el uso de los cuidados paliativos.
Es fundamental el manejo integral en un modelo
transdisciplinario, lo que permitirá que el tratamiento
paliativo se adapte a las necesidades particulares de
cada paciente. Este tipo de soporte es indispensable
desde el diagnóstico de la enfermedad, ya que contri-
buirá a evitar la sensación de abandono desde la pers-
pectiva de la enferma.
No hay que esperar a que la paciente se encuentre
en una etapa muy avanzada de la enfermedad o a que
esté fuera de tratamiento antineoplásico. La curación
y la paliación no se contraponen, sino que van de la
mano siempre y la referencia temprana a los cuidados
paliativos puede mejorar considerablemente la CVRS
de la paciente, ya que no sólo optimiza el manejo de
recursos, sino que también impide el empleo de
 L.F. Oñate-Ocaña: Calidad de vida y cáncer de ovario
tratamientos fútiles, tratando síntomas que el médico
es incapaz de identificar.
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57

Conclusiones
Las mujeres con mayor riesgo para desarrollar un
cáncer de ovario epitelial (COE) son aquéllas que se
encuentran en la posmenopausia y la perimenopau-
sia, las que tienen un antecedente de dos o más fa-
miliares con cáncer de ovario, las mujeres que han
tenido un periodo ovulatorio prolongado y las mujeres
nulíparas, así como las que tienen un antecedente de
infertilidad.
Por otro lado, los síndromes de predisposición fami-
liar como el de cáncer de mama y ovario y el síndrome
de Lynch se asocian a la presencia de alguna mutación
genética y confieren un alto riesgo de COE a las inte-
grantes de la familia. Por ello, la detección de factores
de riesgo y síndromes de predisposición es primordial:
las mujeres que los tienen deben ser consideradas
para estrategias de detección temprana y prevención.
La salpingooforectomía bilateral profiláctica puede re-
ducir el riesgo de COE y de cáncer de mama en mu-
jeres con alguna mutación de predisposición de cáncer
familiar, como la de los genes BRCA.
La cirugía citorreductora óptima confiere un aumento
en la supervivencia global y en la libre de enfermedad,
por lo que el control de la calidad de las cirugías es un
aspecto que se debe tomar en cuenta en cada institu-
ción. Una evaluación adecuada de los indicadores y su
correcto ajuste tienen el objetivo de mejorar los resul-
tados en la práctica diaria.
Actualmente se están estudiando nuevas estrategias
para mejorar los resultados del tratamiento inicial. La
quimioterapia intraoperatoria interaperitoneal hipertér-
mica es un tratamiento respaldado por una base teórica
que requiere mayor investigación para conocer su be-
neficio real y el grado de complicaciones asociadas.
Aproximadamente el 25% de los casos de COE se
detectan en etapas tempranas (etapas I y II). La deci-
sión de administrar un tratamiento con quimioterapia
adyuvante en pacientes que se encuentran en etapas
tempranas debe basarse en la presencia de factores
de riesgo de recaída. El esquema que se recomienda
para pacientes con estadios I y II, candidatas a adyu-
vancia, así como para aquéllas en etapas avanzadas
(etapas III) que recibieron tratamiento quirúrgico inicial,
58
 f the publisher.   © Permanyer 2018
consiste en un doblete basado en platinos, con carbo-
platino y paclitaxel por seis ciclos. Por otro lado, el
recurso de la neoadyuvancia se reserva para las pa-
cientes con COE en etapa III que no son candidatas a
cirugía o para aquéllas en etapa IV, y su principal be-
neficio es sobre la morbilidad postoperatoria.
A pesar de que el tratamiento inicial con cirugía y
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quimioterapia basada en platino suele ser efectivo, el
70% de las pacientes en etapas III presentarán una
recurrencia.
Uno de los procesos implicados en la patogénesis
del COE es la angiogénesis. El fármaco antiangiogé-
nico bevacizumab apareció en 2010 como una de las
herramientas terapéuticas más innovadoras para el
tratamiento del COE, después de varios años de no
contar con opciones nuevas en esta enfermedad, de-
mostrando una reducción del riesgo de progresión
como parte del tratamiento primario de pacientes con
enfermedad avanzada. El papel del bevacizumab se
extendió al escenario de la enfermedad recurrente, en
combinación con quimioterapia, tras haber demostrado
un beneficio en la supervivencia libre de progresión,
tanto en la enfermedad platino resistente como en la
enfermedad platino sensible.
Los inhibidores de la enzima poli ADP-ribosa polime-
rasa (PARP), que evitan que las células malignas re-
paren su ADN después de haber sufrido un daño por
la quimioterapia, han sido agregados recientemente a
las opciones de tratamiento del COE. Su hallazgo es
considerado un hito en la carrera por el descubrimiento
de nuevos fármacos para esta enfermedad. El inhibidor
de PARP olaparib ha demostrado prolongar la super-
vivencia libre de enfermedad como terapia de mante-
nimiento en pacientes con COE platino sensible y mu-
tación del BRCA. Otros fármacos prometedores que
pertenecen a este grupo, y cuyo valor terapéutico se
encuentra en fase de estudio, son niraparib y
rucaparib.
La inmunoterapia es un aspecto del tratamiento con-
tra el cáncer que ha logrado un acelerado progreso en
mejorar y extender la vida de pacientes que tienen
pocas opciones terapéuticas. En los últimos años se

ha logrado un éxito sin precedentes con el bloqueo de
puntos de control inmunológicos en distintos cánceres,
como el melanoma, el de pulmón, el renal y el de ve-
jiga. Existen datos que sugieren que el inhibidor de
programmed cell death-1 (PD-1) nivolumab podría ser
efectivo en pacientes con COE que presentan recu-
rrencia. En 2015 se publicaron los resultados de este
fármaco en 20 pacientes, mostrando un 45% de bene-
ficio clínico, lo cual estimuló el diseño y la realización
de varios ensayos que exploran la utilidad de la inmu-
noterapia en esta enfermedad.
Otros aspectos de la inmunoterapia que requieren
mayor investigación son la transferencia celular pasiva,
las vacunas activas y las infusiones de toxinas o anti-
cuerpos que estimulen la inmunidad antitumoral.
El 70% de los tumores malignos de ovario en muje-
res de 10-30 años de edad son tumores germinales.
Su tratamiento incluye la cirugía citorreductora y, en
algunos casos, la quimioterapia adyuvante con bleomi-
cina, etopósido y cisplatino (esquema BEP). Debido a
que los tumores germinales son más frecuentes en
niñas y mujeres jóvenes, se debe tener presente la
opción de preservar el útero y el ovario contralateral
en caso de ser posible. Los tumores de cordones se-
xuales suelen producir hormonas sexuales esteroi-
deas, incluyendo estrógenos y andrógenos, las cuales
pueden producir síntomas de exceso de estrógenos o
virilización. La mayoría de los tumores de cordones
sexuales son benignos y su tratamiento principal es la
cirugía. La quimioterapia adyuvante en estas pacientes
es una opción en casos bien seleccionados.
El COE es uno de los cánceres más letales en las
mujeres. Su historia natural se caracteriza por una bue-
na respuesta al tratamiento inicial, seguida de una serie
Conclusiones
de recaídas cada vez más resistentes al tratamiento
citotóxico. Estas recaídas suelen condicionar un dete-
rioro progresivo de las pacientes, el cual provoca diver-
 f the publisher.   © Permanyer 2018
sas alteraciones en distintas áreas de la salud, inclu-
yendo los aspectos físicos, sociales y emocionales.
Algunas comorbilidades que acompañan a las pacien-
tes con cáncer avanzado son la desnutrición, los cua-
dros repetitivos de oclusión intestinal, la necesidad de
derivaciones digestivas, la ascitis refractaria y las infec-
ciones. Una evaluación constante de la calidad de vida
de estas pacientes permite vigilar su respuesta a los
tratamientos, controlar los síntomas con mayor eficacia,
hacer intervenciones en las áreas psicológica y social,
y evaluar el uso de los cuidados paliativos.
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Autores que también participaron
en el Consenso:
Pedro Escudero de los Ríos, Adán Tabarez Ortiz,
Agustín Güemes Meza, Amelia Rodríguez Trejo, Anto-
nio Bahena González, Araceli Silva García, Carlos
Eduardo Aranda Flores, Dan Green Renner, David F.
Cantú de León, David Isla Ortiz, Enrique Ávila Montever-
de, Erika Ruiz García, Félix Quijano Castro, Fernando
Durazo Bustamante, Flavia Morales Vásquez, Francis-
co Ochoa Carrillo, Gabriela Alamilla García, Gisela
Hernández Luis, Gonzalo Montalvo Esquivel, Guillermo
Herbert Núñez, Joel Bañuelos Flores, Juan Carlos Oli-
va Posada, Juan Manuel Medina Castro, Luz María
Hinojosa García, Milagros Clementina Pérez Quintani-
lla, Raquel Espinosa Romero, Ricardo Villalobos, Rosa
María Salcedo Hernández, Rubén Gonzalo Martínez
Moreno, Rubén Martínez Moreno, Sarish del Real Or-
doñez y Samuel Rivera Rivera.
59
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