ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA Tn. S DENGAN DISPNEA

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH:
PRISCILIA HERLINA PRATIWI
P 1337420216085

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
A. PENGKAJIAN
Nama pengakaji : Priscilia Herlina Pratiwi
Tanggal pengkajian : 9 Januari 2019
Waktu : 10.00
Tempat : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dawuhan 03/02, Banyumas
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Buruh serabutan
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 09-01-2019
No RM : 00412475
Diagnosa medis : Dispnea
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.S
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dawuhan 03/02, Banyumas
Hubungan dengan pasien : Kakak
2. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas pasien.
3. Breathing
Pasien terlihat sesak, nafas cuping hidung, nafas cepat dan dalam dengan
frekuensi pernafasan 48 x/menit.
4. Circulation
TD : 150/80 mmHg
 N : 86 x/menit
RR : 48 x/menit
S : 36°C
5. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas.
6. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan merasa lemas, pusing, nyeri pada bagian ulu hati, mual,
dan pasien juga mengatakan batuk berdahak selama seminggu terakhir.
7. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan nyeri pada bagian
ulu hati.
8. Riwayat Alergi Obat
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat
9. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan jika ada
anggota keluarga yang sakit maka diawa ke rumah sakit
untuk berobat.
DO : Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas.
b. Pola nutrisi
DS : Pasien mengatakan selama sehat makan dengan baik 3 kali
sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-7
gelas per hari, saat sakit pasien makan sebanyak 5 sendok
makan.
DO : Pasien terlihat tidak menghabiskan makanannya.
c. Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola BAB dan
BAK selama sehat ataupun sakit. BAB sekali dan BAK 4-5
kali sehari.
DO : Pasien tidak terpasang kateter urin.
d. Pola istirahat tidur
DS : Pasien mengatakan selama sakit menjadi sulit tidur.
 DO : Pasien terlihat lemas.
e. Pola aktivitas dan latihan
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas dengan
normal, saat sakit pasien merasa terganggu.
DO :
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : dibantu total
f. Pola persepsi kognitif
DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indera.
DO : Pasien dapat berkomunikasi.
g. Pola persepsi dan konsep diri
DS : Pasien mengatakan pengobatan untuk penyakit itu penting.
DO : Pasien mengikuti arahan tim medis.
h. Pola peran dan hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik.
DO : Pasien terlihat ditunggu oleh kakaknya.
i. Pola seksual dan produksi
DS : Pasien mengatakan belum menikah.
DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.
 j. Pola pertahanan koping
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu terbuka dan
meneritakan pada keluarga.
DO : Pasien ditunggu oleh keluarganya.
k. Pola nilai dan keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama islam.
DO : Pasien berdoa sebelum dan sesudah dilakukan tindakan.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : sedang
2) Kesadaran : composmentis
GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
3) Tanda-tanda vital : TD : 150/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 48 x/menit
Suhu : 36°C
GDS : 146
b. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk : mesochepal
Rambut : hitam, lurus
Mata : pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : simetris, tidak ada sekret
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Mulut : kering
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3) Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak ada pembesaran jantung
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 1
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak terdengar bunyi gallop
 4) Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : kanan kiri sonor
Auskultasi : terdengar bunyi wheezing
5) Abdomen
Inspeksi : datar
Palapasi : terdapat nyeri tekan di bagian ulu hati, tidak ada
massa
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus 9 kali per menit
6) Genetalia : tidak ada kelainan
7) Ekstermitas
Atas : terpasang infus RL 16 tpm di tangan kiri, CRT <2
detik
Bawah : akral hangat, tidak ada udem
8) Kulit : turgor kulit elastis, kulit berwarna sawo matang.
11. Terapi
Inf RL 16 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr
Omeprazole 2x1 gr
Furonamide 1x1 gr

B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS: Pasien mengeluh sesak Gangguan Ketidakseimbangan
nafas. pertukaran gas ventilasi perfusi
DO: - Pasien terlihat batuk
- Pasien terlihat sesak
- Nafas cuping hidung
 - Nafas cepat dan dalam
dengan frekuensi
pernafasan 48 x/menit.
- Tanda-tanda vital:
TD : 150/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 48 x/menit
S : 36°C
2. DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera
pada bagian ulu hati dan biologis
merasa mual. (peningkatan asam
DO: - Terdapat nyeri tekan di lambung)
bagian ulu hati.
- Pasien merintih
kesakitan
P: nyeri karena asam
lambung meningkat
Q: nyeri seperti
tertekan
R: nyeri di bagian ulu
hati
S: skala 5
T: intermiten

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen ceera biologis (peningkatan asam
lambung).
D. INTERVENSI
Dx NOC NIC
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Oksigen (3320):
selama 1 x 8 jam diharapkan sesak - Siapkan peralatan
nafas berkurang dengan kriteria hasil: oksigen dan berikan
NOC: Status Pernafasan (0415) melalui sistem
Indikator Awal Tujuan humidifier.
Frekuensi 2 5 - Berikan oksigen
pernafasan
Kedalaman inspirasi 2 5 tambahan sesuai yang
Pernafasan cuping 2 5 diperintahkan.
hidung
Batuk 3 5 - Monitor aliran oksigen.
Keterangan: - Monitor posisi [alat]
1: sangat berat pemberian oksigen.
2: berat - Periksa perangkat [alat]
3: cukup pemberian oksigen
4: ringan secara berkala untuk
5: tidak ada memeastikan bahwa
konsentrasi [yang
telah] ditentukan
sedang diberikan.
- Monitor efektivitas
terapi oksigen
(misalnya, teanan
oksimetri, ABGs)
dengan tepat.
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400):
selama 1 x 8 jam diharapkan nyeri - Lakukan pengkajian
berkurang dengan kriteria hasil: nyeri komprehensif
NOC: Kontrol Nyeri (1605) yang meliputi lokasi,
Indikator Awal Tujuan karakteristik,
Menggunakan 2 5 onset/durasi, frekuensi,
tindakan
kualitas, intensitas atau
 pengurangan [nyeri] bertanya nyeri dan
tanpa analgesik
faktor pencetus.
Menggunakan 1 5
analgesik yang - Ajarkan penggunaan
direkomendasikan teknik non
Melaporkan nyeri 2 5
yang terkontrol farmakologi.
Keterangan: - Berikan individu
1: tidak pernah menunjukan penurun nyeri yang
2: jarang menunjukan optimal dengan
3: kadang-kadang menunjukan peresepan analgesik.
4: sering menunjukan - Dukung istirahat/tidur
5: konsisten menunjukan yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri.

E. IMPLEMENTASI
Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf
9/1/2019
10.00 1 - Mengkaji keadaan umum - Pasien terlihat
2 pasien. lemah,
3 kesakitan, dan
aktivitas
- Mengkaji tanda-tanda terbatas.
10.00 1 vital. TD: 150/80
2 mmHg
3 N: 86 x/menit
RR: 48 x/menit
- Memberikan terapi S: 36°C
10.04 1 oksigen melalui sistem - Pasien mau
humidifier. menggunakan
- Mengajarkan teknik non nasal kanul.
10.05 2 farmakologi (relaksasi)
untuk mengontrol nyeri.
 - Memasang infus dan - Pasien mau
10.15 2 memberikan cairan Ringer mengikuti apa
Laktat (RL). yang diajarkan.
- Memberikan obat sesuai - Pasien tidak
10.20 1 resep dokter (ceftriaxone menolak saat
2 2x1 gr, omerpazole 2x1 gr, dipasang infus.
furonamid 1x1 gr). - Pasien
menerima saat
diberi obat
melalui injeksi.

F. EVALUASI
Tanggal Dx Evaluasi Paraf
9/1/2019 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang.
13.00 O : Tidak menggunakan nafas cuping hidung,
frekuensi pernafasan 38 x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Tujuan
Frekuensi 2 3 5
pernafasan
Kedalaman 2 3 5
inspirasi
Pernafasan cuping 2 3 5
hidung
Batuk 3 3 5

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor aliran oksigen.
- Periksa perangkat [alat] pemberian oksigen
secara berkala untuk memeastikan bahwa
konsentrasi [yang telah] ditentukan sedang
diberikan.
- Monitor efektivitas terapi oksigen (misalnya,
teanan oksimetri, ABGs) dengan tepat.
9/1/2019 2 S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang.
13.00 O : pasien terkadang terlihat meringis menahan
sakit.
P: nyeri karena asam lambung meningkat
Q: nyeri seperti tertekan
R: nyeri di bagian ulu hati
S: skala 4
T: intermiten
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Tujuan
Menggunakan 2 3 5
tindakan
pengurangan
[nyeri] tanpa
analgesik
Menggunakan 1 3 5
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 3 5
yang terkontrol

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau bertanya nyeri dan faktor pencetus.
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi.
- Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesik.
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.