capitulo Sergio Di Camillo Fava * Maria Alice Arnaut de Vasconcelos Costa Esporotricose Esporotricose & doenga causada pelo fungo dimorfo Spo- rothrixschenckii que tinge, na maioria dos cas0s,a pele eo te- cido celular subcuténeo, porém, especialmente em pacientes imunodeprimidos, pode atingir outros rai £ micose de ocorréncia muito frequente que ocorre tanto ‘no meio urbano como no rural. @ ETIOLOGIA A esporotricose é causada pelo fungo Sporothrixschoncki um fango dimérfico de reprodusdo sexuada, que nos tecidos ou 237°C apresenta forma ovoide curtae oblonga (levedur- forme) e nos meios de cultura, forma filamentosa(miceliana). F-a micose profunda de maior prevaléncia global tendo sido descrta em praticamente todas as regides do mundo, E encontrada de modo predominante na Area rural, porém ocor- re também na drea urbana Sporothrix schencki é encontrado no solo de todo 0 mun- do, mas a ineidénciae o tipo da doenca variam nas diversas localizagdes em que foram estudados m HISTORICO A esporotricose foi descrita no final do século XIX, mas provavelmente jé era observada e confundida com outras pa- tologias. Em 1898, Schenck descreveu um caso de linfangite gomosa no braco de paciente apés traumatismo e pesquisou o agente no material da lesio. Hektoen e Perkins (1900), em um caso com clinica idén- tica a descrita por Schenck, encontraram na cultura o agente que denominaram Sporothrix schenckii em sua homenagem. Na Europa, o primeiro caso da doenga foi descrito por De Beurmann e Ramond, em 1903.* Um grande estudo sobre a esporotricose foi feito por De Beurmann e Gougerot entre 1906 e 1912, em que observaram © dimorfismo do parasita que nos tecidos apresenta forma ovoide curta e oblonga e nos meios de cultura,forma filamen- tosa. Descreveram os tipos clinicos: linfético e gomoso e 0 seu contagio, por via cuténea ou pela mucosa intestinal. Reprod ziram a doenga em animais de laboratério, izeram o estudo da anatomia patol6gica e confirmaram a cura com iodetos.* Casos de esporotricose comesaram a ser descritos em intimeros pafses com frequéncia cada vez maior. Cabe destacar casos atipicos descritos por Smith em 1945 hos EUA na forma furunculoide,* por Ramos e Silva no Brasil (1945), e por Silva (1952) na Colémbia, com lesdes acneifor- Destaque também para a publicagio de DU TOIT, em 1942, na qual descreve uma epidemia na regiso de Transvaal na Africa do Sul em trabalhadores de minas de ouro onde fo- ram contaminadas 3.000 pessoas como prova de doenga de carater profissional® Em 1989, Conti Diaz em um estudo sobre a epidemiologia da esporotricose na América Latina destaca 0 grande niimero de casos em fazendeiros, jardineiros, floricultores, cagadores de tatus (no Uruguai) e jogos de criangas com brinquedos de madeira (Venezuela e México) send infectados pelo contagio direto (traumas), ou indiretos (insetos, roedores e peixes) Descreve também os reservatérios do’ Sporothrix schenckii como plantas, charcos, feno, habitat dos tatus e solo.’ Beliboni, em 1960, nasua tese de livre docéncia, refere pu: blicagdes sobre infec¢ao em animais: Lutz e Splendare (1907) descreve em ratos, Carougeau (1909) descreve em cavalos.”” mESPOROTRICOSE NO BRASIL Em 1907, Lutz e Splendore descreveram o primeira caso no Brasil de um paciente com linfangite gomosa em que iso: laram 0 fungo e concluiram que se tratava do mesmo agen: te de doenga localizado na cauda e extremidades de ratos e descrito pelos préprios autores em 1899 por ocasiao da epi demia de peste bubdnica. Concluiram que se tratava de uma nova doenca, tendo os autores classificado o fungo no género Trichosporum, posteriormente Identificado como Sporothrix, € apresentaram amplo estudo, Diversas publicagdes surgem a seguir. Segundo Almeida, Splendore descrev. rotricose verrugosa.? Lindenberg, em 1909, publica seis casos com lesdes lifan- efticas." No Rio de Janeiro, trabalhos de Carini, em 1910 e 1911, Terra, em 1912, Rabello, em 1912, comunicam casos de espo- rotricose.'*” Em 1918, Rezende publica casas no Hospital de Misericérdia de Guaratingueti, em Sio Paulo.!" Pupo, em 1920, descreve o primeiro caso de contagio fa- mniliar!” Diversos casos de esporotricose so publicados em va em 1908, a espo- 1409PARTE 5 AFECCOES INFECCIOSAS E INFESTACOES rios estados do Brasil ctados em trabalhos de Granalinet em 1934, Almelda, em 1939, Londero e Fichman, em 1963.2 Em 1954, Sampaio eta. publicaram estudos de 235 casos da Clinica Dermatolégica e do Departamento de Microbiologia ¢ Imunologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medi- cina da Universidade de Séo Paulo (FMUSP) em uma revisio de aspectos clinicos na qual observaram a predominancia da forma cutdnea-infatica, de localizacao sobretudo nos mem bros superiorese raridade de formas disseminadas e extracu- tineas. ‘Almeida et al, em 1955, analisam dados estatisticos de 344 casos de esporotricose observados na soso de micologia do Departamento de Microbiologia e Imunologia do Hospi- tal das Clinicas da FMUSP e Hospital Municipal de Sao Paulo, relacionando a alta frequéncia da patologia na cidade com as condigSes climaticas, predominancia em éreas urbanas, prevaléncia das formas clinicas cutAneo-linfaticas © cutdneo- -localizadas, localiza sobretudo nos membros superiores e na face, e conclui que o tipo mais frequente de contigio & por meio de ferimentos por espinhos de plantas ou por palha™ Ramos e Silva e Goncalves, em 1955, avaliaram 68 casos de esporotricose no Departamento de Clinica Dermatolégica da Policlnica Geral do Rio de Janeiro e do Hospital da Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. 0 paciente de mais, balxa idade tinha 1,5 anos, com predominsncia do sexo femi- nino, como forma clinica mais frequente a linfangitica,e como localizagio preferencial o membro superior. Relatam também 100% cle positividade das provas intradérmicas.* Rotberg et al. (1963) em estuclo de pacientes de espo- rotricose na Escola Paulista de Medicina, verificaram predo- rmindincia do sexo feminino (73,5%) e maior localizago nos, membros. Em 1963, Londero e Fichmann estudaram, no Rio Grande do Sul, 57 casos entre 1957 e 1962, avaliando forma clinica e locallzagao, e constataram que os membros superiores foram (0s mais atingidos* Castro e Salebian, em 1989, realizaram importante estu- do estatistico sobre a frequéncia da esporotricose no Ambu- latério de Dermatologia do Hospital das Clinicas da FMUSP, em que foram estudados casos ocorridos durante 22 anos (de 1966 1987), Conclufram que houve diminuigéo estatistica da doenca nesse perfodo, que jé havia sido observada por outros, autores Marques etal, em 1997, realizaram avaliagdo sobre a ca- suistica da esporotricose no Departamento de Dermatologia dda Faculdade de Medicina de Botucatu, entre 1976 e 1995, Fo: ram estudados 53 casos da doenga e observadas maior ocor- réncia no sexo masculino (73,6%), predominancia em adultos cima de 40 anos e em trabalhadores rurais; ocorréncia igual tentre formas lifangiticas e cutdneo-localizadas e localizagio principal em membros superiores. F destacada ainda a cres- cente incidéncia de esporotricose pés-contato com gato do- méstico infectado pela S.schencki” 1m EPIDEMIOLOGIA A esporotricose é caracterizada por sua distribuigao uni- versal, sobretudo em regides de zonas tropicais e subtropicais {que apresentam altas temperaturas ¢ alta umidade.® No Bra- sil, a esporotricose tem sido descrita principalmente em S30 Paulo e Rio Grande do Sul. Hoje, tém sido descritos muitos ‘casos na América do Norte e América do Sul, especialmente no México, na Colombia, Urugual e Brasil, sendo rara no Chile” & amicose subcutnea mais comum na América Latina" A infeccdo é quase sempre associadea a trabalhadores que tenham contato com solo, plantas ou materiais contaminados como S. schenckil, como agricultores,jardineiros, e profissBes, que mantenham contato com alguns animais, como veterind ros, eagadores e tratadores, ja que o fungo foi isolado em ga- tos, eachorros,tatus, chipanzés, iguanas, e roedores.” A infecsio ocorre getalmente por penetracao do fungo na derme ou subcutineo apés trauma ou abrasao produzido por material infectado e, menos frequentemente, pela inalagao de ‘esporos, o que pode resultar em uma forma pulmonar ou sis- ‘mica’ A disseminagao para outros 6rgaos esté, na maioria das veres, relacionada com as condigdes de imunossupressio {aleoolismo, AIDS, diabetes, uso de corticosteroides ou medi- ‘camentos imunossupressores). ‘A ocorréncia da esporotricose pode ser observada em ‘qualquer idade, sendo mais frequente em adultos. Ocorre qua- se sempre como casos isolados ou em pequenas familia, nas uals os animais domésticos tém importante papel epidemio- lgico por sua proximidade com o ser humano, como no gran de surto descrito no Rio de Janeiro por Barros et al,®°5 com 1.137 casos entre 1998 e 2006. Uma importante epidemia ocorrida na Africa do Sul, em que 3.000 mineradores foram infectados com o fungo da ma- dira da estrutura das minas, foi deserita em 1942 por Du Toit! Outras epidemias também foram descritas: Mesa Cock et al, em 1971, na Colémbia; Mayorga et al, em 1978, na Guate- ‘malay Campos etal, em 1944, no México.” Areas de hiperen- demicidade também foram estudadas, como no Peru, de 1995, 2 1997, por Papas etal, que encontram alta porcentagem de casos em criangas.” ‘Na Austrélia também foi descrito grande aumento no ni 1mero de casos. Foram encontrados 41 casos de esporotricose de 2000 a 2003, comparado a apenas 8 casos em um perfodo de 2 anos, em 1997,” em que a maior parte dos pacientes des- creveu contato com plantas. ‘Aincidéncia em relacio ao sexo e a idade depende da pos- sibilidade da exposi¢io ao fungo, Alguns autores descrevem, ‘maior ocorréncia em mulheres; outros, maior ocorréncia em, homens" Destacamos, a seguir, importantes estudos. No estado do Rio de Janeiro, foi descrito um grande surto Iniciado no ano de 1998, de transmissao zoondtica, envolven- do humanos, gatos e cachorros.>" O potencial de transmissio dos gatos 6 destacado desde 0 Inicio dos anos 1980." 0 grande nimero de parasitas encon- trados nas lesdes cutneas dos gatos, bem como na mucosa nasal oral, torna a contaminagao humana possfvel, mesmo coma auséncia de histéria de trauma. De 1998 a 2004, naquele estado, 759 pessoas, 64 cachar- ros € 1.503 gatos tiveram o diagnéstico de esporotricose no Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas." maior niime- ro de casos ocorreu em mulheres (68%), tendo sido 2 cuts neo-linética a forma clinica da lesio encontrada com mais frequéncia (55,696). Foram diagnosticados 81 casos de espo- rotricose em eriangas com idade abaixo de 15 anos, havendo predominancia de meninas de 10 a 14 anos. Destaque para o trabalho de M.B-T Silva et al, em 2012, sobre a esporotricase em area urbana, identificando os espa 0s de transmissdo mais intensos,utlizando base de dados do Servigo de Vigilancia em Saide, Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas e Fundacio Oswaldo Cruz. Foram registrados TEER ictado de Dermatclogia1.848 casos de esporotricose entre 1997 e 2007, dos quails, 41.289 nos iltimos 4 anos, com predominio de mulheres adul- tas fora do mercado de trabalho. A fonte de contaminagao pre ominante fol ferimento por gato doméstico, o que contribuiu para a sua disseminacdo em Area urbana. 0 georreferencia- mento de 1,681 casos evidenciow um cinturdo de transmis- so ao longo da divisa entre a cidade do Rio de Janciro e os ‘municipios da regio metropolitana. Entre 2008 e 2011, em periodo posterior a essa pesquisa, j foram confirmados 2.340, casos de esporotricose humana, segundo dados do Servigo de Vigilancia em Sade do LPE.C, jé sendo considerada a maior epidemia por transmissdo zoonética mundial." Costa et al, em 2011, relatam a ocorréncia de cinco casos clinicos dessa micose em gestantes, abordando seus aspectos clinicos e sorolégicos e a dificuldade na escolha terapéutica, nessa mesma epldemia zoonética no Rio de Janeiro. Em 2011, um surto de esporotricose em felinos foi descri- topor Silva E,A.etal.na zona leste de Sao Paulo. No periodo de maio de 2011 a janeiro de 2012, foram examinados 730 cles e 306 gatos e identificados 57 felinos com lesdes sugestivas, 42 confirmados laboratorialmente e 15 com diagnéstico clinico epidemiol6gico. Onze pessoas com lesoes de pele sugestivas € contactantes com esses felinos foram encaminhadas para atendimento médico.* Embora a maior ocorréncia dos casos de esporotricose seja em adultos, alguns surtos foram descritos em criancas. A esporotricose nessa falxa etiria 6 rara, possivelmente pela baixa exposicao a contactantes que possibilitam a introdugio do Fungo na pele. Em 2008, Barros e¢ al. descreveram grande aumento do iimero de casos em criangas com idade abaixo de 15 anos que fazem parte desse surto iniciado em 1998, Num total de 81 ca- sos descritos, a forma clinica encontrada com mais frequéncia, foi a cutaneo-linfitica, com localizacao preferencial nos mem- bros superiores, seguido da face. O sexo feminino foi o mais, acometido, 05 gatos foram provavelmente a principal fonte da transmissio.* Pappas et a, em 2000, descreveram, em uma érea de ende- ‘micidade, 238 casos de esporotricose em criangas no Peru, ocor- Fidos durante 1995 ¢ 1997, tendo 60% ocorride em criangas com idade abaixo de 14 anos, ea localizagao anatémica de maior inci- déncia foia face. A historia de trauma, porém, estava ausente em 9096 dos casos, ea maior incidéncia foi em estudantes* Outro estudo, realizado por Bonifaz et al, em 2007, no México, numa retrospectiva de 10 anos, avaliou 25 pacien- tes com idade abaixo de 18 anos. Demonstrou que 68% das criangas, eram de drea rural e apresentavam como forma c nica mais comum a cutneo-linfética, sobretudo nos membros superiores (40%), seguido da face (36%), bem como histéria de trauma A incidéncia das formas clinicas da esporotricose varia, sendo a mais descrita por alguns autores a cuténeo-linf a4 quase sempre seguida da cutaneo-localizada, Relatos recentes mostram que 0 niimero de casos descri- tos vém aumentando, assim como a incidéncia de formas clini- cas mais graves ou atipicas da doenga." Ocenvolvimento das mucosas nao é comum, mas afeta pre ferencialmente a mucosa ocular" Das formas extracutineas, a osteoarticular é a mais co- ‘mum. Manifesta-se geralmente como monoartrte crdnica pro- sressiva.* As apresentagSes clinicas mais raras, como a osteoarticu- lar, podem estar associadas a quadros de imunossupressdo ou a transmissao zoonética da doenca." As lesdes extracutiineas sto mais raras em criangas.” A incidéncia de formas de reagdes de hipersensibilidade, como eritema nodoso ¢ eritema multiforme, é mais rara Na esporotricose, a localizardo das lesBes ocorre com mais, frequéncia nos membros superiores;"* seguida dos mem= bros inferiores e da face," essa mais frequente em criangas. J4 € bem conhecido que a forma clinica da esporotricose depende da condicao imunol6gica do paciente. Estudos do ge- nétipo do S. schenkii em relagao a sua distribuigao geogratica jatém sido deseritos.” Mais recentemente, alguns autores tm estudado a rela- ‘c20 entre os subtipos moleculares do S. schenckil e sua corre: laga0 clinica epidemiolégica.* Outros autores compararam, ainda, o gendtipo e a viruléncia do S. schenckii com as formas clinicas da esporotricose. Foram realizados também estudos entre a associagio fenotipica do S. schenckit a diferentes orl- gens geogréficas. No Rio Grande do Sul, alguns autores, mediante testes fenotipicos © ensaios moleculares, identicaram as espécies Salbicans, S.brasiliensis, .luriei, eS. schenckii,em 40 casos (31 em humanos e 5 em animais)." ‘A grande epidemia por transmissio zoonstica que ocorre no Rio de janeiro desde os anos 90 e a grande quantidade de publicag8es e relatos de casos ocorridos em varias regides do Brasil mostram mudanca na epldemiologia da esporotricose. Além da ocorréncia em rea rural, no nosso pais, hoje ela é ‘mais frequente na area urbana e a transmissao por felinos 6a ‘mais importante fonte de contaminagio. m_IMUNOPATOLOGIA DA ESPOROTRICOSE Importante contribui¢do para se compreender a imuno- patologia dessa micose profunda foi felta pelo grupo de estu- os da Esporotricose (Alvaro Magalhiies Pereira, Antar Padilha Gongalves, Carlos da Silva Lacaz, Celeste Fava Netto, Raymun- do Martins de Castro) com varias publicagées em que descre- veremos, a seguir, as principais conclusées. A porta de entrada do agente das diversas micoses pro- fundas guarda relacdo indiscutivel com a imunopatologia de cada uma delas. Quando o fungo penetra no organismo pela pele, estabelecendo a sindrome cancriforme, ocorre resis- téncia a doenca, que progride com dificuldade, ficando quase sempre limitada a regiao atingida de inicio, Para essa teoria, a esporotricose é um bom exemplo, pols € uma doenga de inicio cutaneo na maioria dos casos, dos quais 70% assumem a forma linfang{tica, e as casos dissemi- nados ou de localizagbes extracutaneas sio raros."" 0 inicio cutaneo, a limitagao a pele e ao subcutineo, a evolugao crénica e benigna, o bom prognéstico, a frequente estrutura tuberculoide das lesdes, nas quais dificilmente se visualiza 0 S. schenckii, que ¢ facilmente cultivavel, mas pra- ticamente nunca demonstrado nas lesdes, estdo ligados a0 desenvolvimento de intensos fendmenos imunitérios que esse fungo origina no organismo humano infectado,® Isso explica os casos de cura espontdnea e casos de cura or meio de injecdes intradérmicas de esporotriquina. Nas formas disseminada e extracutinea, os fendmenos imunitarios séo de intensidade bem mais baixa, daf decorren- do evolucao mais grave, pior prognéstico, a possibilidade de demonstrar 0 fungo mais facilmente nos cortes histolégicos ou nos esfregagos, ea maior dificuldade de tratamento, Nesses casos, a porta de entrada parece ser digestiva ou respiratoria.° ™ CAPITULO 65, Eponos EEN