CET) _wjposenopreo ojesede jap sowoysedy CAPITULO 247 Vasculopatia hipertensiva Theodore A. Kotchen La hipertensidn es una de las principals enfermedades en seres hurna nos a nivel general. En todo el mundo, cada afo ocasions 7.6 millones de fallecimientos (13 a 15% del total) y representa casi 92 millones de athos-vida de discapacidad aribubles a ella (en el afo 2001), La hiper: tensin duplica el riesgo de enfermedades cardiovascuares, que inclu yen cardiopata coronaria (CHD, coronary heart diease},snfiieneia congestiva cadiaca (CHE congestive heart failure), enfermedad cerebro ‘vascular iequemica y hemorrigica,ineufciencia renal y arteriopatla, perifrica,Sueleacompabarse de otosfacores de riesgo de enfermeda- dee cardiovasculareey el riesgo reciéa mencionado aumenta Ia carga total de los factores de riesgo El tralamiento anihipertensivo aminora laramente los resgos de enfermedad cardiovascular yzenal, pero gran des segmentos dela poblacién de hipertensos no recibe tratamiento 0 ton tratados de manera inadecuads EPIDEMIOLOGIA Factores como las ciftas de presidn arterial el incremento del presién arterial reacionado con la edad yla prevalencia de hipertensién varan dle un paisa otro y entze subpodlaciones dentro de un mismo pais. La hipertension etd presente en todas las poblaciones, salvo en un pequeSo rimero de eujetor que viven en sociedades primiivas con astamiento cultural En sociedades industializadas, a resin arterial amenta en forma lentaysostenida en los primeros dos decenis dela vida Ea nifios yradolescenes ella acompatia al crecimiento yla madsracién La prsion ‘terial aumentaen forma gradual con el ranscurso del emnpo en nis, ‘dolescentsy adultos ovenes, En Extdoe Unidos la resin arterial sie talica promedio es mayor en varones queen mujeres en los comienzos de Ta edad aduta, aunque en sujetos de mayor edad el ritmo de incremento dela presdn arterial relactonado con e envejecimiento es més mareado en mijeres, En consectencia, en personas de 60 fos y mayore, las pre slones sistlicas son mayores en mujeres que en vazones. En adultos, la presién disstlica sambién aumenta en forma progresiva hasta que Ta persona tiene unos 58 afos, fecha después de la cual ende a dismi riz La congecuencia ex que se entanchala presin diferencialo del pul 40 (diferencia entre a presi arterial sistlica y dastlica) despuds de los 60 fos. 1a probabidad de que una persona de edad madura osvanzada desarrolle hipertension durante toda #0 exstencia ex de 99%. En Extadee Unidas, con bate en ls revultadas de la National Health and Ntrtion Examination Survey (NHANES), cai 30% de los adultos (prevalencia sjutada edad), la que equivale como minimo a 65 millones de personas, ste hipertensin (defini por cualesquiera de lo siguien- ter elementoe. presién sstlica 2140 mmHlg. presién disstlica 290 ‘umiigy tratamiento con farmacesanthipertensivos) La prevalencia de hipertensin es de 33.59% en sujetos de raza negra sin anteparados latino americanos: de 28.9% en cascisics sn antepasado latinoamericanos y 1420.74 en descendientes de latinoamericanos. La posbildad de hiper tensién aumentacon el envejcimiento yen sujtos que tienen 260 aos, la prevalencia es de 654%, Dato recientes sapiren quela prevalencia de hipertensién en Estados Unidos posiblemente vaya al lz, tal vez como consectencia de l mayor frecuencia de obesidad en ete pas La prevalen tia de ipertensidn ylas cifras de mortalidad por acidentecerebrovascu Jar (apopleia) son mayores en la zona surete de Estados Unidos, que en las regiones. En os estadounidenses de raza negra el incremento dela resin arterial surge en fecha mis temprana, sulesermisintenso y0€3- siona cifras mas alta de mortalidad y morbildad por apopleia,hipertro fia de ventsfuloinquierdo, CHE y nefropatia terminal (ESRD, end-stage renal disease, queen estadounidenses de raza blanca, Ls factor ambienale oe gendticos pueden conteibuir as varia clones tepionales y racials ele presin arterial y la prevalencia de la hipertensid, Los datos de estudios de sociedades sometidas a acutura cn y de migrantes que se desplazaon de un entorno menos urbaniza- dos otto mis urbsnizado, indicin que el entorne contibuye profundamente ala presién arterial La obesidad y el sobrepeso const {yen factores importantes ¢independientes del riesgo de suftirhiper tensidn. Se ha ealeulado que 60% de los hipertensos tenen sobrepeso 3208, Ente las poblaciones, la prevalencia de hipertensién est vine Jada con la ingestion de cloruro de sodio en los alimentos, que cuando cs intensa, puede intensiicar el incremento dea prsion arterial con el paso del tiempo y con el emvejecimiento E consumo de bajascantida Aes de caleio y potaso en los alimentos también puede contibuir al Hesgo de hipertensin. La proposeién sodioipotaio en a orina consti tuye un elemento de correlacion de mayor peso en la presién arterial, {qe la articipaciin del sodioo del potato eelos. Tambien pueden con (ribwir ala hipertensin el consumo de alcohol, l extée psicoocial ylos bjosnivles de actividad fia Ta adopclén, la condicién gemelar y estudis familiares corroboran aque en as citar de preson atteraly la hipertensién existe un notable ‘componente hereditario, Estudios famuliares en que se hiza coatrol del entorno comin, sefalan que las posiildades de herencia en la presién areralestin en liates de 15 35%, En estudios de gemelo, la ponds ludad de hereneia en lo tocante ala presin arterial es cereana 60% en ‘varones y 302408 en mujeres. Flincremento de a presion arterial antes Ae loe 55 aos ze observa con una frecuencia 38 veces mayer en perto- ‘as con un antecedent familiar positivo de hipertensin ‘CONSIDERACIONES GENETICAS Ea formas mendelinas raras de hipertensén (euadro 247. 5) se han identificado variants gendticas especifcas, pero estas dtimae no son plicable: 4 la mayoria de enfermes (©9896) de hipertensin esencial. Ba lo que toca a casi todas las perso as, posible quela ipertensin consttuya wn astomo poligénica en cleual la combinacién de lo genes aetia concertadamente con lt expo icin ambiental, para hacer s6lo una pequefa contribucién ala presion sterial An mas subgeneros de genes pueden acasionar fenotipos die rents vinculados con la hipertensién, como es el aso dela obesida, la Aislipidemia ya resistencia ala isulina Se han uizado varias eteategias en ls squeda de genes expectcos vinculados con la hipertensin, Los modelos animales (que ineluyen, ‘alas con crianzaselecivay cepas congénicas de tale animale) constitu ‘yenna estratepia de gran pevo para valorarlosloci gendticosy genes que sgoardan alguna relacign con a hipertesién Las estratepascatogrificas car regiones gendmicas le genomnas murinos y de humanos que pudiean particpar en fa egw lacin de a presién arterial, En estudios de asocacion se comparston en algunos sujetor hipertensot y tetigos normotencos,allor diferentes (0 inaciones de alelosen loc diferente) de genes oregiones cromosé ‘mica especifiea probablementeivolucradas. Prucbas actualessugiren ‘ue los genes que codifican comaponentes del sistema de renina-angio tensina-aldosterona junto con polimorfismos del angiotensindgeno y de Ja enzima convertidora de angiotensina (ACE, angotensn-converting enzyme) pudieranintervenir en la hipertensién yen la sensibilidad dela presi arterial l cloruro de sodio de los alimentos, Segin se piens, el gen alfa-adducina, ola mayor absoreién de sodio por tubulot renals y las vatiantes de dicho gen puderan vincularseconlahipertensiony con In sensibildad dela resin arterial l doruro de sodio, Otros genes que (quizdintervienen ena hipertensisn son los que codifian el receptor AT, la aldosteronasintasa ylosreceploresadrenérgicos Estudios del inculo al nivel del genoma comprenden marcadores de rastreorépido detodo el genoma para identifica loci (no genes expeciicos) que e tela tdonan con algin rasgo observable (c . enfermedad particular La etrategia anteriorha sido facilitada porla dis: ponibildad de matrices multigénicasy el Inermational HapMap. Hastala fecha no se han podlido dupliear los revultdos de ertudios de genes ele tables ya diferencia de otis enfermedades polgénicas, ls etudios de ‘cociaion al nivel del genoma han tenido pocos rerultadosssisfactorios para identicar las determinantes genétcas de la hipertensin. Las prucbas preliminaressugieren que también pueden exstr deter sminantes genélicos del dao an érgano efector, atsbusbes als hiper http:!booksmedicos orgtensién, Estudios en familias sefalan notable posibildad de heredar una masa ventricular inquirda particular y 6 advierte considerable varia cin individual en las respucstas del corazén ala hipertensin. Estudios en familias yvariaciones en loe genes cleibles vinculadoe con rifionessugieren qulosfactores genéticos también pueden co Ia nefropatiahipertensiva. Algunat variantes genéteas especiicas han sido vinculadas con CHD y le apoplei. “En lo futuro es posible que con ls anlisis de DNA se puedan ident ficar antcipadamente los resgos de cada persona para padecer hiper tensién yet dato a drganosefectoresy tambien para detectar a quienes responderin 2 claves eepecificas de Kamacos aalihipetensores, Sin embargo, con la excepclén de las raras enfermedades hipertensivas rmonégenas, todavia no hay cerudumbre de las variantes genéticas ue ‘casionan hipertensién y falta identiicar ls faces intermediae por medio de las cuales Ie variantes modifican la presion ates Para plantear datos bisicos que permitan entender Ia patogenia y lst ‘opciones terapéuicas de tastoroshipertensvos, ser conocer fa tores que intrvienen en la regulacion dela presi arterial normal y slevada Los dos factoresdeterminantes dela presién mencionada son a, gasto cardiacoy la resistencia periférca (ig. 247-1). El primer factor (Gasto) depende dl volumen sstdico yl frecuencia cardiac: el vol men sstdlico depende de a contactiad del miocarioy de la magni- tud del compartimiento vascular El segundo o resistencia peifrca es regido por los cambios funcionales y anatdmicos en las arterias de fino ‘calibre (metro intriot, 100-400 im) yaterialae IE VOLUMEN INTRAVASCULAR volumen vascular es un factor determinante dela presi arterial, largo plazo, Hl sodio e+ un ion predominantementeextraclulary un de ce ato de sodio rebasa la capaciéad de los risiones para excretar Sodio, en el comienzo se expande el volumen intravascular y aumenta el fato cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares (inchidos los Fifionesyel cerebro) tienen la capacidad de autortegular eu flujo sangul- fe manera constate dicho fyjo, incluso cota la presidn arterial, deberd aumentar la resistencia dentro de ese lecho, con base en Is ecuacién sgwiente ojo sanguineo ~ P8s602 teas dellecho vaseular osama resistencia wareular El incrementoiniial de a presén atrial en respuesta ala expansion del volumen vascular pudiera provenir del aumento del gaso cardiaco; sin embargo, cone pao del tempo, aumentala esstenelapeifria y el tuto cardiaco se revert y se orienta alo normal. El efecto del sodio en [i presién arterial proviene del hecho de que dicho ion estécombinado ‘con cloruro, en tanto que la sales de soi sn cloruroejercen minimo 0 rulo efecto en la presi arterial. Conforme aumenta la presi arterial én respuesta al consumo de grandes cantidades de loruro de soo, se incremental excreci del sodio por orina y se conserva el equiibrio de odio expensas e un incremento del presion arterial El mecanisea de dicho fendmeno de "presin arteval-nateiuress’padierscomprender tn ncrementosutl dela fitacién glomerular, dsminucién dela eapaci dad de absoreién de los tablogrenales y posiblemente elementos hor tmonales como el factor natiurético auricular, En personas con menor Volumen sstieo Gastecardiaca << ~ Frecvenciacardaca resin renal < Estructura vascular ~ Funeion vascular ‘Figura 247-1 Factores determinantes dela presin arte capacidad de excreta soi, te neceitan inerementos mayores dea pre ‘tn arterial para lograr la natriuresis y el equilirio de dicho ton La hipertencion que depende del cloruro de sodio puede ser conse cuencia de a menor capacidad del itn para excretar sodio, por una jpatia intrinseea 0 por la mayor produccién de una hormona que tenga sodio (minerlocorticoide) que origina una mayor resorcién de dicho ion en los tbulos renaes, 1a resorei6n del sodio por dichas festructuras también puede aumentar cuando se intenifia Ia sctvided erviosa al riién. En cada una de ae stuaciones anteriores puede ser esién arterial mayor para alcanzar el equllibrio de ‘odio, Por lo contrario. los trastornos con perdi de sodio se acompa: fan de cifras mis bajas en Ia presion arterial. La nefropatia terminal IRD, end-stage renal disease es un ejemplo exttemo de hipertensi6n aque depende del vokumen, En car 0% de tales pacientes es posible con- toola el volumen vascular y Ia hipertensién, con dilisis adecuada; en otto 20%, eI mecanismo de la hipertensién proviene de una mayor act vidad del sistema de renina-angiotensina y es posible que reaceione y siete con el antagonism farmacologico de dicho sistema, SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO $l sistema nervioso auténamo conserva a homeostasa eardovasculag, por la intervencién de seals de presién, volumen y de quimiorrecep tores.Losefcjos adrenérgicos modulan la presin arterial a breve plazo 4yla funcién advonérgics,concertadamente con factores hormonale y volumélricos y contibuyen a la regulaién a largo plazo de Ia presion ater, Las tes eatecolatninas endogenas son noradrenalina, adrenal ‘nay dopaninay las tes intervienen en forma importante en la regula cd cardiovascular ténicay fics. Lar actividades de loe receptor ad teinas reguladoras de I union con el nucedtido guanosina (proteinas Gly por concentractonesintacellates del segundo mensaero en ela passigulentes, Adem dela ainidad y el nimero de receptores, latex: tivided fsoligie a lee catecolaminas puede ser modifcads por la cficencia del acoplamiento receptor/efector en un sito “distal respecto ala union con el receptor. Los stor de oe receptores son relativamente sspecticos, para la sustaneia transmisoa y pata la tespesta que a et pacidn del sito receptor desencadena. La noradrenalina ya adrenalina on agonistas de todos los subtipos de receptores adrenérgics, aunque con diversas afinidades, Con base en sus carateristicas fitlogica® y farmacoldgica se ha divigido aloe receptores adrenérgicos en dos tips principales: ey §. Los upos anteriores se han diferencia, todavia mi, fn receptores t,t BY By Por medi de esudios recientes de dona ‘én molecular se han identificado més subtipo. Los receptore a son ‘cupadosy activador con mayor avider por la noradrenalina que por la sarenalina ya stuacin contratia ee valida en el caso de los receptores B. Lor receptores cy estin stuados en ls céulas postainépticas en el rlsculo liso y desencadenan vasoconsricién, Los receptotesc estén en las membrana presindpticae de terminaciones de nervies posgan- fllonares que sintetizan noradrenalina. Lor receptores (cuando ton activades por las catecolaminas, actéan como controladores de retroai mentacién negativa, que inhibe la mayor liberacin de noradrenalina En los rifones, I activacion de los receptoresadrentrgicos cy intensf- cla teabsorcion de sodio en los tubulos renales. Clases diferentes de firmacos antipertensozesinbiben los receptores(y 0 actdan como agonistas de los receptores cy aminoran las sefalessimpitica sistem case sald” La acivacin de los receptors fh de miocardo estima la frecuencia ya potenca de las conteacciones del corazén ycome con. secuencia de ello, sumentael gusto cardaco, a activacin del receptor B, también ertimila I iberacion de renina, por elrifén, Our clace de snthipertensoree actian al iabibir lor receptores (. La activacion Ae los receptors [por parte de Ia adrenalin rela el maze liso de los vaos ylos data, ‘Las concentraciones de catecolaminss circulantes pueden modifica cL imero de receptores adeendrgicos cn diversoe tides, La dieminu cia del nimero de receptores puede ser consecuencia delos altos nive les sostenidos de catecolaminasybrinda una explicaci6n para la menor eatividad (Cautfilsi) alas eatecolaminas, Por ejermplo, a meno se ‘observa hipotensin ortostitica en sujetoe con feocromocitoma, ta ver porgue nose produce la vasaconsticci inducida por noradrenalina al seumir el sujeto la posicin execs, Por el contraro, cuando disminuye http:!booksmedicos org ensuevedy enedonosen PATA MIEL By)CET) _wjposenopreo ojesede jap sowoysedy en forma exénies la concentracén de sustanciar neurotransmisoras, puede aumentar el némero de receptores adrenérgicos (zegulacién Ascendente), con lo cua surge una mayor reactividad al neuretransmni tor La administracién Guradera defirmacos que antagonizan los recep- tores adrenérpicos puede hacer que surja regulacin ascendente, es deci, que sumente su nlmezo el hecho de no adminis los firmacos ‘comentados puede originar una stuacin de hipersenabiida ‘los extimulos simpiscos, Por ejemplo, la clonidina es un sor que acta al nivel cenral como agonista que inhbe ls estimalos simpiticos. Con lainterrupcién repentina dela administracién de dicho anthipertensor te produce a veces hipertensin de redo, tal Yer como ‘consecuencia del ineremento del nimero de los receptors “Algunos rellejos modulan Ia presén arterial minto a minsto. Un Dbarorefejo arterial cx mediado por terminacionessensitivaesensiles al estiramiento en los senos earotideoe yen el cayado a6rtico, La veloc. dad de descarga de impulsos de tales barorzeceptores sumenta con la resin arterial y el efecto neto es una disminuciéa de I estimulacén fimpitica, con lo cual dsminuye la presdn arterial yee lentfc la fre ‘uenca cardaca el anteriores un mecaniemo primario para la core: cin ripida de as fuctuaciones agudas dela presin arterial que aveces surgen durante cambios posturales,estés emocional 0 fisiolégico y cambios en el vlumen snguineo. A pesar de ello, la actividad de dichos brarorteceptores dieminuye o se adapta a incrementor covtenidoe en la presi arterial al grado de que ellos son “reajustados” para resistir pre ones mayores Los individ con necropati del ssa aut6nomo en que disminuye la fanci barortefleja pueden tener presiones exiaordi nariamente libiles con inerementos subito episdicos de presion arte rial dificiles de controlar, junto con la taquicardia, En personas con peso normal yen ls obesus, ls hipertensié sucle acompasarse de una mayor generacin de impulsos simpéticos. Con bate en lor regisios de actividad nervioea muscular posganglionar (deectads por un microelectrode introducido en «l nervio «itico ppopliteo en a perma) a extimlacion simpstica tiende a set mayor en petvonas hipertensss que en se normotensas. La estimulacion simpstiea uments en la hipertensin vincuada con la oberidad y en la que se relaciona con la apnea abstruciva del suefo. Se ha demostrado que la activacin de barorreceptores por estimulacidn eléctrica de los nervios Aferentes al sno carotideodisminuye la presén arterial en sujetos con Iipertensid resistente al tratamiento. Los firmacos que antagonizan el sistema nervioso simpético son potentes antihipertensores, lo cual denota que el sistema nervioso simpatico iterviene por un mecanismo permisivo (aunque no necesariamente causal) en la perpetuacin de la hipertensén arterial, El feocromocitoma es el ejemplo mis notable de hipertension que Aepende de a mayor produccion de catecolaminas en ert cazo por un tumor. La presi arterial también puede disminuix porlaablaciénope- raloria del tumor o por tratamiento farmacoldgico eon un antagonssta del receptor «0 con un inhibidor de la rosina hidvoniasa, del paso limitante de la biosintese de eatecolaminas Im SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Este sistema contebuye a regular la presion arterial mas bien por medio de las propiedades vssoconsrictoras de la angitensina Il y las peepie dace: de etencién de sod, de a aldorterona, La renin es una protea s1 de espartlasintetizada en In forma de una proenzima inactiva, Ia prorrenina, Gran parte dela renina ena crculacién es sintetizada en as auteriola reales aferentes. La prorrenina puede ser secetada en forma directa ala cinculacin o ser activada dentto de Ise céllassecretorae y libereda en la forma de renina activa El plas humano contiene doe 3 cinco veces mie prosrenina que renina, pero no hay dato de que a ri tera contribuya ala actividad istoldgica de al sstema, Se han identi ado ees estimulos primarior de Is secreeiin de venina: 1) menor transporte de cloruro de sodio en Ia regidn distal de arama ascendente rucsa del ara de Henle, que eté en relacén directa con la arteriola Alerente correspondiente (micula densa) 2) disminucién de la presién ‘el estiramiento dentro dela arteiola renal alerente(mecanismo baro receptor), 3) extimulacion de ipo simpatico de las elas renindgenas A tavés de receptoresadeenézgicas i, Por lo conteario, el aumento del transporte de cloruro de sodio en la porcién atcendente grucsa del asa de Henle inibe la secrecién de renina, por un mayor esiramiento den- Bradeinina Peépigos inactivoe Figura 247-2. Ee renina-angiotnsina-aldostrona (ro dela artriola aferente renal y por antagonismo de os receptores ‘dems, ls angiotensna Tl nhibe ditectamentela secrecia de enina, a causa dela accin de los receptores de tipo I de angiotensina IT en las clas yutaplomeruate ya cecrecon de renina aumenta en reaccion Al antagonismo farmacoligico con ACE o antagonists de receptores de angiotensina I Ta renina activa, una ver Mberada en a creulacién, desdobla un sus twat, el angiotensindgeno, para formar un decapéptide inactivo, la angiotensina I (ig. 247-2). Una enzima convertidora que se encuentra ena ciculacién pulmonar (aunque no en forma exclusiva) y que con: verte a angiotensina fen el octapeptide activo, angitensina I, lide rar el peptide histidil-leueina en Ja erminacidn earboxilo La misma tentima convertdora separa otros péptidos que incluyen (y en conte cuencia,inactiva) ala bradicinina, un vasoilatador. La angiotensina I, a actuar predominantemente en lor receptores de angiotensna It de lipo 1 (A) en Ine membranas celulares, termina por ser una potente ‘sstanca presora el prineipl factor (éfco para la serecin de aldoste ona por parte dela zona glomerular de as suprartenales yun mitégeno potente que estima alas célulae del miecul liso en los vases ya pro Lferacion de miocitos, La angiotensina IL, independientemente de rus tfector hemodinimicos también interviene en Ts patogenia dela ae oesclerons, a través de una acein cellar directa en la pared vascular, Se ha identficado a un receptor de tipo 2 de la angiotensina IT (AT) Esti distribuido ampliamente en lor ritonesyejtce efectos funcionales contrarios a del receptor AT,. El receptor Aly indice varodistacién, cexcrecin de sodio e inhibicon dela prokferacin celular ylaformacién emari, Datos experimentales sugieren que el receptor AT; incremen. tala remodelaci vascular al estimular la apoptosis de las ceulas de sndicul liso y contibuye aa regulacin de a tracién glomerula. El bloquco del zeceptor Al, induce un incremento de la actividad del receptor ATs Los tumores que secretan renina son eemplos laros dehipertensién, que depende de dicha sustancia, En los rifiones, dchas neoplasia incl yen hemangiopericitomas benignos del aparato yurtaglomerular y en ‘contadaeocasiones, catcinomae renales que comprenden alos tamores {de Wilms. Se han descrto carcinomas feninégenoe en lor pulmenes, higado, pincreas, colon y suprarreales. En tales casos, ademis de la alae del tumor, el tratamiento de la ipertension inlay fArmacos ‘uy accén 4 orienta a inhibi a produccién oa accié de a angioten- fine Il La hipertensin renovascular es ota forma de incremento ten http:!booksmedicos org