Nama Sekolah SD Negeri 1 Asemrudung

Desa Asemrudung
Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan
Nama Kepala Sekolah Marmin, S.Pd.SD.
NIP 19660423 199003 1 008
Tanggal Pendaftaran 2 Juni 2017
Tahun Pelajaran 2016/2017

Tanggal
No Nama Lengkap Calon Siswa Kelamin Tempat Asal Sekolah Agama
Lahir
1 MAMI Perempuan Grobogan 2 Mei 2007 TK Satap Islam
2 A
3 B
4 C
5 D
6 E
7 F
8 G
9 H
10 I
11 J
12 K
13 L
14 MAMI
15 Nama Lengkap Calon Siswa
16 O
17 P
18 Q
19 R
20 S
21 T
22 U
23 V
24 W
25 X
26 Y
27 Z
28 ZZ
29 AA
30 SS
31 DD
32 AASS
33 ASER
34 AWER
35 ASWR
36 WERIT
37 ERITA
38 EDIT
39 DEDI
40 SAMIN
41 SADIN
42 SADIMIN
 Tinggal Jml.
RT RW Dusun Desa Kec. Kab/Kota Tlp
Bersama Saudara
10 02 Ngasem Asemrudung Geyer Grobogan Orang Tua - 1
 Tempat Pedd.
Nama Ayah Tgl. Lahir Pekerjaan RT RW Dusun
Lahir Terakhir
saman Grobogan 2 Mei 2007 10 02
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
Desa Kec. Kab Nama Ibu Tempat Lahir Tgl. Lahir

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
 Pedd. Nama Tempat
Pekerjaan RT RW Dusun Desa Kec. Kab
Terakhir Wali Lahir
SMA 10 02 sadi Sumatra
 Pedd.
Tgl. Lahir
Terakhir
Pekerjaan RT RW Dusun Desa Kec. Kab Akte

2 Mei 2007SD Swasta 10 02 Tidak Ada

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
 Raport /
KK
Ijazah
Ada Ada
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
UPTD PENDIDIKAN KEC. GEYER KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. IDENTITAS CALON SISWA

1 Nama Lengkap Calon Siswa MAMI
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Tempat, Tanggal Lahir Grobogan, 2 Mei 2007
4 Asal Sekolah TK Satap
5 Agama / Kepercayaan Islam
6 Alamat Tempat Tinggal RT 10 RW 02 Dusun Ngasem
Desa Asemrudung Kec. Geyer
Kab/Kota Grobogan
7 Tinggal Bersama Orang Tua
8 Telp yg dapat dihubungi -
9 Jumlah Saudara 1
B. IDENTITAS ORANG TUA
1 Nama Ayah SAMAN
2 Tempat, Tanggal Lahir Grobogan, 2 Mei 2007
3 Pendidikan Terakhir 0
4 Pekerjaan 0
5 Alamat Lengkap RT 10 RW 02 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
6 Nama Ibu 0
7 Tempat, Tanggal Lahir , 2 Mei 2007
8 Pendidikan Terakhir SMA
9 Pekerjaan 0
10 Alamat Lengkap RT 10 RW 02 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
C. IDENTITAS WALI
1 Nama Wali SADI
2 Tempat, Tanggal Lahir Sumatra, 2 Mei 2007
3 Pendidikan Terakhir SD
4 Pekerjaan Swasta
5 Alamat Lengkap RT 10 RW 02 Dusun 0
Desa 0 Kec. 0
Kab/Kota 0
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran Tidak Ada
2 Kartu Keluarga Ada
3 Raport/Ijazah TK/SD/SMP Ada

Mengetahui, Asemrudung, 2 Juni 2017

Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

Marmin, S.Pd.SD. …………………………..

NIP. 19660423 199003 1 008