Laringita acută la copil

Conf Mihai CRAIU MD PhD

Medic primar pediatru
Supraspecializare pneumologie pediatrica
Sef Clinica II Pediatrie
Coordonator CPU
IOMC Bucuresti
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Laringita acută la copil

 Un chestionar adresat rezidentilor de pediarie care fac de garda la CPU

IOMC a obiectivat laringita acuta ca fiind una din cele mai frecvente
afectiuni pentru care este solicitat consult inderdisciplinar si/sau transfer intr-
un serviciu ORL

 Principalul motiv de „angoasa” pentru medicul garda la CPU „sa nu se

produca obstructie completa” a caii aeriene!
 Laringita acută la copil
 Evaluarea frecventei afectarii laringiene intr-un lot de copii
prezentati la CPU IOMC Alfred Rusescu
 Durata evaluarii prezentarilor in CPU – 100 zile
 Perioada 20 iulie – 25 octombrie 2014
 Numar prezentari CPU 8477 cazuri
 Numar pacienti cu afectare laringiana 159 [am inclus in studiu toti lacientii cu dg
de laringita, laringotraheita, laringotraheobronsita, etc]
 Laringita acută la copil
PONDEREA CAZURILOR DE LARINGITA IN TOTAL PREZENTARI CPU IOMC
ESTE 1.88% [159/8477]
159

8477
Laringita acută la copil
PROPORTIA LARINGITELOR "IZOLATE" IN TOTALUL AFECTIUNILOR
CU IMPLICARE LARINGIANA

LARINGOTRAHEITA
LTB
35%

LARINGITA
65%
Laringita acută la copil
DISTRIBUTIA PE SEXE A CAZURILOR DE LARINGITA
80 BAIETI / 79 FETE
 Laringita acută la copil
DISTRIBUTIA PE VARSTE A CAZURILOR DE LARINGITA
VARSTA MEDIE – 4.04 ANI
18

16

14

12

10

0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Laringita acută la copil

 Prezentarea de fata isi doreste sa discute evaluarea severitatii copilului cu

laringita si sa ghideze primii pasi in tratamentul acestor pacienti

 Un deziderat secundar este „demontarea” unor practici curente dar

eronate sau ineficiente.
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar

Diferente majore intre elementele anatomice ale caii aeriene adult/copil

Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar

Diferente majore intre elementele anatomice ale caii aeriene adult/copil

Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
Diferente majore intre elementele functionale ale caii aeriene adult/copil

 Pe langa diferentele de dimensiune ar fi de notat si diferentele de „rezistenta”

mecanica, calea aeriana de copil mic fiind mult mai colababila decat la adult

 Colapsul caii aeriene este direct dependent de Raw [Resistance of Airway]

Raw ~ 1/f4 in flux laminar - adica la sugarul linistit si

Raw ~ 1/f5 in flux turbulent - adica la copilul agitat/plans/hiperventilatie
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Criterii de diagnostic si severitate

 Din punct de vedere semiologic putem localiza topografia obstacolului din

calea aeriana a unui copil cu dispnee dupa zgomotele supraadaugate
 Prezenta stridorului semnifica de obicei afectare a cailor aeriene mari
[extratoracice]
 Prezenta wheezingului semnifica o afectare a cailor aeriene mici si mijlocii cu
localizare distal de carina
 Pentru a putea distinge intre aceste entitati este absolut necesar sa auscultam
copilul cat mai putin agitat [cresterea vitezei fluxului aerian agraveaza
turbulentele si modifica stetacustica]
Criterii de diagnostic si severitate
Diagnosticul diferential cel mai apropiat este cu
bronhospasmul acut
Criterii de diagnostic si severitate
Cel mai sever semn clinic este TIRAJUL
Criterii de diagnostic si severitate
Tirajul este mai degraba suprasternal/intercostal si se suprapune
peste timpul inspirator; poate asocia miscari de piston ale cap
Criterii de diagnostic si severitate

MESAJ PRACTIC PRIVIND EVALUAREA CAII AERIENE

 Miscarile cutiei toracice NU echivaleaza cu o

cale aeriana libera!!!!
 De cate ori facem evaluarea initiala a unui
pacient cu probleme respiratorii sunt necesare
cele 3 MANEVRE
 LOOK [miscarile de torace si abdomen]
 LISTEN [zgomotele respiratorii SI la nas/gura]
 FEEL [fluxul de aer la nas/gura]
 Criterii de diagnostic si severitate

 Patrunderea aerului trebuie evaluata in

cursul evaluarii cardio-pulmonare rapide la
CPU pentru a putea calcula scorul de
severitate si a monitoriza raspunsul clinic la
tratament
 Se ausculta cele doua zone axilare &
epigastrul [la pacientul avand care aeriana
controlata – ventilatie cu B+M sau IOT]
Laringita acută la copil

COPIL CU DISPNEE ACUTA

INSPIRATORIE / EXPIRATORIE

LARINGITA ACUTA / OBSTRUCTIE CRS

 Laringita acută la copil
Pacient prezentat la CPU cu dispnee acuta

 Stabilim daca este inspiratorie / expiratorie [uneori este imposibil – obstructie!]

 Evaluam functiile vitale : Airway, Breathing , Circulation
 Stabilim IMEDIAT – are / nu are nevoie de BLS
 Daca nu are nevoie de BLS atunci intereseaza severitatea
 Scor WESTLEY
 0-2 USOR – trimis la domiciliu cu Rp si instruit asupra semnelor de severitate
 3-5 MEDIU – ramane la Spitalizare de zi/CPU pentru tratament initial
 6-11 SEVER – stabilizare initiala la CPU si reevaluat peste 1 ora [„secventa de atac”]
 >12 IMINENTA DE OBSTRUCTIE – apel SMURD si Spital cu profil de urgenta [ORL]
Criterii de diagnostic si severitate
Forme clinice de afectare laringiana
Cea mai reputata prin severitate este epiglotita ac
Forme clinice de afectare laringiana
Cea mai reputata prin severitate este epiglotita ac
Forme clinice de afectare laringiana
Cea mai grava forma dpdv infectios este flegmonul retrofaringian
Forme clinice de afectare laringiana
Forme clinice de afectare laringiana
Cea mai frecventa forma este crupul [laringita subglotica]
Forme clinice de afectare laringiana
Forme clinice de afectare laringiana
Cea mai rara forma este laringo-traheita Chevallier Jackson
Alte cauze de obstructie a CRS
Laringo-traheomalacia / stridor laringian congenital
Alte cauze de obstructie a CRS
Apneea obstructiva de somn / Glosoptoza
Alte cauze de obstructie a CRS
Alte cauze de obstructie a CRS
Abordarea Obstructiei Caii aeriene la
copil conform Protocol ERC
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Ghidul SRPed
Ghidul SRPed
Ghidul SRPed
Ghidul SRPed
 Adrenalina
 Utilizarea adrenalinei racemice nebulizate s-a demonstrat ca
amelioreaza simptomele de crup in 10 - 15 minute de la
administrare *
 Prin efectul de dilatare a cailor aeriene, adrenalina racemica
reduce semnifiativ riscul de intubatie sau tracheostomie in
cazuri severe de crup.
 Doza recomandata de adrenalina racemica 2.25% este 0.05
mL/kg (doza maxima = 0.5 mL)**

*Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371:329–339.

** Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician.
2011;83:1067–1073.
 Adrenalina
 Adrenalina solutie apoasa 1mg/ml
 De uz respirator [alternativa pentru adrenalina racemica
conform AAP si APA]
 Doza 0,5ml/kg din fiola de 1:1000, prin dilutie cu 3 ml SF
 Doze maxime
 2,5 ml Adrenalina din fiola la <4 ani
 5 ml Adrenalina din fiola la >4 ani
 Steroizii

 Consideratiile majore discutate in folosirea corticosteroizilor includ

calea de administrare, selectia tipului de steroid si dozarea/posologia.
 Administrarea intramusculara si cea orala sunt acceptate in tratmentul
crupului*
 Ambele cai de administrare s-au dovedit a fi superioare steroizilor de uz
inhalator pentru aceasta indicatie.

* Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371:329–339.

 Steroizii
 O metaanaliza Cochrane a dovedit ca steroizii reduc
simptomele si revenirile la UPU, scurteaza hospitalizarea si
reduc numarul de cazuri tratate cu adrenalina*
 Number needed to treat a fost 5.

* Russell K, Wiebe N, Saenz A et al.: Glucocorticoids for croup (Review).

Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD001955 (2004).
 Steroizii
 Dexametazona este considerata glucocorticoidul de electie,
desi unii medici folosesc inca prednisolon/prednison cu succes.

 Advantajele dexam includ o activitate anti-inflamatorie de 5-6

ori mai mare comparativ cu prednisolon si un imp de hemi-
viata mai lung.
 Dexametazona
 Doza de dexametazona general acceptata pentru
managementul crupului = 0.6 mg/kg administrata ca doza unica *
 Doze de 0.15 mg/kg sau 0.3 mg/kg par sa fie suficiente la
majoritatea cazurilor de crup.
 Exista unele dovezi ca 0.6-mg/kg este doza ce ar putea fi
necesara pt tratamentul formelor severe de crup.**

*Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a

randomised equivalence trial. Arch Dis Child. 2006;91:580–583.
**Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician.
2011;83:1067–1073.
 Dexametazona
 Cu o hemi-viata de 36 pana la 72 ore si o durata a efectului
anti-inflamator de 2 pana la 4 zile, se crede ca o doza unica
de dexa ar putea acoperi perioada celor 72 ore cat persista
simptomele in majoritatea laringitelor *

*Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a

randomised equivalence trial. Arch Dis Child. 2006;91:580–583.
Evolutie

 Ameliorarea simptomelor in crup dupa administrarea

corticosteroidului este expectata a aparea in 4 - 6 ore.*

*Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371:329–339.

 Evolutie
 Nu exista RCT-uri comparind o doza singulara cu doze
multiple de dexa sau cu doze multiple de prednison.
 O doza unica de dexa orala la 0.6 mg/kg este
echivalenta cu 4 mg/kg de prednison, o doza mult mai
mare dacat am utiliza pentru orice alta afectiune
inflamatorie a caii aeriene.
 Cherry sugereaza ca ar trebui sa existe un grad de
ingrijorare pentru complicatii prin agravare a unor boli
virale, sau suprainfectii bacteriene sau fungice de la
doze repetate *

* Cherry JD: State of the evidence for standard of care treatments for
croup: are we where we need to be? Pediatr. Inf. Dis. J. 24(11), s198-
202 (2005).
 Altele

 Administrarea de aer umidificat face parte din istoria medicinei,

eficienta acestei strategii fiind indoielnica*

* Moore M, Little P: Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane

Database Syst. Rev. 3, CD002870 (2006).
 Shortfalls in the Quality of Care

 The use of albuterol in the treatment and x-ray in the

diagnosis of croup is ineffective and can delay needed care.

 Despite this, Knapp et al. noted that 31% of children that

presented to US EDs had radiographs for croup.
 Despre DOVEZI
 Johnson DW – Croup. Clin Evid [Online] 2014 Sep 29; 2014 pii : 0321
 Despre DOVEZI

 Dexametazona nebulizata ?

 NU !!

 fosfat sodic de dexametazona (nebulizabil) = Auxiloxon [anii 70] – retrasa

Despre DOVEZI
Despre DOVEZI
Despre DOVEZI
 Despre DOVEZI

Oral dexamethasone led to fewer treatment failures

than did nebulized dexamethasone or placebo in
children with mild croup*

* Luria JW, Gonzalez-del-Rey JA, DiGiulio GA, McAneney CM, Olson JJ, Ruddy RM –
Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2001;155(12):1340-5.
 Despre DOVEZI

We did not show a decrease in hospitalization rates.

Given the infectious complications and the absence of
evidence for a sustained clinical effect, we do not
recommend that patients with croup be treated with
nebulized dexamethasone.*

* Johnson DW, Schuh S et al – Outpatient treatment of croup with nebulized

dexamethasone. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996;150(4):349-55.
Principalele obiective tarapeutice

 Mentinerea caii aeriene libere

 Eventual ventilatie cu B+M sau IOT
 Minimalizarea agitatiei
 Diminua Raw
 Previne riscul de laringospasm acut
 Este interzisa sedarea cu benzodiazepine
 Administrarea de adrenalina pe cale inhalatorie
 Administrarea de steroizi pe cale sistemica
Exersarea manevrelor de control
avansat al caii aeriene la copil
Reprezinta unul din atelierele specializate ale cursului PALS/EPILS
si este manevra obligatorie in curricula de pediatrie din UE
Exersarea manevrelor de control
avansat al caii aeriene la copil
Exersarea manevrelor de control
avansat al caii aeriene la copil
Exersarea manevrelor de control
avansat al caii aeriene la copil
Exersarea manevrelor de control
avansat al caii aeriene la copil
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Caz clinic – SE 8 luni, sex fem

 Prezentata de urgenta la CPU pentru febra inalta [39-40C]

 Debut in context epidemiologic familial [sora 5 ani gradinita IACRS]
 Debut in cursul noptii cu
 Tuse spastica
 Disfonie
 Refuzul alimentatiei
 Agravare a starii generale, letargie, dispnee marcata
 Aparte disfonie + stridor
 Caz clinic – SE 8 luni, sex fem

 La prezentare febra 39.7C

 Hiporeactiva, zace [5]
 Tiraj ++ [2]
 Stridor la agitatie [2]
 Fara cianoza [SaO2 97%] [0]
 Intrarea aerului usor scazuta [1]

Scor WESLEY = 10 – obstructie severa

Caz clinic – SE 8 luni, sex fem

Abordare practica
 NU ANALIZE LA CPU [singura investigatie de relevanta
clinica este pulsoximetria]
 NU plasare branula IMEDIAT
 NU uitat in faringe cu apasator
 Se administreaza adrenalina in nebulizari umede [0.3
mg/kg si DOZA + 2-4 ml ser fiziol] 3 reprize consecutive
la 20’ interval
 Nebulizarea se face cu oxigenoterapie
concomitenta sub monitorizare CR continua
 Se recalculeaza scorul Wesley inainte de fiecare
noua repriza de nebulizare
Caz clinic – SE 8 luni, sex fem

 Dupa 60’ s-a obtinut la CPU un acces venos periferic si se administreaza

dexametazona iv
 Se recolteaza investigatii
 De notat L 12000/mmc cu 70%PMN si CRP 0.79 mg/dL
 Gaze sanguine ASTRUP
 pH 7.383
 BE -5.4 mmol/L
 Lactat 2.06 mmol/L
 pCO2 32.4 mmHg, pO2 43.6 mmHg
Caz clinic – SE 8 luni, sex fem

 La plecarea din CPU dupa 3 h este net ameliorata [scor Wesley 6].
 Continua nebulizarile seriate dupa internare initial 2-3-4 h
 La 24 ore mentine ameliorarea [scor Wesley 2].

 FARA ANTIBIOTICE !
 FARA STEROIZI INHALATORII!
Laringita acută la copil

 Introducere
 Particularitati ale caii aerian la sugar si prescolar
 Criterii de diagnostic si severitate
 Recomandarile Ghidurilor de Practica
 Caz clinic
 Concluzii
Concluzii 1

 Insuficienta respiratorie produsa prin obstructia cailor aeriene superioare

este a afectiune relativ RARA (<2% CPU), cu potential de severitate inalta

 Abordarea unui astfel de pacient trebuie facuta respectand un protocol

structurat, ABC ca la Evaluarea Cardio-Pulmonara Rapida / PALS

 Evaluarea severitatii se face cu scorul Wesley

Concluzii 2
 Primul obiectiv terapeutic este MENTINEREA caii aeriene patente
 Nu agitam copilul inutil cu manevre invazive [injectii, abaise-langue]
 Nu pierdem vremea – copilul trebuie evaluat la specialist

 Dintre medicamentele folosite curent doar steroizii sistemici si adrenalina

nebulizata au fost validate de studiile clinice/metaanalize si se regasesc in
Ghidul Societatii Romane de Pediatrie – steroizii LA TOTI pacientii si
adrenalina la cazurile GRAVE

 Antibioticele iv/steroizii inhalatorii/mucoliticele etc NU sunt utile in terapia

laringitei acute si pot avea efecte adverse.
Va multumesc!