1 Manulife Groupe teh Dept Soe er irehes a accents FORMULIR KLAIM PERAWATAN RUMAH SAKIT DAN PEMBEDAHAN ASURANS! KUMPULAN ‘GROUP HOSPITALIZATION AND SURGERY INSURANCE CLAIM FORM PETUNJUK PENGAIUAN KLAIM / GUIDELINE OF CLAM sUaMnssiON Tema ee epee ee tea oem tte Dsomsa do 2 meee mete zoe nena rc ar ee cnn Pen neo oe an saa ease deer aera ia ene eee eee BAGIAN A. KETERANGAN KEPESERTAAN POLIS / INFORMATION OF PARTICIPANT [cist oleh peserta/ pihak yang mengajukan Kiaim/ led in by claimant) Pemegang Po Posy toe oon See ae Nomor Pots ib pasen adalah king karen: Poy amber nnn Be fp sephyees eh eee Nama Karyawan ama Psion Erproees Name - am Patent ome - Tangata Atuangan Kelaar Date Bich sont sess Relations lomorSerttat Tange abi Cee nner | mame on Boner a a Nomor Sorta, Coane bes Ss ‘Apakah klaim inijuga dlajukan kepada Asuransl individu PT AJ Manulifendonesia atau perusahaan asuransilain? ©) Ya ‘sts cam aio suomitedto natu nsuanceo?TA/Mrule done rater msrance compen Yes "Nama Perusahaan Asuranst ame ofinurance Company Alamatlengkap /Full acess fmm anette [Nomor Polls / Policy umber a tujul, maka pembayaran Klaim aken dilekukan seaual date nomor rekening yang sudah dberikan oleh | iss this claim I approve, ‘he claim payment willbe transferred t the account number that has been given bythe Paicyholder If there any changes please provide the statement letter saned by Poleyholder. Declare that) hove et understood and anime athe question abore comple, {and arc Hhereby thorn ay phyiin, dine opt publ healhcete Instance company, eal nation prtoaloroterorgntatons het be ny tetas {rintermetion on ne neath partpontto erm PY As Manu Indonesia or prot. ay explanation about my heath condition hcanyof this steel val ‘and ves the original ethos and ive my cone foPTA! Marae ndarest ct pany te provie any of yvowfptkpant) mcrmetton obtained en coected Astana indent fr the prpos of processing hs orm andor processing the payment com andor pocssin the prces cated ta myrortpartchoant pty dnd it) az give my content FFA Monit lodnesa or Is rey to prove my own medial formation fo Human fesooree Departmen oy cmpony, mars ‘broker enar any Inenesan Cai Forum. DDitandatangant dt / Sig I nnn al Dated — —_ Dibuat oleh / Mace by. (Tanda tangan, nama jelas & stompel Perusahaan) pee "nama jelas karyawan & keluarga karyawan) (signature, name, stamp of company) (Glgnature, name of employee Femployee’s fara) Jabatan /PORHIOM cnnBAGIAN B. KETERANGAN DOKTER / MEDICAL RESUME [dis oleh dokter yang merawat/ Filled in by doctorsi-cherge) Nama pasten Patients name ‘Tanggal perawatan / Date ofhospitazation: ae erm | @@fala pada seat masuk RS / Symptoms when entering the Hospital tka prank drowatapakahpacten mandation perawotan, | angoa gle petama kal dita Giruang Unk Gawat Dent (UGDItifpaentismothospratzed, | Yangselals arta Kall data dt paentnave Emergency Room 9 reatment? ‘Pasion pertama kal berobat untuk penyakitterzebut/ Fst medical (Drak 0 Ineaiment rotted fo the ness? OF yarves. masuk UGD, pukul/Admited to ER tne Tanggal/ Oute an ecb aie Nama Dokter / Doctors Nam wenn Alamat lengkap /Fll dress een ee ‘Keluar UGD, pukul/ ischorged fom ER tM wn Tindekan yang dlakukan/ Actions taken 7 - boss Penyakitiniterjadikarena/tergolong: ©) Kecalakaan accident O Kehamitan /Pregnancy —— O Kejiwaan/ Psychiatric Thislinessis due ocategorized@s C giainan bawaan /Congerital © Lalivlain / Other enn nescence) Diagnosa / Diagnose hm i RT peso Obat-obat yang diberikan / Treatment enn as Operast/ surgery Ma a oe sh 41ka dirawat oleh lebih dar 1 (satu) dokter, sebutkan nama dokter dan spesiaisatinys Ifthe patient was taken careby mare than! fone) doctor please state the name and the specalzation ofthe decor -Apakah pasion pornah konsultasl/dirawat sebelumnya? © Ya/Yer © Tidak /No _Blla“"YA% jawab pertanyaan a,b, € fel ave tne pationt ever been consulted hospitlied before? IVES please answera,ts cad ‘Tanggal Date Sears epee b.Dlagnesa / Diagnose ‘Nama Dokter/ Wome ofDoctor—t ra rca er <4.Name Rurnah Sakit/ Nome of Hostal yang merawat pasien tersebut dl atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dl atas sn benar /1, 25 « Doctor who treat the patient, cry that | have tead and ansivered the above questions completely and [Nama Dokter /Nameof Doctor ee eee eee ota sees ‘Tempet @Tanggal ‘Tandatangan & Nama Dokter ‘cap Rumah sake Placed Date ‘slgnatures Name of Doctor Hospital Stamp ‘Wa1I8 melampirkan Dokumen Pengajuan Klaim /Claim Documents that must be submitted: (© Formal Klin yan is ienghap /Clain orm which ileady edn completely O satin rep / Cony ofpresction (O raitans prbayaran Rell Orginal ia Revit © Prerinclan Baya Dutt ont © copy has pemerkaan Diagnostik (Laboratorium, Rontgen CT Scan EKG MRI Capyofaagnostceraminaton result bora tet Rontgen CP Sn tse)