BORANG GCPC

Sila PILIH Gred yang dimohon

Sila Pilih

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2019

ARAHAN

Tindakan Pemohon
1. Borang ini adalah bagi permohonan Guru Cemerlang Sekolah dan Kolej Vokasional serta Pensyarah
Cemerlang di Institut Aminuddin Baki, Kolej Matrikulasi dan English Language Teaching Centre
SAHAJA.
2. Pemohon perlu mengisi lembaran kerja (worksheet) berikut:
i. MUKA DEPAN
ii. MAKLUMAT PERIBADI
iii. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
iv. MAKLUMAT AKADEMIK
v. PENGALAMAN
vi. SUMBANGAN DAN INOVASI
vii. JADUAL WAKTU
viii PERAKUAN PEMOHON
3. Semua maklumat PERLU diisi dengan lengkap dan betul. Maklumat PERIBADI dan PERKHIDMATAN
perlu diisi menggunakan HURUF BESAR. Sila isi 'TIADA' jika maklumat yang diperlukan 'TIADA' atau
'TB' jika maklumat yang diperlukan 'TIDAK BERKENAAN'. Permohonan yang mengandungi
maklumat yang tidak lengkap atau tidak betul akan ditolak.
4. Pemohon boleh menyemak semua maklumat yang diisi dalam lembaran kerja BORANG CETAK
(maklumat dalam lembaran ini dijana secara automatik kecuali maklumat SUMBANGAN DAN INOVASI).
5. Setelah semua maklumat yang diperlukan telah disi dengan lengkap, pemohon hendaklah mencetak
lembaran kerja BORANG CETAK dan menandatangani borang tersebut serta lembaran kerja
SUMBANGAN DAN INOVASI.
6. BORANG CETAK dan lembaran kerja SUMBANGAN DAN INOVASI ini adalah sebahagian daripada
DOKUMEN PERMOHONAN yang perlu disediakan oleh pemohon untuk diserahkan kepada Ketua
Jabatan bersama softcopy borang permohonan ini (MS Excel).
7. Sila rujuk Lampiran B1: Panduan Penyediaan Dokumen Permohonan GCPC Tahun 2019 untuk
panduan penyediaan DOKUMEN PERMOHONAN.

Tindakan Ketua Jabatan

1. Ketua Jabatan hendaklah menyemak semua maklumat yang diisi oleh calon dengan merujuk
DOKUMEN PERMOHONAN yang disediakan oleh calon.
2. Ketua Jabatan hendaklah mengisi lembaran kerja LAMPIRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN.
3. Lembaran kerja PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah diisi hendaklah dicetak dan ditandatangan
seterusnya diimbas (scan) ke format PDF untuk diemel bersama borang permohonan ini (MS Excel)
kepada Urus Setia Penilaian GCPC Tahun 2019.
4. Sila rujuk Lampiran B2: Panduan Permohonan GCPC Tahun 2019 untuk panduan penghantaran
permohonan calon.
 MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT
(BERWARNA) TERKINI
(insert picture dalam
ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON (DIISI DALAM HURUF BESAR)

1. Mata Pelajaran/Bidang Kepakaran dimohon :

2. Gelaran : Sila Pilih

3. Nama (seperti dalam kad pengenalan) :

4. No. Kad Pengenalan (Baharu) :

5. No. Kad Pengenalan (Lama) :

6. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

7. Jantina : Sila Pilih

8. Tarikh Lahir : Hari Bulan Tahun

9. Tempat Lahir :

10.Keturunan/Bangsa : Sila Pilih

11.Agama :

12.Warganegara : MALAYSIA

13.Status Perkahwinan : Sila Pilih

14.Alamat Rumah :

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

 Alamat Emel :
* Alamat emel WAJIB disertakan bagi urusan maklumbalas permohonan

BUTIR-BUTIR DIRI PASANGAN CALON (jika berkaitan)

1. Gelaran : Sila Pilih

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) :

3. No. Kad Pengenalan (Baharu) :

4. No. Kad Pengenalan (Lama) :

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

6. Jawatan/Pekerjaan :

7. Alamat Pejabat

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : Sila Pilih

2. a. Sekolah/Institusi Bertugas Sekarang :

b. Kod Sekolah/Institusi :

c. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

No. Telefon :

No. Faks :

Alamat Emel Sekolah/Institusi :

3. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun

Sekarang(Gred DG41/DG29)

4. Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun

Sekarang(Gred DG41/DG29)

5. Tarikh Bersara : Hari Bulan Tahun

6. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

7. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : Sila Pilih

Sedia Ada

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : Hari Bulan Tahun

8. Gred Terkini : Sila Pilih

9. Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini : Hari Bulan Tahun

10. Gaji Hakiki Sebulan : RM

11. Tarikh Pengisytiharan Harta Terkini : Hari Bulan Tahun

12. Jawatan Pentadbiran : Sila Pilih Nyatakan : Sila Pilih

13. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Sekolah/Institusi Tahun Gred Jawatan Mata Pelajaran/Bidang

Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
Sila Pilih
 MAKLUMAT AKADEMIK

1. Kelulusan Akademik/Ikhtisas (Kelulusan yang telah diterima dan BUKAN sedang dalam pengajian)

Bil Kelulusan* Ringkasan Kelulusan Contoh

1 Kedoktoran Ph.D/Matematik/USM/2009

M.Sc/Matematik/USM/
2 Sarjana 2005

B.Sc(Hons)/Matematik/USM
3 Sarjana Muda / 1998

4 Diploma Dip/Matematik/UiTM/1992

Dip.Pend/Matematik/USM/
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) 2009

*Contoh kelulusan (Nyatakan ringkasan kelulusan berdasarkan contoh SEKIRANYA berkaitan)

1. SIJIL PERGURUAN - SP
2. DIPLOMA - Dip
3. DIPLOMA PERGURUAN - Dip.Perg
4. DIPLOMA PENDIDIKAN - Dip.Pend
5. SARJANA MUDA - B
6. SARJANA MUDA (SASTERA) - B.A
7. SARJANA MUDA (SASTERA) DENGAN KEPUJIAN - B.A(Hons)
9. SARJANA MUDA (SAINS) DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)
10. SARJANA MUDA (PENGURUSAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Mgt(Hons)
11. SARJANA MUDA (EKONOMI) DENGAN KEPUJIAN - B.Econs(Hons)
13. SARJANA MUDA (SAINS KOMPUTER) DENGAN KEPUJIAN - B.Comp.Sc(Hons)
14. SARJANA MUDA (PENGURUSAN SISTEM MAKLUMAT) DENGAN KEPUJIAN - B.MIS(Hons)
15. SARJANA MUDA (KEJURUTERAAN PERISIAN) DENGAN KEPUJIAN - B.SE(Hons)
17. SARJANA MUDA (PERAKAUNAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Acc(Hons)
18. SARJANA MUDA (PENDIDIKAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Edu(Hons)
19. SARJANA MUDA (SAINS) PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)(EDU)
20. SARJANA (SASTERA) - M.A
21. SARJANA (SAINS) - M.Sc
22. IJAZAH KEDOKTORAN - Ph.D

**Sekiranya tiada dalam senarai di atas, nyatakan ringkasan kelulusan yang sesuai
 PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dipohon sehingga kin: Tahun

2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tingkatan/
Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tahun/ Gred Institusi
Sesi
 JADUAL WAKTU MENGAJAR

1 Nyatakan jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Bil. Waktu Bil. Waktu

Mata Pelajaran/ Bidang Mata Pelajaran lain/ Bidang
Tahun Seminggu Seminggu
Kepakaran Utama lain
(Jam) (Jam)

2016

2017

2018

2 Nyatakan jadual waktu mata pelajaran/bidang terkini (2019) yang dimohon

Bil. Waktu Bil. Waktu

Semester/ Mata Pelajaran/ Bidang Mata Pelajaran lain/ Bidang
Seminggu Seminggu
Penggal Kepakaran Utama lain
(Jam) (Jam)
 SUMBANGAN DAN INOVASI

1. Tugas dan sumbangan berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang dimohon bagi tahun
2016, 2017, 2019 dan 2019 dalam gred SEMASA.

a. Peringkat Sekolah/Institusi

Bil Tugas/Sumbangan Tarikh Penganjur

b. Peringkat Daerah/Negeri

Bil Tugas/Sumbangan Tarikh Penganjur

c. Peringkat Kebangsaan/Antarabangsa

Bil Tugas/Sumbangan Tarikh Penganjur

2. Program/Latihan berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang dihadiri bagi tahun 2016,
2017, 2018 dan 2019 dalam gred SEMASA.

Bil Program Latihan Tarikh Penganjur

3. Pembentangan Kajian, Kertas Kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan bagi tahun
2016, 2017, 2018 dan 2019 dalam Gred SEMASA.

Peringkat
Bil Tajuk Penerbit/ Anjuran (i.e Panitia/ Sekolah/ Tahun
Negeri/ Kebangsaan
etc)
 Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian yang telah diterima bagi tahun 2016, 2017, 2018 dan 2019
4.
dalam gred SEMASA.

Peringkat
Bil Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/ Tahun
Kebangsaan etc)
5. Inovasi berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang telah dihasilkan bagi tahun 2016, 2017,
2018 dan 2019 dalam gred SEMASA..

Status Pembentangan Pencapaian Impak

(sekiranya ada) (Murid/ Institusi)
Tahun Inovasi Peringkat
Ya/Tidak (i.e Panitia/ Sekolah/
Negeri/ Kebangsaan etc)

6. Impak calon kepada murid/ institusi/ KPM (Nyatakan sekiranya ADA)

Impak Catatan/ Evidens

(i.e Murid berjaya menjadi Johan Robotik Kebangsaan, 50
(i.e Impak calon terhadap kejayaan murid / institusi/ KPM
murid menjadi doktor etc)
 SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN/BEBAS LBGE

Saya No. Kad Pengenalan

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
mulai tarikh hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji
mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)
/

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah
2. Saya Sila Pilih untuk melepaskan jawatan
sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Nama :
Tarikh : Hari FEBRUARI 2019
 SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
(sila cetak dan lampirkan di bahagian hadapan Dokumen Permohonan)

Nama Pemohon :

Tempat Bertugas :

Gred Dimohon :

Bil Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (Ö)

1 Borang Permohonan (BORANG CETAK) dan lampiran SUMBANGAN

DAN INOVASI

2 Salinan Kad Pengenalan

3 Salinan Surat Pelantikan Pertama Skim Perkhidmatan Pendidikan

(Bagi calon memohon gred DG32 dan DG44 sahaja)

4 Salinan surat pengesahan jawatan

(Bagi calon memohon gred DG32 dan DG44 sahaja)

5 Salinan surat kenaikan pangkat yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan

Pangkat Perkhidmatan Pelajaran (LKPPP)

6 Salinan sijil kelulusan akademik

7 Salinan sijil kelulusan ikhtisas

8 Salinan kenyataan perkhidmatan terkini

9 Salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

10 Jadual waktu mengajar (bagi tahun 2016, 2017, 2018 dan 2019)

11 Salinan sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan

 MAKLUMAT PERIBADI Sila Pili
JANUA
FEBRU
SILA CETAK BORANG GRED DIMOHON
MAC
INI TERLEBIH DAHULU
DAN TAMPALKAN APRIL
GAMBAR BERUKURAN MEI
PASPORT (BERWARNA) JUN
TERKINI
(tampal gambar dalam JULAI
ruangan ini) OGOS

SEPTE
BUTIR-BUTIR DIRI CALON OKTOB
NOVEM
1. Mata Pelajaran/Bidang Kepakaran dimohon : DISEMB

2. Gelaran : Sila Pili

LELAKI
3. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : PEREM

4. No. Kad Pengenalan (Baharu) : Sila Pili

MELAY
5. No. Kad Pengenalan (Lama) : CINA
INDIA
6. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : SIKH
IBAN
7. Jantina : KADAZ
LAIN-LA
8. Tarikh Lahir : Hari Bulan Tahun ###
Sila Pili
9. Tempat Lahir : JOHOR
KEDAH
10.Keturunan/Bangsa : Sila Pilih KELAN
###
11.Agama : NEGER
PAHAN
12.Warganegara : MALAYSIA PERAK
PERLIS
13.Status Perkahwinan : SABAH
SARAW
14.Alamat Rumah : WP KU
WP LAB
WP PU
###
###
###
###
No. Telefon Rumah : ###
###
No. Telefon Bimbit : ###
###
Alamat Emel : ###
###
 MAKLUMAT PERKHIDMATAN Sila Pili
JANUA
1. Jawatan Sekarang : Sila Pilih DISEMB
LELAKI
2. a. Sekolah/Institusi Bertugas Sekarang : PEREM

b. Kod Sekolah/Institusi :

c. Alamat Tempat Bertugas : Sila Pili

MELAY

0 ###
###
No. Telefon : ###
###
No. Faks : ###
###
Alamat Emel Sekolah/Institusi : ###

3. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : Sila Pili

Sekarang(Gred DG41/DG29) DG29
DG32
4. Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : DG32 (
Sekarang(Gred DG41/DG29) DG34
DG34 (
5. Tarikh Bersara : DG38
DG38 (
6. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG41
DG42
7. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : Sila Pilih DG44
Sedia Ada DG44 (
DG48
Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : Hari Bulan Tahun DG48 (
DG52
8. Gred Terkini : Sila Pilih DG52 (
DG54
9. Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini : Hari Bulan Tahun DG54 (
KHAS C
10.Gaji Hakiki Sebulan : RM ###
###
11.Tarikh Pengisytiharan Harta Terkini : Bulan Tahun ###
###
12.Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan ###
###
Bil Nama Sekolah/Institusi Tahun Gred Jawatan Mata Pelajaran/Bidang ###
###
###
###
###
###
###
###
###
 ###

MAKLUMAT AKADEMIK Sila Pili

JANUA
1. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi) DISEMB

Bil Kelulusan* Ringkasan Kelulusan ###

1 Kedoktoran
2 Sarjana
3 Sarjana Muda
4 Diploma
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijaza

PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dipohon sehingga kini : Tahun

2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tingkatan/ Tahun/
Tahun Mata Pelajaran/Bidang Gred Institusi
Sesi
 JADUAL WAKTU MENGAJAR

1 Nyatakan jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang

Bil. Waktu Bil. Waktu

Mata Pelajaran/ Bidang Mata Pelajaran lain/
Tahun Seminggu Seminggu
Kepakaran Utama Bidang lain
(Jam) (Jam)
2016
2017
2018

2 Nyatakan jadual waktu mata pelajaran/bidang terkini (2019)

Bil. Waktu Bil. Waktu

Semester/ Mata Pelajaran/ Bidang Mata Pelajaran lain/
Seminggu Seminggu
Penggal Kepakaran Utama Bidang lain
(Jam) (Jam)
1
2

LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH

MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2019 (MANDATORI)

PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada, tulis
'TIADA'.

1. Gelaran :

2. Nama :

3. 3.1No. Kad Pengenalan (Baharu) :

3.2No. Kad Pengenalan (Lama) :

4. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

5. Jantina : Sila Pilih

6. Tarikh Lahir : Hari Bulan Tahun

7. Tempat Lahir :

8. Bangsa : Sila Pilih

9. Agama :

10.Warganegara : MALAYSIA
11.Gred Jawatan Terkini : Sila Pilih

12.Gelaran Jawatan Terkini : Sila Pilih

13.Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

14.Gaji Hakiki Sebulan : RM

15.Tempat Bertugas :

16.Alamat Tempat Bertugas :

Telefon :

17.Alamat Rumah :

Telefon : /

18.Emel Rasmi Pegawai :

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

1. Nama Pasangan :
2. 2.1.No. Kad Pengenalan (Baharu) :
2.2.No. Kad Pengenalan (Lama) :
3. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :
4. Jawatan/Pekerjaan :
5. Alamat Pejabat :

Tarikh : FEBRUARI 2019

(Tandatangan Pemohon)
 SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN

Saya No. Kad Pengenalan

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/

tabung pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
mulai tarikh hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji
mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada
 Saya bebas daripada hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)
/

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah

2. Saya untuk melepaskan jawatan

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Tandatangan

Nama :
Tarikh : FEBRUARI 2019
 LAMPIRAN C

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

(PENGARAH INSTITUSI/PENGETUA/GURU BESAR)

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan

Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2016 :

b) Tahun 2017 :

c) Tahun 2018 :
Sila Pilih
2. Kenyataan Tatatertib SEDANG
BEBAS da
(*Nyatakan
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; Laporan te
Telah
TELAH dikedik
(**Nyataka
Sila Pilih

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

Sila Pilih mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : Hari Bulan Tahun

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

a) PERNAH dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun Tahun

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun
 PERAKUAN KETUA JABATAN ###
(sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon) ###
###
###
###

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Dengan ini saya

MEMPERAKU permohonan

Saya mengesahkan bahawa saya telah menyemak dengan teliti dan memperaku;
1. calon ini memenuhi semua syarat umum dan syarat khusus yang ditetapkan.
2. semua maklumat yang dikemukakan adalah tepat dan benar.
3. segala dokumen yang diperlukan telah disemak dan disahkan.
4. saya bertanggungjawab atas segala maklumat dan dokumen yang dikemukakan oleh calon.

Tandatangan

Nama :

Tarikh : Hari Bulan 2019

GRED MOHON MATA PELAJARAN GELARAN NAMA
 MAKLUMAT PERIBADI

IC BAHARU IC LAMA PASPORT JANTINA TARIKH LAHIR KETURUNAN

Sila Pilih
ADI

ALAMAT RUMAH POSKOD BANDAR NEGERI TEL RUMAH

TEL RUMAH TEL BMBIT EMEL GELARAN
 MAKLUMAT PASANGAN

NAMA IC BAHARU IC LAMA PASPORT

JAWATAN ALAMAT PEJABAT JAWATAN TEMPAT BERTUGAS

Sila Pilih
KOD SEKOLAH ALAMAT TEMPAT BERTUGAS POSKOD BANDAR NEGERI

0
TEL PEJABAT NO FAKS EMEL TARIKH LANTIKAN TARIKH PENGESAHAN
 MAKLUMAT PERKHIDM

SKIM GAJI HAKIKI GCPC SEDIA TARIKH PEMANGKUAN

IKH PENGESAHAN TARIKH BERSARA
PERKHIDMATAN SEBULAN ADA GCPC

PEGAWAI
PERKHIDMATAN RM
PENDIDIKAN
 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

H PEMANGKUAN TARIKH KENAIKAN TARIKH ISYTIHAR

GRED TERKINI
GCPC GRED TERKINI HARTA
PENGALAMAN PERKHIDMA
PENGALAMAN PERKHIDMATAN
Kedoktoran Sarjana

0 0
 MAKLUMAT AKADEMIK

Sarjana Sarjana Muda Diploma Ikhtisas (siji

0 0 0
 PENGALAMAN JADUAL WAKTU

PENGALAMAN DALAM
Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) 2016 2017 2018
MATA PELAJARAN/BIDANG

0 0 0 0
JADUAL WAKTU

2019 MARKAH LNPT/PBPPP PENGISYTIHARAN HARTA

1 2 0 0 2016 2017 2018 STATUS TARIKH

0 0 0 0
TATATERTIB LBGE PERAKUAN AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN

Saya bebas daripada

hutang Lebihan Bayaran MEMPERAKU
Gaji dan Elaun (LBGE)
 PERAKUAN

KENYATAAN MENGENAI TEMPOH PERCUBAAN BERDENDA/ CUTI TANPA GAJI/ BERSARA PILIH

Dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

PERNAH
PA GAJI/ BERSARA PILIHAN/ PELEPASAN JAWATAN DENGAN IZIN/ PERLETAKAN JAWATAN

Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan

aji mulai/pada Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada
dengan izin/perletakan jawatan pada
CALON BIDANG PENTADBIRAN

Sila Pilih