PANGKALAN TNI AL BIAK DRM RI / 08.

a
RUMKITAL DR. R. GANDHI A.T.

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN Nama :

RAWAT INAP DEWASA No. RM :
(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) Tgl Lahir : □ laki □ pr
Tgl : Jam :
Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya :
Rujukan :  □ Tidak  □ Ya :  □RS………….  □ Puskesmas  □Dokter
Diagnosa Rujukan :

1. Keluahan Utama :

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Lalu :  Tidak  Ya, Penyakit

…………………………………………….
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ……………. Kapan: ……….. di ………
 Pernah dioperasi :  Tidak  Ya, Jenis Operasi …………………. Kapan : …………
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak  Ya,  Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal  Lainnya……………….
c. Ketergantungan terhadap
 Tidak  Ya,  Obat-obatan (……………….)  Rokok  Alkohol  Lainnya………
d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat berbahaya)
 Tidak  Ya, Sebutkan……………………………………………………………………….
e. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya,  Obat  Makanan  Lainnya…………………………
Reaksi, ……………………………………………………..
3. Pemeriksaan Fisik
TD : …………..mmHg Nadi : ……x/m P : ……x/m Suhu : ….ºC GCS : …………
a. Gastrointestinal
 Keluhan :  Tidak  Ya, Sebutkan……………………………………………………….
 Pembatasan makanan, sebutkan ……………………………………………………………
 Gigi Palsu :  Gigi atas  Gigi bawah
 Mual :  Tidak  Ya Muntah :  Tidak  Ya BB : …….Kg TB : …….cm
b. Neurosensori :
 Pendengaran :  Normal  Tidak normal, Sebutkan ……………………………………
 Penglihatan :  Normal  Tidak normal, Sebutkan ……………………………………
c. Eliminasi
 Defekasi :  Normal  Tidak normal, Sebutkan ………………………………………
 Miksi :  Normal  Tidak normal, Sebutkan ………………………………………
d. Kulit dan Kelamin
 Keadaan Kulit : Normal  Tidak normal, Sebutkan …………………………………
 Risiko dekubitus : Normal  Tidak normal, Sebutkan …………………………………
e. Lokasi Luka / Lesi Lain

4. Riwayat Psikosial dan Spiritual

 DRM RI / 08.a

a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri  Lainnya, …………
b. Status Mental
 Sadar dan Orientasi Baik
Ada masalah Perilaku,sebutkan …………………………………………………………………
 Perilaku kekerasan yang di alami pasien sebelumnya, ………………………………………
c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
Tempat tinggal  Rumah  Apartemen  Panti  Lainnya,………………………………..
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : …………………………… Hubungan : ………………… No.Tlp………………..
d. Status Spiritual
 Islam  Katolik  Protestan  Hindu  Budha
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : …………………………………………………….
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ………………………………………..

5. Kebutuhan Edukasi
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika ya  Pendegaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya……..
Dibutuhkan Penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan, ……………………………………...
Kebutuhan Edukasi ( Pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia )
 Diagnosa dan managemen penyakit  Obat-obatan / terapi  Diet dan Nutrisi
 tindakan keperawatan, …………….  Rehabilitasi  Managemen Nyeri
 Lain-lain, Sebutkan, …………………………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya :  Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

6. Resiko Cedera/Jatuh (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya gelang resiko Jatuh warna kuning harus dipasang

7. Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu Bantuan, sebutkan …………………………….
Alat bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

8. Skala Nyeri
Nyeri  Tidak  Ya

SKALA
1-3 : Nyeri Ringan, analgetik oral
NYERI 4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
8-10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Tidak Nyeri mengganggu Nyeri Berat

Nyeri akut : Lokasi : ………………….. Frekuensi : ……………. Durasi : …………………

Nyeri kronis : Lokasi : ……………….. Frekuensi : ……………. Durasi : …………………
Score Nyeri (0-10) : ……….
Nyeri hilang :  Minum obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi tidur
 Lain-lain, sebutkan, ……………………………………………………………
 DRM RI / 08.a

9. nutrisi

SKRINING GIZI ( BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus:  Tidak  Ya :  DM  Ginjal  Hati  Jantung 
Paru  Stroke  Kanker  Penurunan imunitas  Geriatric  Lain-lain……………
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi
Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak Ya, tanggal : ………………… jam ..................

10. Daftar masalah kebidanan prioritas

No MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun rencana keperawatan

Mengetahui / menyetujui, Tanggal ……...………… jam ………..
Ka. Ruagan / Wakaru Perawat yang melengkapi pengkajian

( ……………………………..) (…………………………………)

DATA MEDIS (diisi dokter)

I. Anamnesa :
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

4. Riwayat Pekerjaan ( Apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya )

 DRM RI / 08.a

c. Status Ekonomi
Dinas Asuransi Biaya Sendiri Perusahaan Jaminan Lainnya …………………

d. Status Kejiwaan Dan Kebiasaan :

e. Pemeriksaan Umum / General Examination

Kesadaran : Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
Tekanan Darah : mmHg Keadaan Gizi : Baik Sedang Buruk
Nadi : x/mnt BB : kg
Pernapasan : x/mnt TB : cm
0
Suhu : C Skor Nyeri :

Tidak
Organ Normal Keterangan
Normal
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Dada & Payudarah
Jantung
Paru
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

f. Pemeriksaan penunjang Rawat Inap :

g. Diagnosis Kerja :

h. Diagnosis Banding :

i. Pengobatan :

j. Diet :

k. Rencana :

Tanggal ………………… jam ………

Dokter Pemeriksa

(…………………………..)