HISTORIA CLÍNICA

Código: CEX-FO-323-029
ODONTOLOGÍA GENERAL

CONSULTA EXTERNA
Versión: 1
UNIDAD DE SALUD ORAL

FECHA: ________________________________ No. HISTORIA CLÍNICA: _______________________________

NOMBRE: ______________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ___________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________ EDAD: _________ SEXO: __________ ESTADO CIVIL: ______________
DIRECCIÓN: ______________________________ TELÉFONO: _________________________________________
LUGAR RESIDENCIA :_______________________ OCUPACIÓN: ________________________________________
ASEGURAMIENTO: _________________________ ¿ LLEGA SIN ACOMPAÑANTE?: SI_______ NO ________
NOMBRE ACOMPAÑANTE: ___________________ PARENTESCO: ________________ TELÉFONO: _____________
PROFESIONAL TRATANTE:__________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS SI NO OBSERVACIONES
Alteraciones Sanguíneas
Tensión Arterial
Sinusitis
Alteraciones Respiratorias
Cardiopatías
Diabetes
Fiebre Reumática
Hepatitis
E.T.S.
Artritis
Cáncer
Trastornos Mentales
Trastornos Gastrointestinales
Alteraciones Renales
Alteraciones Dermatológicas
Síndrome de Inmunodeficiencia
TRAUMATICOS
QUIRÚRGICOS
HOSPITALARIOS
TOXICO-ALÉRGICOS
GINECO-OBSTETRICOS
OTROS

ANTECEDENTES FAMILIARES:

____________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
Tolerancia a la Anestesia: SI _____ NO _____
Tratamientos Anteriores:
__________________________________________________________________________________________
Ultima visita al odontólogo: ________________ Hábitos de Higiene Oral:
___________________________________________________

EXAMEN ORAL:
ESTRUCTURA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES
Labios
Oro faringe
Paladar
Encías
Lengua
Mucosas
Piso de Boca
Frenillos
Oclusión
A.T.M.
Otros Hallazgos

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 HISTORIA CLÍNICA
Código: CEX-FO-323-029
ODONTOLOGÍA GENERAL

CONSULTA EXTERNA
Versión: 1
UNIDAD DE SALUD ORAL

ODONTOGRAMA
LEY 38 DE 1993
CONVENCIONES

Diente Obturado (azul)

Amalgama: lleno
Resina: rayado
Metal Porcelana: delineado

Dientes faltantes:
(Raya horizontal)

Dientes Cariados:(rojo)

Dientes destruidos por

trauma :(negro)

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EXÁMENES DE LABORATORIO: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
¿SE ENTREGAN MEDIOS DIAGNÓSTICOS AL PACIENTE? SI: ______ No: _____
EN CASO AFIRMATIVO, COMO CONSTANCIA DE HABERLOS RECIBIDO, EL PACIENTE FIRMA: __________________

DIAGNÓSTICOS: _____________________________________________________________________________

PRONÓSTICO:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO:
CÓDIGO CANTIDAD DESCRIPCIÓN

_________________________________________ _______________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL – REGISTRO FIRMA DEL PACIENTE

ODONTOGRAMA
LEY 38 DE 1993

CONVENCIONES

Diente Obturado (azul)

Amalgama: lleno
Resina: rayado
Metal Porcelana: delineado

Dientes faltantes:
(Raya horizontal)

Dientes Cariados:(rojo)

Dientes destruidos por

trauma :(negro)
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