SYARAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. NIP / No. Karpeg
3. Tempat , Tgl. Lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a
6. Kebangsaan
7. Pangkat / Golongan
8. Jabatan Struktural / Fungsional : ………………………………………………………………….
9. Pada Instansi Dep / Lemb.
10. Masa Kerja Golongan
11. Alamat / Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ……………………………/ ..………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ……. Masa Kerja Tambahan ..…. Masa Kerja Seluruhnya …...
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ............................................................................

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ……………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………… sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Tanggal
Penghasilan
No Istri / Suami Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Sebulan *)
Tanggungan ( Umur )

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ……………………. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Baturaja , Maret 2019

Mengetahui : Yang Menerangkan,

………………………….. …………………………
NIP. NIP.

Contoh KP4 ( baru )

 DAF TAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan yang termasuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Status Tanggal 1) diangkat menurut :
Anak Mendapat : Meninggalnya / a. Keputusan
Belum /
No. (ak) / Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / diceraikannya Pengadilan
Nama Pernah
Urut (at) / Lahir Kuliah pada Darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu Ayah/ibu Negeri
Kawin
(aa) / 2. Ikatan Dinas 2) b. Hukum Adopsi
1) Bagi keturunan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Status
Anak Mendapat :
Belum /
No. (ak) / Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja Atau
Nama Pernah KETERANGAN
Urut (at) / Lahir Kuliah pada Darmasiswa Tidak Bekerja
Kawin
(aa) / 2. Ikatan Dinas
1)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusa Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
KP4 DICETAK DALAM SATU
LEMBAR, DEPAN BELAKANG