FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN

SARJANA KEDOKTERAN
I. Identitas Diri

Nama : Ichlas Afriansyah Afif

NIM : 04011381520105
Program Studi : Kedokteran
Tahun Masuk : 2015
Jalur Masuk : SNMPTN/ SBMPTN/ USM *
Tanggal Yudisium : 23 Januari 2019
IPK dan Predikat Kelulusan : 2,80 dan Memuaskan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 2 April 1997
Agama : Islam
Alamat Tetap : Jl. Wahid Hasyim Lorong Tajur RT 29 no. 1045, Seberang Ulu 1,
Kertapati
Nomor HP : 087810691083
Email : ichlasafif@ymail.com
Alamat Sosial Media : Twitter: @ichlas66
Tempat Bekerja :-

II. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : M. Faisal Rofei
Pekerjaan dan Jabatan : Wiraswasta
Nama Ibu : Dewi Iriani
Pekerjaan dan Jabatan : Dokter

III. Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Nama Institusi Tahun Tamat

1. SD SD Angkasa 9 2009

2. SMP SMP 157 Jakarta 2012

3. SMA SMAT Krida Nusantara 2015

IV. Prestasi Akademik :-

V. Prestasi Non Akademik :-
VI. Beasiswa yang diterima :-
VII. Judul Skripsi : Hubungan Proteinuria dengan Hipertensi pada Anak
Sindrom Nefrotik di RSMH periode Januari 2016 –
Desember 2017
VIII. Riwayat Organisasi : - Anggota OSIS SMP 157 Jakarta
- Anggota PASKIBRAKA Bandung 2013-2014
- Anggota BEM FK UNSRI 2015

Palembang, 26 Januari 2019

Yang bersangkutan,

(Ichlas Afriansyah Afif)

Keterangan:
- Setelah diisi hardcopy diserahkan pada saat mendaftar
- Softcopy dikirim via email: kemahasiswaan.fkunsri@gmail.com atau diserahkan langsung