BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA/ / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Rekam Medis : ………………………............…Kondisi: sadar / tidak sadar *)

Nama : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : ….................. Thn
Ruang :………………………………………………………………….....

Pada hari ini…………………tanggal / bulan……………………. telah menyerahkan

barang-barang saya/ pasien *) tsb di atas selama di rawat kepada :

Nama : ………………………………………….........................(Provost)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : …................... Thn
Jabatan/Ruang :…………………………………………………………………

DAFTAR BARANG

No Uraian Satuan Jumlah

........................., .......................20.....

Yang menerima Yang Menyerahkan

(...............................................) (...................................................)
Petugas provost Pasien/ perawat yg bertanggung jawab *)

Saksi :

(..............................................)
Perawat

*) Coret yang tidak perlu

 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : BA/ / / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….............…(Petugas provost)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : …................... Thn
Jabatan/Ruang :…………………………………………………………………

Pada hari ini…………………tanggal / bulan………………….… telah menyerahkan

barang-barang pasien selama di rawat kepada :

No. Rekam Medis : ……………………….......….....Kondisi: sadar / tidak sadar *)

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : …............... Thn
Ruang :………………………………………………………......................

DAFTAR BARANG

No Uraian Satuan Jumlah

........................., .......................20.....

Yang menerima Yang Menyerahkan

(...............................................) (..............................................)
pasien/ perawat *) Petugas provost

Saksi :

(..............................................)
Perawat

*) Coret yang tidak perlu