ANAMNESIS

Informante:_____________________________________________ Fecha: ____/_____/_____

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre Apoderado:_____________________________________________________________
Nombre Alumno:________________________________________________________________
Diagnósticos asociados: No___ Si____ ¿Cuál?________________________________________
Teléfono/celular: _______________________________________________________________
II. INFORMACIÓN FAMILIAR
Madre, edad, escolaridad, ocupación: _______________________________________________
Padre, edad, escolaridad, ocupación: ________________________________________________
Hermanos, edad y escolaridad:_____________________________________________________
Con quienes vive el menor: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dinámica familiar (relación con el niño, horarios en la casa, quién lo cuida, entre
otros):________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares (accidentes, familiar con dificultades del
lenguaje):______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

Embarazo:
Fue embarazo controlado:________________________________________________________
Consumo de medicamentos, drogas, alcohol durante embarazo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Complicaciones durante embarazo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tiempo gestacional (semanas):________Tipo de parto:______ Peso:________Talla:__________
Tipo de lactancia:___________________
¿Presento alguna dificultad? ¿Cuál?:________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Camina sin apoyo:___________ Control de esfínter diurno/nocturno:________/_________
Primera palabra:____________ Primera frase (dos o más palabras): ___________________

V. ANTECEDENTES TRAYECTORIA ESCOLAR

Antecedentes sobre educación (regular con o sin apoyo, especial):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
En relación a futura terapia fonoaudiológica: expectativas, dudas, cómo ayudan a su hijo
actualmente:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_____________________
Firma Apoderado