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Resumen
Los esfuerzos por diseminar los tratamientos apoyados empíricamente (TAEs) están
recibiendo un apoyo sin precedentes desde que se ha otorgado un mayor reconocimiento
al potencial beneficio para la salud pública que implicaría un mejor acceso a tratamientos
efectivos en salud mental (por ejemplo, lnsel, 2009; Comisión Presidencial Nueva Libertad
-President's New Freedom Commission-, 2004). A nivel internacional, están en marcha
iniciativas a gran escala y la evaluación de los procedimientos más eficaces para la
diseminación y aplicación de los tratamientos, se encuentra en curso. Una de las
preguntas más pertinentes en esta etapa es por la transportabilidad - grado en que los
tratamientos que demuestran eficacia en diseños de investigación controlados pueden ser
utilizados con beneficios similares en los distintos contextos de provisión de servicios de
salud mental. Los estudios sobre la efectividad de los tratamientos sugieren que es
posible obtener beneficios similares a los observados en los estudios de eficacia (por
ejemplo, Clark et al., esta revista; Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt, & Foa, 2000;
Persons, Bostrom, & Bertagnolli, 1999; Nadort et al., esta revista; Wade, Treat, & Stuart,
1998), sin embargo, otros estudios han demostrado la atenuación de los efectos del
tratamiento en los contextos de provisión de servicios de salud (por ejemplo, Burns et al.,
2002; Henggeler et al., 1997). En efecto, las condiciones necesarias para el éxito en la
aplicación fuera del contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los
estudios de efectividad difieren en el grado en que utilizan procedimientos similares a los
utilizados en los estudios controlados.
Diversos factores que reflejan las diferencias entre la investigación clínica y la práctica
clínica pueden afectar la transportabilidad de los tratamientos, como por ejemplo, los
factores organizativos (ver Backer, Liberman, & Kuehnel, 1986; Fixsen, Naoom, Blase,
Friedman, & Wallace, 2005). Un componente crítico de los estudios de eficacia es el
grado en que los tratamientos se administran de manera competente y según lo previsto.
Desde el desarrollo de tratamientos psicológicos más claramente definidos en los años
1970 y 1980, la fidelidad a los tratamientos se ha convertido en un tema de gran
consideración a nivel metodológico en la evaluación empírica de las intervenciones. Más
específicamente, el grado en que las intervenciones se administran según lo previsto y de
manera confiable impacta tanto en la validez interna como en la validez externa de estos
estudios, y tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la
sintomatología a la intervención, así como también en la replicación y diseminación de los
tratamientos (ver Moncher & Prinz, 1991; Perepletchikova, Treat, & Kazdin, 2007).
Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de
eficacia, las intervenciones inevitablemente requieren un cierto nivel de adaptación con el
fin de ser utilizadas en los contextos de prestación de servicios, donde los factores
contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. De hecho, la adaptación no solo
es una respuesta esperable en el uso de una innovación, sino que en realidad facilita la
adopción y previene desvíos (Rogers, 2003). Pese a que la adaptación puede facilitar las
tasas de adopción y transportabilidad a contextos clínicos heterogéneos, también puede
atenuar o poner en peligro la efectividad de las intervenciones a través de la alteración de
las condiciones en las cuales fueron probadas. Con la reciente proliferación de
actividades destinadas a difundir los TAEs en la ausencia de un procedimiento que actúe
como "estándar de excelencia" (gold standard) en este proceso, el equilibrio adecuado
entre fidelidad y adaptación es un tema de investigación especialmente importante y
oportuno.
2. Fidelidad al Tratamiento
Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la
fidelidad y el resultado; sin embargo, los resultados de los estudios de efectividad y
diseminación parecen mostrar una mayor relación en comparación a los estudios de
eficacia. Por ejemplo, el Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT; Stein, 1998) es un
tratamiento basado en evidencia para el que se ha establecido una relación fidelidad -
resultado particularmente fuerte en estudios de efectividad y diseminación de los
tratamientos; los programas que han logrado una alta fidelidad superaron a los programas
con baja fidelidad (por ejemplo, McHugo, Drake, Teague, & Xie, 1999) y en los casos de
fidelidad pobre los resultados han sido inferiores (por ejemplo, Burns et al., 2002). Otro
tratamiento basado en evidencia con una relación fidelidad - resultado particularmente
fuerte es la Terapia Multisistémica (MST; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, &
Cunningham, 1998). La MST ha sido ampliamente difundida tanto en E.E.U.U. como
internacionalmente (Schoenwald, Heiblum, Saldana, & Henggeler, 2008). En los esfuerzos
de diseminación de la MST se ha prestado particular atención en implementar el
entrenamiento y la fidelidad de manera similar que en los estudios de eficacia. Para
probar la necesidad de esta estrategia de implementación, Henggeler y colaboradores
(1997) evaluaron si con un procedimiento de entrenamiento modificado, sin el rigor de
aquel utilizado en los estudios de eficacia y otros de efectividad y diseminación, lograrían
resultados similares. Este estudio asemejó el entrenamiento al típicamente utilizado en
contextos de provisión de servicios de salud mental, que incluía un taller de entrenamiento
inicial carente de consultas de seguimiento, el monitoreo de la fidelidad, y sesiones de
refuerzo del entrenamiento. Los pacientes (N = 155) fueron asignados al azar para recibir
MST o los servicios habituales, y aunque la MST superó a la atención habitual, los
resultados fueron sustancialmente inferiores en comparación con otros estudios. Además,
la adherencia a los componentes del tratamiento, según la evaluación de los padres,
adolescentes y terapeutas, fue asociada con mejores resultados. Otros estudios de
diseminación de la MST han dado apoyo adicional a la relación adherencia - resultado
(Schoenwald, Carter, Chapman, & Sheidow, 2008; Schoenwald, Chapman, Sheidow, &
Carter, 2009).
Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para
transportar los tratamientos a los contextos de prestación de servicios; sin embargo, no
está clara la forma en que debería hacerse la adaptación. Kendall, Gosch, Furr y Sood
(2008) describen el concepto de "flexibilidad dentro de la fidelidad" haciendo una
distinción entre el uso flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su
definición permite hacer ajustes a los componentes del protocolo basados en diferencias
individuales relevantes, como la etapa del desarrollo y la capacidad cognitiva. Por
ejemplo, en el tratamiento del trastorno de pánico, cuando un paciente informa que los
ejercicios usados para la exposición interoceptiva no producen la sensación temida, usar
un ejercicio creativo para producir más precisamente la sensación buscada (por ejemplo,
ponerse orejeras mientras se gira en una silla para incrementar la sensación de
desorientación/desconexión, tomar una bebida con cafeína antes de correr por las
escaleras para producir la sensación de "agitación") o usar metáforas relevantes,
representarían adaptaciones flexibles del tratamiento que no ponen en peligro la
adherencia. Koerner y colaboradores (2007) sugieren que la flexibilidad dentro del
contexto del modelo es importante en la aplicación de la Terapia Dialéctico Conductual
(DBT; Linehan, 1993). Los autores también sugieren que existen varios riesgos en la
adaptación, incluyendo la potencial pérdida de efectividad; y hacen hincapié en que la
adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en cualquier adaptación específica
del encuadre.
En los últimos años, han sido desarrollados varios tratamientos que difieren con el
enfoque en un solo trastorno de las intervenciones manualizadas tradicionales. Este
trabajo es el fruto de los avances en la comprensión de la naturaleza de la psicopatología
y de los procesos que se encuentran en diferentes trastornos (por ejemplo, los procesos
emocionales comunes). Por otra parte, los defensores de este enfoque enfatizan la
capacidad para facilitar la diseminación de los tratamientos transdiagnósticos, en
comparación con la formación en múltiples intervenciones focalizadas en un solo
trastorno. Los tratamientos desarrollados hasta la fecha pueden describirse a grandes
rasgos como transdiagnósticos, modulares, e intervenciones basadas en principios. Esta
discusión no incluirá tratamientos dirigidos comúnmente a trastornos comórbidos (por
ejemplo, trastorno bipolar y dependencia de sustancias; Weiss et al., 2007) y en su lugar
se centrará en los tratamientos diseñados para aplicarse a través de varios trastornos.
Barlow y colaboradores (AIIen, McHugh, & Barlow, 2008; Barlow, Allen, & Choate, 2004)
desarrollaron un protocolo de tratamiento unificado para los trastornos emocionales,
caracterizados como trastornos del estado del ánimo unipolares y trastornos de ansiedad
(con posibles aplicaciones a otros trastornos). El desarrollo de este protocolo unificado fue
motivado por investigaciones que identificaron similitudes a través de diferentes trastornos
emocionales, incluyendo la presencia de características comunes entre los trastornos (por
ejemplo, Brown, 2007; Brown, Chorpita, & Barlow, 1998), las altas tasas de comorbilidad
(por ejemplo, Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005), y la obtención de
mejores resultados para las condiciones comórbidas al tratar un trastorno principal (por
ejemplo, Brown & Barlow, 1995; Borkovec, Abel, & Newman, 1995;. Craske et al., 2007).
La versión más reciente del protocolo unificado utiliza un formato modular en el cual la
"dosis" de cada componente de la intervención puede ser modificada en base a las
presentaciones clínicas ideográficas (Barlow et al., 2008). protocolo unificado es un
tratamiento cognitivo-conductual basado en exposición que se centra en cambiar las
respuestas desadaptativas frente a experiencias emocionales. Al adaptar los
componentes comunes de la TCC para los trastornos emocionales (por ejemplo, la
reevaluación cognitiva) y al basarse en los últimos avances de la ciencia de la emoción,
este tratamiento pretende focalizar en los procesos básicos que subyacen a los trastornos
emocionales. El protocolo unificado está siendo evaluado actualmente, sin embargo, los
resultados preliminares son muy prometedores, con un importante tamaño de efecto en
estos trastornos (d = 1.94), que van desde d = 1.70 para el trastorno de ansiedad
generalizada a d = 3.13 para el trastorno obsesivo -compulsivo (EIIard, F airholme,
Boisseau, Farchione, & Barlow, 2009). Estos tamaños de efecto son comparables o
incluso superiores a los hallados en los tratamientos que se focalizan en un solo trastorno
(ver Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Hofmann & Smits, 2008).
Aunque los resultados son preliminares y aún falta mucha investigación para determinar si
las modalidades de tratamiento transdiagnósticos son eficaces y efectivas para el
tratamiento de trastornos psicológicos, los resultados hasta la fecha son muy
prometedores. En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos
tratamientos proporcionan una estrategia particularmente conducente al permitir la
adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente individual, mientras
que también permiten delinear los componentes del tratamiento (y, a veces, las reglas de
decisión) que favorecen que el tratamiento sea replicado fiablemente. De esta manera, al
proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes
del tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más
flexibles pueden desplazar la variable relevante al grado de habilidad o de competencia
con el que se administran los componentes. Por otra parte, estas intervenciones son
consistentes con el movimiento hacia la atención "personalizada" de la salud mental (ver
lnsel, 2009).
Además de proporcionar una modalidad que puede facilitar la adaptación y la fidelidad, los
tratamientos transdiagnósticos pueden presentar ventajas sustanciales en relación a la
diseminación de un tratamiento orientado a un solo trastorno. Por ejemplo, incluso en el
contexto de servicios clínicos ambulatorios especializados los profesionales tendrían que
recibir formación en múltiples protocolos individuales para poder tratar a esa población
específica de pacientes utilizando TAEs. Un centro comunitario de salud mental que
recibe una amplia variedad de presentaciones clínicas debería recibir formación en
incluso más protocolos. Intentar mantener la fidelidad en cada uno de estos tratamientos
individuales representa un gran desafío para el sistema de atención clínica. Dado los
costos del entrenamiento didáctico (por ejemplo, talleres -workshops-, materiales escritos)
y el entrenamiento en competencias (por ejemplo, la supervisión y el feedback) la
diseminación de múltiples tratamientos no es a menudo viable. Los protocolos
transdiagnósticos ofrecen un número drásticamente reducido de formación necesaria y
por lo tanto redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los
tratamientos focalizados en un solo trastorno. Además, dada la amenaza potencial que
representa no incluir el entrenamiento en competencias y el monitoreo de la fidelidad y el
feedback, este ahorro puede permitir una formación más intensiva en un solo tratamiento
obteniendo, por lo tanto, mejores resultados.
Discusión
Entre las consideraciones para la diseminación exitosa de los tratamientos con apoyo
empírico, es de particular importancia el grado en que los tratamientos probados en
diseños de investigación controlados lograrán similares beneficios en sus resultados en
los contextos de provisión de servicios. Se ha enfatizado el rol central de la fidelidad al
tratamiento en los estudios de eficacia terapéutica; sin embargo, el grado en que los
tratamientos con apoyo empírico son replicados en situaciones prácticas ha sido
inconsistente. Además, la adaptación es un proceso natural en la diseminación y puede
aumentar la adopción y el mantenimiento de la aplicación del tratamiento.