BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Diabetes Melitus merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia. Berasal dari
istilah kata Yunani, Diabetes yang berarti pancuran dan Melitus yang berarti madu atau gula.
Kurang lebih istilah Diabetes Melitus menggambarkan gejala diabetes yang tidak terkontrol,
yakni banyak keluar air seni yang manis karena mengandung gula. Oleh karena itu, dalam
istilah lain penyakit ini disebut juga “Kencing Manis”.
Secara definisi medis, definisi diabetes meluas kepada suatu kumpulan aspek gejala
yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa
darah akibat kekurangan insulin baik yang sifatnya absolut maupun relatif. Diabetes melitus
sangat erat kaitannya dengan mekanisme pengaturan gula normal. Pada kondisi normal,
kadar gula tubuh akan selalu terkendali, berkisar 70-110 mg/dL, oleh pengaruh kerja hormon
insulin yang diproduksi oleh kalenjar pankreas.
Setiap sehabis makan, terjadi penyerapan makanan seperti tepung-tepungan
(karbohidrat) di usus dan akan kadar gula darah meningkat. Peningkatan kadar gula darah ini
akan memicu produksi hormon insulin oleh kalenjar pankreas. Berkat pengaruh hormon
insulin ini, gula dalam darah sebagian besar akan masuk ke dalam berbagai macam sel tubuh
(terbanyak sel otot) dan akan digunakan sebagai bahan energi dalam sel tersebut. Sel otot
kemudian menggunakan gula untuk beberapa keperluan yakni sebagai energi, sebagian
disimpan sebagai glikogen dan jika masih ada sisa, sisa sebagian tersebut diubah menjadi
lemak dan protein.

2. Rumusan Masalah
a. Diabetes melitus
b. Diabetes melitus pada kehamilan

3. Tujuan Masalah
a. Untuk mengetahui definisi diabetes melitus
b. Untuk mengetahui hubungan diabetes melitus dengan kehamilan
c. Untuk mengetahui penyebab diabetes melitus
d. Untuk mengetahui tanda dan gejala diabetes melitus
e. Untuk mengetahui cara penanganan diabetes mellitus
 BAB II
ISI

A. Definisi penyakit diabetes pada kehamilan

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah
tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM
merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu:
diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah
terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus merupakan ganguan
sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan
hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak
adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk,
Jensen.2004. Edisi 4 hal 699)

Pengertian diabetes mellitus menurut Kapita Selekta, jilid II, 2006 dan catatan kuliah
pemenuhan kebutuhan gizi reproduksi, 2006 yaitu sebagai berikut : diabetes melittus merupakan
kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan
tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau
merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin
secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui.Glukosa dapat difusi secara
secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir
menyerupai kadar dalam darah ibu.Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula
ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin,
disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen.Akibat lambatnya
resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin.
Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang
disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insulin
yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang
menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif
hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin juga
disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen
yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.

Diabetes kehamilan atau diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena faktor
kehamilan. Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi tinggi yang dapat
menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam kesehatan bayi yang belum lahir.
Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik dengan makan makanan yang sehat, berolahraga
secara teratur dan jika perlu minum obat. Menjaga kadar gula yang normal selama masa
kehamilan dapat memastikan kehamilan yang sehat bagi ibu dan anaknya. Umumnya diabetes
kehamilan akan hilang setelah sang ibu melahirkan.

B. Klasifikasi atau Tipe Diabetes Melitus

1. Diabetes Tipe 1, DM tipe 1 atau yang dulu dikenal dengan nama Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (IDDM), terjadi karena kerusakan sel b pankreas (reaksi autoimun).
Bila kerusakan sel beta telah mencapai 80--90% maka gejala DM mulai muncul.
Perusakan sel beta ini lebih cepat terjadi pada anak-anak daripada dewasa. Sebagian
besar penderita DM tipe 1 mempunyai antibodi yang menunjukkan adanya proses
autoimun, dan sebagian kecil tidak terjadi proses autoimun. Kondisi ini digolongkan
sebagai tipe 1 idiopatik. Sebagian besar (75%) kasus terjadi sebelum usia 30 tahun,
tetapi usia tidak termasuk kriteria untuk klasifikasi.

2. Diabetes Tipe 2, DM tipe 2 merupakan 90% dari kasus DM yang dulu dikenal
sebagai non insulin dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Pada diabetes ini terjadi
penurunan kemampuan insulin bekerja di jaringan perifer (insulin resistance) dan
disfungsi sel beta. Akibatnya, pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang
 cukup untuk mengkompensasi insulin resistan. Kedua hal ini menyebabkan terjadinya
defisiensi insulin relatif. Gejala minimal dan kegemukan sering berhubungan dengan
kondisi ini,yang umumnya terjadi pada usia > 40 tahun. Kadar insulin bisa normal,
rendah, maupun tinggi, sehingga penderita tidak tergantung pada pemberian insulin.

3. DM Dalam Kehamilan, DM dan kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus - GDM)

adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistan (ibu hamil
gagal mempertahankan euglycemia). Faktor risiko GDM: riwayat keluarga DM,
kegemukan, dan glikosuria. GDM ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya
hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari
ibu GDM mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan
makrosomia. Frekuensi GDM kira-kira 3--5% dan para ibu tersebut meningkat
risikonya untuk menjadi DM di masa mendatang.

4. Diabetes Tipe Lain, Subkelas DM di mana individu mengalami hiperglikemia akibat

kelainan spesifik (kelainan genetik fungsi sel beta), endokrinopati (penyakit
Cushing’s , akromegali), penggunaan obat yang mengganggu fungsi sel beta
(dilantin), penggunaan obat yang mengganggu kerja insulin (b-adrenergik), dan
infeksi/sindroma genetic (Down’s, Klinefelter’s).

C. Etiologi

Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :

1. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.

2. Genetik

Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab
diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus.
Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat
kecil.Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai
defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect
fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA
mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan
mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas.
Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai
akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin
trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini
mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan
peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut
antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi
yang menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai
mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen
penyandi ribo nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM
menderita penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu
antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi
sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi
proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan
defect fungsi sekresi makin berat.

Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM

itu menderita penyakit penyerta tadi.

1. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang
pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada
sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit
seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes
mellitus.

2. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan

epineprin.
 3. Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang

pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun
sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk
insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat
mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya
stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup
dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat dalam minuman
soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan meningkatnya berat badan, jika
kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan menderita penyakit DM. Penelitian
membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari
memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun
kedepannya.

4. Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab,

obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada
gilirannya akan kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya
dan terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi
DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.

D. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus bukanlah hal baru bagi sebagian besar orang. Bahkan ada teman
atau keluarga kita yang terkena diabetes mellitus. Iklan di media berkaitan dengan
diabetes juga sudah banyak. Diabetes mellitus sering dikenal dengan nama penyakit
kencing manis. Penyakit ini merupakan kelainan atau gangguan metabolisme dalam tubuh.

Dapat disebabkan oleh sekresi hormon insulin atau defisiensi pendistribusian gula
dalam tubuh. Dapat pula disebabkan oleh keduanya. Diabetes Mellitus dikenal dengan
berbagai tipe yaitu Tipe I yang disebabkan faktor genetik atau karena keturunan, Tipe II,
 sebagian besar disebabkan oleh gaya hidup, dan Tipe III yaitu diabetes yang dialami oleh
ibu hamil.

Pada diabetes Tipe III, apabila terjadi pada saat kehamilan bukan sejak sebelum
hamil, maka hanya bersifat sementara. Berikut beberapa tanda dan gejala diabetes
mellitus:

Beberapa tanda yang tampak pada orang yang menderita diabetes:

1. Sering buang air kecil. Air seni/air kencing orang yang menderita diabetes biasanya
dikerumuni semut karena kadar gulanya tinggi. Ganguan ini disebabkan karena
hormon insulin dalam darah sedikit atau pada penderita diabetes tipe I tidak ada
sehingga ginjal tidak dapat menyaring gula dalam darah jadi gula tersebut keluar
bersama air seni.

2. Mudah haus sehingga banyak minum. Karena sering buang air kecil jadi kita juga
gampang haus. Sering kali karena mudah haus air minumnya adalah air dingin (dari
kulkas/dengan es) dan sebagian besar orang Indonesia bila minum air dingin/dengan
es lebih senang juga menggunakan sirup. Di mana sirup notabene manis.

3. Mudah lapar. Karena apabila lapar kita makan nasi. Terlalu banyak makan akan
dapat menaikkan kadar gula karena didalam karbohidrat yang ada pada nasi
mengandung glukosa (gula).

4. Tanda penting lainnya yang perlu dicermati adalah apabila penderita diabetes
mendapat luka ditubuh cenderung membutuhkan waktu lama dalam
penyembuhannya. Selain itu ada pula tanda berupa Letih dan lesu. Kondisi ini
disebabkan karena produksi gula dalam darah terhambat, sehingga pembuatan energi
menjadi ikut terganggu. Pandangan kabur atau tidak jelas juga bisa jadi merupakan
gejala diabetes melitus yang perlu diwaspadai.

5. Sering kesemutan, gejala ini disebut neuropati. Hal ini karena kandungan gula dalam
darah yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan system saraf. Dapat juga terjadi
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
 Gejala klinis yang dialami oleh penderita diabetes dapat diketahui melalui
pemeriksaan di laboratorium. Pemeriksaan pertama adalah pemeriksaan kadar gula
darah. Pada prosesnya pengambilan darah untuk pengecekan ini dilakukan dua kali
atau dalam dua kondisi yaitu setelah puasa (8 jam tidak menerima asupan gula baik
melalui makanan atau minuman) dan kondisi biasa (tidak puasa atau minimal 2 jam
setelah makan). Pada kedua pemeriksaan ini apabila, kadar gula biasa ≥ 120 mg/dl
atau kadar gula puasanya ≥ 126 mg/dl, berarti Anda positif (+) menderita Diabetes.
Jadi, segelah periksa gula darah Anda. Penanganan yang cepat dan tepat akan
memberikan hasil yang lebih baik.

E. Patofisiologi Diabetes Melitus dalam Kehamilan

Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah)
diakibatkan karena Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara
tidak efektif pada tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau
langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila
insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi
hiperglikemia. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik
cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan
volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai
upaya untuk mengatur kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak
digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi).
Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini
menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia).
Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna.
Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat
diabetes mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan
II biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes
biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada
beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti
bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu
yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka
mengalami satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah
peningkatan usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat,
obesitas, infeksi, pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes
Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak
dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon
pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat
untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa
dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah
janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga
kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama
dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan
plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang
relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin
meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan
diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia
ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila
ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang
menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu

keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika
insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi
terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi
sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain
itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik
(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Pada Diabetes Melitus Gestasional, selain terjadi perubahan-perubahan fisiologis

hormonal dan metabolic yang normal pada kehamilan, didapatkan keadaan jumlah/fungsi
insulin ibu yang tidak optimal. Serta terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi
terhadap efek insulin. Akibatnya adalah komposisi sumber energi dalam plasma ibu
berubah (kadar gula darah tinggi, sementara itu kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membrane plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut
terjadi komposisi sumber energy yang abnormal yang dapat menyebabkan kemungkinan
terjadi berbagai komplikasi. Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, hipokolosemia,
hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Dalam hal ini terjadi berbagai kelainan yang
menyebabkan pelbagai komplikasi pada ibu dan janin. Pada intinya, Diabetes Melitus
pada kehamilan dapat terjadi karena proses kehamilan itu sendiri, Namun juga dapat
terjadi karena Diabetes Melitus tipe 1 atau 2 yang baru diketahui pada saat hamil. Bila
Diabetes Melitus terjadi karena proses kehamilan itu sendiri, setelah melahirkan kadar
gula darahnya akan kembali menjadi normal dan dalam beberapa tahun kemudian
kemungkinan baru akan benar-benar menetap menjadi Diabetes Melitus.
Diabetes Melitus pada kehamilan dapat terjadi karena perubahan metabolik
fisiologik yang terjadi pada saat kehamilan. Perubahan tersebut mengarah pada terjadinya
resistensi insulin. Bila sel beta pankreas tidak dapat mengimbangi perubahan tersebut,
maka akan terjadi Diabetes Melitus pada kehamilan. Setelah melahirkan, karena
perubahan fisiologis pada saat hamil telah hilang, maka ibu akan menjadi normal kembali.
Namun sebaliknya, bila ibu sebelumnya sudah menyandang Diabetes Melitus dan baru
diketahui Diabetes Melitus.
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu
keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika
insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut
terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai
komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami
gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia,
dan sebagainya.
F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan diabetes pada kehamilan sebaiknya dilakukan secara terpadu antara

dokter kebidanan, penyakit dalam, ahli gizi, dan spesialis anak. Sasaran penatalaksanaan
adalah mencapai kadar gula darah yang normal yaitu gula darah puasa kurang dari 105
mg/dl dan dua jam sesudah makan kurang dari 120 mg/dl. Sasaran dapat dicapai dengan
melakukan pengaturan makan.

Bila diperlukan maka diberikan insulin untuk menurunkan kadar gula darah
mencapai normal. Biasanya bila kadar gula darah puasa melebihi atau sama dengan 130
mg/dl di samping perencanaan makan perlu diberikan insulin.

Bila kadar gula darah puasa di bawah 130 mg/dl, penatalaksanaan dapat dimulai
dengan perencanaan makan saja. Dalam perencanaan makan dianjurkan jumlah kalori
sebesar 35 kal/kg berat badan ideal, kecuali bila penderita gemuk jumlah kalori dikurangi.
Pada kehamilan biasanya perlu dipertimbangkan penambahan kalori sebanyak 300 kal.
Agar janin dalam kandungan dapat tumbuh secara baik dianjurkan untuk mengkonsumsi
protein sebesar 1-1,5 g.

Penggunaan insulin biasanya dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan sesuai
kebutuhan untuk mencapai kadar gula darah yang normal. Untuk itu perlu mempelajari
prinsip-prinsip sterilitas, mengenal berbagai macam insulin, serta memahami dosis dan
penyediaan insulin yang tepat.

Tidak perlu khawatir terhadap pengaruh buruk insulin pada pertumbuhan janin.
Justru pemberian insulin ini diharapkan dapat membantu tercapainya kadar gula darah
normal sehingga janin dapat tumbuh dengan baik dan terhindar dari kesulitan waktu
melahirkan.

Bila gula darah tidak dikendalikan, maka terjadi keadaan gula darah ibu hamil yang
tinggi (hiperglikemia) yang dapat menimbulkan risiko pada ibu dan juga janin. Risiko
pada janin dapat terjadi hambatan pertumbuhan karena timbul kelainan pada pembuluh
darah ibu dan perubahan metabolik selama masa kehamilan. Sebaliknya dapat terjadi
makrosomia yaitu bayi pada waktu lahir besar akibat penumpukan lemak di bawah kulit.
Juga pernah dilaporkan terjadinya cacat bawaan karena diabetes mellitus yang tidak
diobati waktu kehamilan.
 Risiko lain adalah meningkatnya kadar bilirubin bayi serta gangguan napas dan
kelainan jantung. Pada ibu hamil diabetes mellitus yang tidak diobati dapat menimbulkan
risiko terjadinya penyulit kehamilan berupa preeklamsi, cairan ketuban yang berlebihan,
dan infeksi saluran kemih. Jadi penatalaksanaan diabetes mellitus pada kehamilan perlu
dilakukan dengan baik untuk meningkatkan taraf kesehatan ibu dan bayi.

1. Penanganan Diabetes pada Kehamilan

Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi pada
ibu dan janin.

Tujuan utama pengobatan DM dengan hamil:

1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.

2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.

3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat

di atasi dengan pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara
oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur.

Karena 15-20% dari pasien akan menderita kekurangan daya pengaturan glukosa
dalam masa kehamilan, maka kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan
diberikan terapi insulin. Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau
kadar glukosa setelah dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau
lebih dalam tempo 2 (dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi
insulin. Obat DM oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB
ibu, aktivitas, KGD, komplikasi yang ada.

2. Risiko Tinggi DM Gestasional:

1. Umur lebih dari 30 tahun

2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2

3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

 6. Adanya glukosuria

7. Riwayat bayi cacat bawaan

8. Riwayat bayi lahir mati

9. Riwayat keguguran

10. Riwayat infertilitas

11. Hipertensi

3. Komplikasi pada Ibu

1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

3. Infeksi saluran kemih

4. Preeklampsi

5. Hidramnion

6. Retinopati

7. Trauma persalinan akibat bayi besar

4. Masalah pada anak

1. Abortus

2. Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek

3. Respiratory distress

4. Neonatal hiperglikemia

5. Makrosomia

6. hipocalcemia

7. kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis

8. Hiperbilirubinemia

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya. Saran: 6-8
minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan
 OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB,
karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian.

5. Tujuan Pengobatan:

1. Mencegah komplikasi akut dan kronik.

2. Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita

DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.

3. Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan
komplikasi pada bayi.

6. Obat diabetes melitus

1. Meningkatkan jumlah insulin

2. Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)

3. Meglitinide (repaglinide, nateglinide)

4. Insulin injeksi

5. Meningkatkan sensitivitas insulin

6. Biguanid/metformin

7. Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)

8. Memengaruhi penyerapan makanan

9. Acarbose

10. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau
permen).

7. Jenis obat diabetes melitus

Obat Diabetes Melitus – Penyakit memang harus di obati dan setiap penyakit
pasti ada obatnya, Diabetes Melitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan
intervensi obat-obatan seumur hidup terutama untuk mengelola penyakit dan
mencegah komplikasi lebih lanjut. Diabetes merupakan penyakit mahal. Data 2002 di
Amerika Serikat sekitar 6,2% penduduk atau 18,2 juta orang mengidap diabetes. Stiap
tahun, ongkos perawatan per kapita penderita diabetes tak kurang dari 13.243 dollar.
Bandingkan dengan hanya 2.560 dolar bagi yang terbebas dari penyakit ini.
Berikut beberapa jenis Obat Diabetes Melitus spesifik untuk diabetes melitus tipe 2:
1. Sulfonylureas
Pertama kali disetujui FDA pada 1962 dengan label tolbutamide (Orinase),
obat golongan sulfonylurea dengan cepat menjadi pengobatan utama diabetes
tipe 2. Meski obat-obatan terbaru kemudian membanjiri pasar obat, sulfonylurea
masih memegang peranan utama dalam farmakologi manajemen diabetes melitus
tipe 2.
Sulfonylurea menstimulasi sel-sel beta dalam pankreas untuk memproduksi
lebih banyak insulin. Obat Diabetes Melitus ini juga membantu sel-sel dalam
tubuh menjadi lebih baik dalam mengelola insulin. Pasien yang paling baik
merespon sulfonylurea adalah pasien DM tipe 2 berusia di bawah 40 tahun,
dengan durasi penyakit kurang dari lima tahun sebelum pemberian obat pertama
kali, dan kadar gula darah saat puasa kurang dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L).

2. Meglitinida
Meglitinida juga termasuk jenis obat diebetes yang bekerja dengan
menstimulasi sel-sel beta di pankreas untuk memproduksi insulin. Yang
termasuk golongan Meglitinides adalah repaglinida (Prandin), nateglinida
(Starlix), dan mitiglinida. Repaglinida merupakan derivat asam benzoat.
Obat ini merupakan meglitinida non-sulfonylurea yang pertama dikenalkan
pada 1998. Mekanisme aksi dan profil efek samping repaglinida hampir
sama dengan sulfonylurea. Agen ini memiliki onset yang cepat dan
diberikan saat makan, dua hingga empat kali setiap hari. Repaglinida bisa
sebagai pengganti bagi pasien yang menderita alergi obat golongan sulfa
yang tidak direkomendasikan sulfonylurea. Obat ini bisa digunakan sebagai
monoterapi atau dikombinasikan dengan metformin. Harus diberikan hati-
hati pada pasien lansia dan pasien dengan gangguan hati dan ginjal.
3. Nateglinida
Nateglinida cenderung bekerja lebih cepat dan aksinya lebih pendek
dibandingkan repaglinida. Obat-obat ini secara khusus efektif bila
dikombinasikan dengan metformin atau obat diabetes lain. Kelebihan lain,
obat ini merupakan agen yang baik bagi pasien yang memiliki masalah
ginjal.
Efek samping umum golongan meglinitide adalah diara dan sakit
kepala. Sama dengan sulfnylurea, repaglinida memilki risiko pada jantung.
Jenis yang lebih baru, seperti nateglinida, memiliki risiko sama namun lebih
kecil.
Metformin merupakan obat yang cara kerjanya terutama menurunkan
glukosa darah dengan menekan produksi glukosa yang diproduksi hati dan
mengurangi resistensi insulin. Metformin bisa digunakan sebagai
monoterapi atau dikombinsikan dengan sulfonylurea. Kombinasi dengan
obat-obat sekresi insulin, insulin-sensitizing, atau insulin sendiri akan
efektif. Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia atau penambahan berat
badan, jadi sangat baik digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang
menderita obesitas (pada beberapa studi bahkan pasien mengalami
penurunan berat badan).
4. Metformin
Metformin juga memiliki efek manfaat pada kadar lipid dan
kolesterol dan bersifat protektif untuk jantung. Pada sebuah studi banding,
metformin menurunkan angka kematian hingga 85% dibandingkan insulin
(28%), sulfonylurea (16%), dan thiazolidinedione (14%). Obat ini juga
pilihan pertama untuk anak-anak dan terbukti efektif untuk wanita yang
menderita polikistik ovarium dan resistensi insulin.
Metformin memiliki kontraindikasi dengan pasien yang memiliki
insufisiensi ginjal (misal: kadar kreatinin dalam serum 1,5 mg/dL pada pria
dan 1,4 mg/dL pada wanita, atau terdapat pembersihan kreatinin abnormal)
atau asidosis metabolik akut maupun kronis. Namun yang lebih hati-hati lagi
adalah penggunaan metformin pada gangguan hati berat dan hipoksemia
 (pada pulmonary obstruktif kronis atau gagal jantung kongenstif), dan
pecandu alkohol berat maupun sedang. Pada pasien-pasien ini, metformin
bisa menyebabkan asidosis laktat, suatu kondisi yang pada 50 persen pasien
bisa fatal (1 episode per 100.000 pasien setiap tahun).
5. Cimetidine
Cimetidine (Tagamet) bisa mengurangi pembersihan ginjal oleh
metformin dan bisa meningkatkan potensi metformin. Pasien yang
menerima obat-obat antikoagulan dan metformin kemungkinan memerlukan
warfarin dosis tinggi untuk mecapai efek antitrombotik. Indeks
hemogloblin, hematokrit, sel-sel darah merah, dan fungsi ginjal harus
dimonitor setidaknya setiap tahun pada pasien yang menerima metformin.
Meski manfaatnya sudah terbukti, namun Metformin juga tidak
terlepas dari efek samping. Misalnya rasa metalik, masalah pada
gastrointestinal termasuk neusa dan diare. Metformin juga mengurangi
penyerapan vitamin B1 dan asam folat, yang sangat penting mencegah
gangguan jantung. Ada laporan ditemukannya asidosis laktat, kondisi yang
berpotensi mengncam jiwa, khususnya pada mereka yang memiliki faktor
risiko. Namun analisis kesluruhan menyebutkan tidak ada risiko metformin
yang lebih besar dibandingkan obat diabetes tipe 2 lain.

8. Pengelolaan Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

a. Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih
dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak.
Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.

2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan
infeksi dengan baik.
3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus
glukosa.

4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB

ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.

5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

a. Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

b. Kalori kegiatan jasmani 10-30%

c. Kalori untuk kehamilan 300 kalor

d. Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai
normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan
2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa

darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM
umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh
kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

1. Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

2. Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

3. Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

4. Mencegah episode hipoglikemia

5. Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

6. Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal

setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan
kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan
 persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-
8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama
dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan
berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg,
ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan.
Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena
insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan
terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus
sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama
kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin
mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan
intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral
tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat
diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

b. Pengelolaan obsterik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis ibu dan janin,

terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar
gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran
tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas
dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan
mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

1. Pengukuran tinggi fundus uteri

2. NST – USG serial

 3. Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP
< 5 merupakan tanda gawat janin.

4. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya
makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan
indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.

5. Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan
cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin
(normal > l0x/12 jam).

6. Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

7. Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih

dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

8. Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler

dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak
usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya
memerlukan insulin.

9. Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-
plasenta (FDJP).

G. Asuhan pada ibu hamil dengan diabetes melitus

Penyakit DM dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau

absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi dan kurangnya
glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan. Penyakit ini akan
menyebabkan perubahan-perubahan metabolic dan hormonal pada penderita yang juga
dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan
persalinan.
Kemungkinan diabetes dalam kehamilan lebih besar bila :
1. Umur sudah mulai tua
2. Multiparitas
3. Gemuk (obesitas)
4. Ada anggota keluarga yang sakit diabetes (herediter)
5. Anak lahir dengan berat badan besar ( di atas 4 kg )
6. Ada sejarah lahir mati dan anak besar.
7. Sering abortus
8. Glukosuria

Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomic dan metabolic, namun tanpa gejala
yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stress) seperti adanya
kehamilan, infeksi, obesitas, emosi dan lain-lain.
1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetes, adalah :
a. Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifest (diabetic).
b. Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan.
c. Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan
glukosa yang banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma.
d. Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah.

2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan :

a. Abortus atau partus prematurus
b. Hidramnion
c. Pre eklamsi
d. Kesalahan letak janin
e. Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh diabetes terhadap persalinan :

a. Inersia uteri dan atonia uteri
b. Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)
c. Kelahiran mati
d. Persalinan lebih sering ditolong secara operatif
e. Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi
f. Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi
4. Pengaruh diabetes terhadap nifas :
a. Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi
b. Luka-luka jalan lahir lambat pulih / sembuh

5. Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi :

a. Sering terjadi abortus
b. kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu
c. Dapat terjadi cacat bawaan
d. Dismaturitas
e. Janin besar (bayi kingkong / makrosomia)
f. Kematian neonatal tinggi
g. Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Diabetes Mellitus adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah
tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia.
Diabetes kehamilan atau diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena
faktor kehamilan. Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi tinggi
yang dapat menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam kesehatan bayi
yang belum lahir. Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik dengan makan makanan
yang sehat, berolahraga secara teratur dan jika perlu minum obat. Lalu bisa diberikan
pengobatan dengan cara pengolahan medis dan pengolahan obsterik, lalu bisa juga diberikan
asuhan kepada ibu hamil tersebut mengenai diabetes melitus.
Diabetes Mellitus dikenal dengan berbagai tipe yaitu Tipe I yang disebabkan faktor
genetik atau karena keturunan, Tipe II, sebagian besar disebabkan oleh gaya hidup, dan Tipe
III yaitu diabetes yang dialami oleh ibu hamil.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. (2010). Diabetes melitus. Diunduh dari :

http://www.klikdokter.com/diabetes/read/2010/07/05/111/definisi- diabetes-melitus.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
2. Andrew Faulkner. (2010). Latar belakang diabetes melitus. Diunduh dari
:http://somelus.wordpress.com/2010/05/14/diabetes-mellitus-pada_kehamilan/. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
3. Anonim. (2011). Patofisiologi diabetus melitus. Diuduh dari
:http://penyakitdiabetesmellitus.blogspot.com/2011/10/patofisiologi-diabetes-melitus-
dalam.html. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
4. Helse Nopia. (2011). Asuhan pada diabetes melitus. Diunduh dari :
http://bidansuper.blogspot.com/2011/02/asuhan-pada-ibu-hamil-dengan-diabetes.html.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
5. Firman Pharos. (2010). Asuhan kebidanan pada diabetes melitus. Diunduh dari
:http://firmanpharos.wordpress.com/2010/04/26/asuhan-kebidanan-pada-ibu-hamil-dengan-
diabetes-melitus/. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
6. Elzha Zhula. (2012). Diabetes melitus pada kehamilan. Diunduh dari
:http://elzhazhula.wordpress.com/2012/03/07/diabetes-melitus-pada-ibu-hamil/. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.

7. Anonim. (2011). Klasifikasi diabetes melitus. Diunduh dari :

http://penyakitdiabetesmellitus.blogspot.com/2011/10/klasifikasi-diabetes-melitus.html.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
8. Anonim. (2012). Tanda dan gelajala diabetes melitus. Diunduh dari :
http://forum.kompas.com/kesehatan/104648-tanda-dan-gejala-diabetes-mellitus.html.
Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
9. Anonim. (2011). Diabetes melitus. Diunduh dari :
http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
10. Anonim. (2011). Diabetes Mellitus pada Kehamilan. Diunduh dari :
http://keluargacemara.com/kesehatan/kehamilan/diabetes-mellitus-pada
kehamilan.html#ixzz2GtR9u54o. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.