PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Kenanga No. 42 Telp. (0513) 21090 Kuala Kapuas

BERITA ACARA HASIL MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK DAN OJT (ON THE JOB TRAINING)
PADA UPT PUSKESMAS ………….. KECAMATAN …………….

Pada hari ini ……. tanggal ……. bulan …….. tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
2. Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
3. Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
4. Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
5. Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
6. Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Sesuai dengan Surat Tugas Nomor : …………../Sek-1/000/01.2019 tanggal ……. Januari 2019, kami melakukan
Monitoring dan Evaluasi PIS-PK berdasarkan Format Pedoman Monev PIS-PK pada UPT Puskesmas ……… Kecamatan ………….
menemukan beberapa catatan sebagai berikut :
Pada Tahap I ditemukan :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pada Tahap II ditemukan :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pada Tahap III dietmukan :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Berdasarkan temuan catatan tersebut di atas nama Tim ……… Monev PIS-PK menyarankan kepada UPT Puskesmas
…………… untuk menindak lanjuti :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.

TIM ……… MONEV DAN OJT PIS-PK

Kepala UPT Puskesmas ………………….. 1. ………………………………………… ……………………………..

2. ………………………………………… ……………………………..

(…………………………………………….) 3. ………………………………………… ……………………………..

NIP. …………………………………………. 4. ………………………………………… ……………………………..

5. ………………………………………… ……………………………..

6. ………………………………………… ……………………………..