Diagnosticul diabetului zaharat Romulus Timar, Laura Diaconu 1. Introducere 2. Tablou clinic 3. Diagnostic de laborator 3.1, Dozarea glicemiei 4 jeun 3.2. Glicemia ocazionali 3.3. Testul de tolerant la glucoza pe cale oral 3.4, Definirea valorilor normale ale concentrafiilor plasmatice ale glucozei 4. Criterii de diagnostic al diabetului zaharat 5. HbA, -criteriu de diagnostic al diabetului zaharat 6. Diagnosticul tipului de diabet zaharat 7. ircumstantele de diagnostic pozitiv al diabetului zaharat 8. Diagnosticul diferential al diabetului zaharat 1. Introducere Diagnosticul diabetului zaharat (DZ) este evenimentul initial $i cel mai important pentru pacienfi, deoarece noua calitate are implicatii deosebite in existenta lor ulterioara. Cel putin la inceput, aflarea diagnosticului ii impresioneazd si ii nelinisteste pe tofi, avand in vedere reputatia negativa pe care DZ 0 are, pe de 0 parte, si, pe de alta parte, intregul cortegiu de reguli si privatiuni cArora ei trebuie si li se supuna de acum inainte. Pentru ca hiperglicemia cronica, specifica DZ, si nu conduca la complicatii cronice tim- puri, diagnosticul ar trebui sa fie stabilit cat mai precoce, iar tratamentul inceput imediat, Din pacate, doar intr-o prea mica parte dintre cazuri, acest fapt se si intémpla, in restul, ce constituie majoritatea — DZ tip 2 -, diagnosticul este ade- sea tardiv (boala neavand exprimare clinica de- cat in aproximativ jumitate dintre cazuri), dupa perioade uncori foarte lungi de la debutul real, in care complicatiile evidente au avut timp sa debu- teze (la nivel infraclinic) si, cdteodata, chiar sa fie exprimate clinic. Precocitatea diagnosticului este, deci. con- a viitorului, ca diabetic, al persoa- nelor bolnave, ceea ce, la categoriile cu rise cres- cut, se poate realiza prin screeningul precoce. Diagnosticul DZ se bazeaza pe semne clini- i de laborator. ce si pe explor 2. Tablou clinic Tabloul clinic al DZ este tipic in aproxima- tiv 50% dintre cazuri, in rest fiind putin evident sau chiar absent, Principalele semne clinice se cunose de foarte multi vreme (vezi capitolul Diabetul zaharat: istoric si importan}a”). © Poliuria. definiti ca diureza >2000 ml/24 de ore. este produsa prin mecanism osmotic, fiind cauzata de prezenta glucozei in urina. De regula este moderata (2-4 1/24 de ore), rareori, in dez- echilibrele glicemice marcate, depasind 5 1/24 de ore. De obicei, poliuria determina $i nicturie; © Polidipsia, exagerarea ingestiei de lichi- de, se insofeste de senzatia imperioasa de sete, determinata de cresterea osmolaritatii plasmati- ce si de deshidratarea, initial extracelulard, iar ulterior si intracelulara. Se asociazii freevent cu senzatia de uscaciune a mucoaselor, in special, a celei bucale:220 * Romulus mar, Laura Diacomu © Scitderea ponderali este consecinta exa- gerarii catabolismului proteic, lipidic gi a des- hidratarii, Scdiderea ponderalé marcati este un semn de insulinopenie, responsabila de sciderea captarii gi utilizarii intracelulare a glucozei, pen- tru producerea de energie, in aceste conditii fiind exacerbate proteoliza si lipoliza. DZ cu hiper- glicemii marcate se aseamini cu o infometare energetic’, ‘Aceste trei semne clinice majore, poliuria, polidipsia si scdderea ponderala, sunt considerate semnele hippocratice ale DZ. Alaturi de ele, in tabloul clinic pot fi prezente gi altele (Tabelul 1): © Astenia, fatigabilitatea, scdderea foryei fizice si intelectuale sunt frecvente si ele, expre- sie, ca si scdderea ponderala, a deficitului ener- getic celular, caracteristic DZ dezechilibrat; © Polifagia, ingestia anormal de mare de alimente, poate aparea in unele cazuri de DZ, la debut, fiind insotit’, in mod aparent paradoxal, de sciderea in greutate: © Semnele unor complicatii infectioase, cele mai freevent intalnite avind sediu cutanat Tabelul 1. Simptomele si semnele DZ Simptome si semne legate de diureza osmotic’ | + Poliurie, nicturie + Polidipsie + Tulburari de vedere + Deshidratarea tegumentelor si mucoaselor + Hipotensiune arterial + Ameteli Simptome si semne legate de insulinopenie + Fatigabilitate marcata + Reducerea fesutului adipos subcutanat + Diminuarea masei musculare + Scidere ponderala ‘Simptome si semne de depletie energetic’ + Polifagie + Scddete ponderali ‘Simptome si semne ale sedderii rezistentei ‘organismului la infectii + Infectii genitale + Infectiieutanate + Infect de cai urinare | Simptome si semne ale complicatiilor eronice | degenerative + Reducere a acuitatii vizuale Claudicajie intermitent& + Gangrendi la membrele inferioare ete. (furuncule, carbuncule; abcese, foliculite), geni- tal (balanopostita, vulvovaginita) si urinar (pie- lonefritZ acuta sau cronicd, cistita, bacteriurie asimptomatica). in aceste cazuri, deseori diag- nosticul este sugerat de catre urolog, dermatolog sau ginecolog; © Simptomele yi semnele unor complicatii acute metabolice ale DZ (vezi capitolul ,Ceto- acidoza diabetic”, in volumul 2); © Simptome si semne ale complicatiilor cronice degenerative, de exemplu, scdderea acui- tatii vizuale, prezenta modificarilor tipice de reti- nopatie diabeticd, gangrend, la nivelul membre- lor inferioare. in aceste cazuri, este vorba despre un DZ cu o evolutie indelungata, nediagnosticat si netratat la timp. 3. Diagnostic de laborator Examenele de laborator confera certitudi- nea existentei DZ. Investigatiile biologice vor fi repetate, mai ales in primele zile, contribuind la conducerea terapiei. Ele sunt urmatoarele: a) dozarea glicemiei jeun; +b) testul de toleranta la glucoza pe cale oral: (TTGO); ¢) dozarea ocazionala a glicemici Mentionam ca glicemia a jeun si TTGO. depisteazd, de reguli, categorii diferite de diabetici 3.1. Dozarea glicemiei a jeun Determinarea concentratiei_glucozei plas matice é jeun ramane principalul test pentru eva luarea glucoreglarii. Recoltarea sangelui, prin punctie venoasa, trebuie efectuatd a jeun (dupa cel putin 8 ore de repaus alimentar) si imediat plasma va fi separata de celulele sangvine: in caz contrat, sangele venos trebuie recoltat intr-0 eprubeti care confine inhibitori ai glicolizei si. ulterior, tinut’ la 0.°C, pana la decantare, Numai separarea imediat’ a plasmei previne scdderea glucozei plasmatice, prin consum de catre ce- lulele sanguine, deoarece inhibitorii glicolizei patrund in celule mai lent. Chiar si atunei cdnd probele de singe sunt colectate corect, pe fluo- ruta de sodiu, care inhiba glicoliza in vitro, de- pozitarea Ja temperatura camerei, pentru 1-4 ore,Diagnosticul diaberutul sahara ¢ 221 poate determina sc&derea concentratiei glucozei cu 3-10 mg/dl. Dozarea glucozei in plasma venoasa trebuie fie cfectuati printr-o metoda standardizata, enzimatica, cu glucozoxidaza, utilizandu-se un volum fix de plas Dezavaniajul principal al metodei este ni cesitatea statusului a jeun. 3.2. Glicemia ocazionalit Glicemia ocazionaki este determinata din plasma venoasa, in unele cazuri in care se recol- teazi de urgent’ un set de investigatii de labora- tor, in circumstanja prezentirii la medic, pentru simptome clasice ale DZ (poliurie, polidipsie, sciidere ponderala), sau pentru alte afectiuni con- comitente. Frecvent, glicemia ocazionali este dozati pe glucotest, cu glucometrul, de cdtre me- dicul de familie, din singcle capilar, ins aceste determinari nu pot fi utilizate pentru diagnostic, find necesara confirmarea lor ulterioara, printr-o metodii de laborator standardizati. 3.3. Testul de tolerant la glucozi pe cale oral TTGO const in misurarea concentratiei glucozei, in plasma venoasi, recoltaté a jeun si a 2 ore dupa administrarea pe care oral (in de- curs de 5 minute) a 75 g de glucoz& pulvis, care a fost dizolvata in 300 ml de apa (realizandu-se 0 solutie de glucozi 25%). in cele 3 zile anterioa- re efectuarii TTGO, pacientii trebuie si ingere 0 dicti cu cel putin 150 g de glucide/24 de ore. Dezavantajele TTGO sunt o reproductibili- tate mai sciizutd decat cea a determinarii glucozei plasmatice a jeun si un cost mai crescut. Totusi, el este util pentru diagnosticul perturbirilor de glucoreglare, din urmatoarele motive: @ creste sensibilitatea diagnosticului DZ: ¢ dozarea glucozei plasmatice a jeun, ca unic’, poate s& dea rezultate fals negati- ve, in aproximativ 30% dintre cazuri; © este unicul test care permite identifica rea persoanelor cu scAderea toleranfei la ghucozi (STG); @ este necesar pentru a confirma sau pentru a exclude o anomalie a tolerantei la glucoza, la persoanele asimptomatice. meto ale con- 3.4. Definirea valorilor normale centratiilor plasmatice ale glucozei Trebuie specificat, in mod expres, ci diag- nosticul standard al DZ se bazeazi pe dozari ale glicemiei in plasma venoasa, nu in sdnge total sau in singe capilar, deoarece, in aceste doua ul- time medii, glicemia & jeun este mai redusi cu 11-15% fata de concentratia in plasma (glicemii- le postprandiale nu diferd in mod semnificativ).. Stabilirea valorilor normale ale glucozei plasmatice s-a bazat pe trei tipuri de studii © Studi statistice, care au urmarit distribu- tia glicemiilor in populatia general’, au stabilit ca limita superioara a normalului si fie media glucozei plasmatice + 2 deviatii standard; @ Studii clinice prospective populationale, care au furnizat informatii privind relatia dintre snivelurile glucozei plasmatice (& jeun si la 2 ore in cadrul TTGO) si riscul general de deces, riseul de boli cardiovasculare, de neoplasme, precum si riscul pentru aparitia DZ (The Paris Prospec- tive study. DECODE study. Witehall study, Balti- more Longitudinal study etc.). Aceste studii nu au dat un rispuns cert referitor la limita supe- rioard normala a glicemiei, dar au demonstrat ci riscul aparitiei DZ este minim la nivelurile medi ale glicemiei intalnite in populatia generala apa- rent sinatoasi; © Studii fiziologice, care au cercetat func- tia celulelor B, in special eliberarea de insulina si de peptid C, in raport cu nivelul glucozei plas- matice, la persoane aparent sindtoase. Sci primei faze a secretiei de insillina ineepe de la © valoare a glicemiei de 90-97 mg/dl. iar cea a celei de-a doua faze, cea tardivi, de la peste 110 mg/dl Pe baza acestor date. OMS considera valo- rile normale ale glucozei plasmatice a jeun (dupa © perioada de post de minimum 8 ore) ca find cuprinse intre 70 si 110 mg/dl (3,9-6.1 mmol!) jn cadrul TTGO cu 75 g de glucoza pul- vis, valorile normale ale glicemiei la 2 ore sunt <140 mg/dl (7,8 mmol/)) 4. Critel zaharat de diagnostic al diabetului in absenta unui marker biologic mai speci- fic, glicemia sta la baza diagnosticului DZ. Daci,