CERTIFICATE OF DOCTOR

Surat keterangan Dokter

I Do Certify That personally Examined the Sickness / Injury Sustained by patient Mentioned Below Firstly came to see me on
Saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit / luka yang diderita pasien tersebut dibawah yang pertama
kali menemui saya pada

1a Name Of Patient
Nama Pasien
b Medical Record No.
Nomor Rekam Medik
2a Date Of Illness Begins Date of first consultation concerning the illness
Tanggal Mulai diderita Tanggal konsultasi pertama kali dilakukan
b First symptoms
Keluhan utama
c How long has the patient suffered that symptoms?
Sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan oleh pasien?
d Other symptoms
Keluhan tambahan
d Please give us name and address the refferal physicians
Beritahu kami nama dan alamat dokter yang merefer pasien tersebut
3a Date of admission b Date of discharge
Tanggal mulai dirawat Tanggal
4a Treatment was performed at hospital
Perawatan dilakukan di rumah sakit
b Is the Patient hospitalized upon your advice
Apakah pasien dirawat inap atas saran dokter
c If Yes, for how long the inpatient treatment required?
Bila ya, berapa lama perawatan inap tersebut diperlukan?
5a Nature Of disability / diagnose
Diagnosa
b Type Of Operation, if any operation was involved
Macam Operasi
c Date Of Operation
Tanggal dioperasi
6 Is this condition Apakah keadaan ini
a A Congenital Anomaly? Merupakan kelainan bawaan/kongenital Yes No

b Due to infertility? Disebabkan oleh kemandulan Yes No

c. Due to mental disorder or depression or psikosomatis? Disebabkan oleh gangguan mental/depresi/psikosomatis? Yes No

d. For Cosmetics or Esthetics? Untuk kecantikan / keindahan Yes No

e. Others

I declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and believe.
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya.
Date
Tanggal ………………………………………….

Signature Of Doctor Signature of Surgeon

Tanda tangan Dokter Tanda tangan Ahli bedah

Note : Acceptable only if filled out; signed ; stamped by attending doctors/surgeon

Hanya berlaku bila diisi , ditandatangani , dicap oleh dokter / Ahli bedah ybs
 NOTICE OF CLAIM INSURANCE
POLICY NO.
POLICY NO.

Insured/Cardholder Name Registration Number

Nama Tertanggung / Pemegang kartu Nomor Peserta

Claiman't Name Claimant's age

Nama Pasien Umur pasien

If Claimant is dependent or Spouse , please state

Jika pasien adalah anak/Istri/ Suami tertanggung Harap disebutkan

Address / Phone No. Occupation

Alamat/No. Telp Jabatan / pekerjaan

Are you Covered under any other policy ? If so, state name of company and type if insurance
Apakah anda memiliki polis asuransi lain ? Bila ya, harap disebutkan nama perusahaan asuransi ybs & jenis pertanggungannya

Amount of Claim ( Attach hospital bill with complete itemazation)

Jumlah klaim ( Lampirkan kwitansi - kwitansi pengobatan selama perawatan di rumah sakit lengkap dengan perincian)

If Claim is acceptable, please transfer the payment to………………………………………………………………………………………

Jika klaim dapat diaksep mohon transfer ke…………………………………………………………………………………………………..

DECLARATION AND AUTHORIZATION

I hereby declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah

I hereby authorise any doctor(s) who was ever medically attended me, or any Hospital/clinics,companies and or other organizations, institutions and
Individual to disclose any or other relevant knowledge or information pertaining to my health conditions which required by PT.Asuransi Sinar Mas
Dengan ini saya memberi kuasa, kepada setiap dokter, Rumah Sakit/klinik, Perusahaan dan organisasi lain, institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan
atau kesehatan saya untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT. Asuransi Sinar Mas.

Date
Tanggal .......................................................................

This page is to be completely filled in by the Insured. Signature of Insured

The surgeon concerned should do the same to the overleaf Tanda tangan Tertanggung
Harap halaman ini diisi selengkap-lengkapnya oleh tertanggung.
Hal yang sama hendaknya dilakukan oleh dokter/ahli bedah ybs.
Pada halaman sebaliknya
 Rawat Jalan

FORMULIR KLAIM ASURANSI RAWAT JALAN REIMBURSTMENT

SIMAS SEHAT CORPORATE (SSC)

Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulir di bawah Dengan ini saya selaku pasien, memberikan ijin kepada Dokter untuk
ini (nomor 6, 8 & 9), guna melengkapi syarat pengajuan klaim. Atas bantuan memberikan keterangan mengenai penyakit saya, guna kepentingan
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih pengajuan klaim saya.

Hormat kami, ............................. , .......... , ......... , .............

dr. Konny Santoso ( .............................................................................. )

Provider Relationship Manager Tanda Tangan & Nama Jelas Pasien

1 Nama Perusahaan : ________________________________ 9. Besar Klaim yang diajukam (Dalam Rupiah) :

2 Nama Karyawan : ________________________________
3 No. Reg. Karyawan : ________________________________
4 NIP Karyawan : ________________________________
5 No Handphone : ________________________________ Tanda Tangan dan Stempel Dokter :
6 Nama Pasien : ________________________________
7 No. Reg. Pasien : ________________________________
8 Diagnosa Penyakit : ________________________________ (...........................................................)

DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN

- Kwitansi Asli Biaya Pemeriksaan Dokter Umum atau Spesialis - Surat Pengantar dari Dokter untuk Pemeriksaan Laboratorium dan Copy Hasil Tes Laboratorium
- Kwitansi Asli Pembelian Obat, Biaya Test Laboratorium - Copy Resep Obat-obatan atau Resep Kacamata dari Dokter Spesialis Mata

Page 3