r L I | 7, BOALA CORONARIAN. | | CAPITOL CARDIOLOGIE Doina Dimulescu 7.1. BOALA CORONARIANA CRONICA STABILA Angina pectorala stabila __1, Definitie, Epidemiologic Boala coronariana cronica este cel mai frecvent expresia afectarii aterosclerotice 4 arterelor coronare, cu reducerea progresiva a lumenului prin dezvoltarea plicilor de aterom. Multipli factori de rise se asociazi cu aparitia si progresia bolii aterosclerotice. Angina pectorala este una dintre manifestarile clinice predominante ale bolii corona- tiene cronice, find prezenta la aproximativ 50% dintre pacienfii diagnosticati cu boala coronariand; freeven{a anginei pectorale atinge un maxim intre 55 si 65 de ani la barbati. Alte forme de manifestare ale bolii coronariene cronice nu asociazi durerea toracica: ischemia miocardica silentioasa, insuficienfa cardiacd ischemici, aritmiile car- diace ischemice, insuficien{a mitral ischemicd si moartea subiti de cauzi ischemici. Cauze non-aterosclerotice de afectare coronariana includ malformatii congenitale (originea unei artere coronare in artera pulmonar, fistule coronaro-camerale), puntile musculare, afectarea coronard post-iradiere, afectarea coronara prin vasculite sistemice (lupus eritematos, poliarterité nodoasa), coronarita ostiala luetica. Ischemia miocardicd si angina pectoralé pot s& apara si in absenja afectirii orga- | nice coronariene, prin perturbari hemodinamice ale perfuziei coronare in unele valvu- lopatii (stenoza aortic’ sever, regurgitarea aorticd severa), precum si in cardiomiopatii (cardiomiopatia hipertrofici obstructivi, cardiomiopatii dilatative). Conform datelor din studiul Framingham, riscul de aparitie a bolii coronariene simptomatice dupa varsta de 40 de ani este de 49% pentru barbati si de 32% pentru femei?, Boala coronariané reprezinti in prezent principala cauza de deces in lume si aceasti tendini se va mentine si in deceniul urmator prin imbatranirea populatici,106 Cardiologia cresterea epidemicd a prevalenjei obezitifii si diabetului zaharat de tip II si oresten prevalenjei factorilor de rise la tineri!, Estimarea OMS este ci in 2025 se vor in gistra peste 11 milioane de decese prin boali coronariand, fai de 7,6 milioane in 2005) Boala coronariani genereazd costuri mari, prin spitaliziri repetate datorate aparifigs complicatiilor si prin pierderea capacitafii de munca. Fiziopatologie Aparitia anginei pectorale este consecinfa dezechilibrului intre necesarul miocardi ic de oxigen crescut in timpul efortului fizic, stresului emotional sau mental (cresterea| frecvenfei cardiace, tensiunii sistolice parietale si contractilititii) si oferta redusi de flu coronarian datorita leziunilor aterosclerotice critice; se poate asocia reducerea tranzito. rie de flux coronarian prin asocierea vasospasmului arterial tratzitor si disfunotj microvasculara; date epidemiologice sugereazd ci tulburirile vasomotorii sunt prezente la aproximativ doud teimi din pacienfii cu angina stabild si fir stenoze angiograficl: Mecanismele durerii anginoase nu sunt bine cunoscute; ischemia miocardic’ produ eliberarea de adenozini si bradikinind, care stimuleazi terminatii vegetative vagale simpatice, transmise apoi la talamus si la cortex. Absenfa durerii la pacienfii diabetici poate fi legata de alterarea conducerii autonome a stimulilor la cortex. Diagnostic pozitiv Tablou clinic. Descrierea clinic inijiali formulati de Heberden pentru anging pectorala, ca senzatie de constrictie toracicd anterioard si anxietate, este acceptati gi astazi;~alte-tipuri-de~disconfort-toracic~anterior-includ~ senzafia-de~opresiume; greutate apirute la efort si care diminud la intreruperea efortului, sau la administrarea nitrogliceriné in 5-10 minute. Unii pacienti descriu doar o jen& sau apisare usoa toracicd anterioaré. Localizarea cea mai tipicd a durerii este retrosternala, cu cara difuz, iar iradierile tipice sunt la baza gatului, in mandibulé, pe marginea ulnari bratului stang, in ambele bra{e, in umeri, dorsal sau in brafari. Uneori, disconfor poate fi localizat in epigastru, cu iradiere retrosternala. Criza anginoasi are un debul crescendo, la efort sau frig, si se remite progresiv la intreruperea efortului, Echivalentele anginoase pot fi singurele manifestiri clinice ale bolii coronariene stabile: accese d dispnee, slabiciune, stari prelipotimice, eructati la varstnici. 3 Caractere atipice pentru angina pectoral sunt: 1. durerile accentuate cu migcare sau respiratia, cu presiunea exercitaté. asupra toracelui, modificate de pozitie;: 2 injepiturile; 3. durerile localizate latero-toracic sting; 4. durerile persistente si care nl cedeazi in 5-10 minute la nitroglicerina; 5. durerea ce {ine doar céiteva secunde. Durered care apare la inceputul efortului, apoi dispare odati cu continuarea efortului, dupa 6 perioadi de repaus, este consideraté ca find expresia precondifionarii ischemice!, Clasificarea canadian’ funcionali a anginei pectorale se bazeazi pe nivelul dé efort la care apare angina:! q + CC I: angina apare doar la efort foarte intens si prelungit. Pacientii pot orice efort necesitind peste 7 METs.Coinpendin de specialivir! medico-chirurgicale 107 + CC I; limitare ugoari a activitaqii fizice obignuite; mersul rapid, urcatul sca rilor in aer rece sau vant precipiti angina. Pacienfii fri angina pot face efort necesi tind-peste 5 METs, dar peste 7 METs prezinti angina. + CC Ill: limitare marcaté a activitifii fizice. Pacienfii nu pot face efort fizic necesitand mai mult de 5 MBTs. «CC IV: incapacitate de exercitare a oricdrui efort uzual (de ingrijire) fiiri dis- comfot toracic. Nu pot face efort necesitind peste 2 METs. Examenul clinic poate fi normal; ocazional pot fi prezente semne clinice exprimand factori de risc, cum ar fi obezitate abdominald, tensiunea arteriald crescuta, xantoame, Examenul aparatului cardiovascular poate evidentia semnele unei afectari sterosclerotice polivasculare: puls arterial periferic diminuat sau abolit, sufluri vasculare (la auscultatia abdomenului, a arterelor carotide.sau femurale). Examenul cordului este frecvent normal in afara durerii; daci pacientul este examinat in timpul durerii, poate prezenta tahicardie sinusala si usoara crestere tensionali. Explorarea paraclinicd ne-invazivd, Explorarea parametrilor biologici trebuie si jdentifice factorii de rise pentru boala aterosclerotica: dislipidemia cu hipercolesterole- mie (LDL crescut, HDL redus), anomaliile metabolismului glucidic (toleranja alterata la glucozd, diabet zaharat), alterarea functiei renale etc. Proteina C-reactiva (hs-CRP) ca matker de inflamatie are valoare aditiva faji de factorii de rise conventionali in pre- dic{ia riscului de evenimente cardiovasculare. ECG de repaus este recomandati tuturor pacientilor cu durere toracicd suspect de a fi angina pectoralé. ECG poate fi normal in afara crizei anginoase. Prezenja unde- lor Q patologice in mai multe derivafii, inversirilor de ST-T, BRS, blocurilor bi- si tri- fasciculare,-blocului-AV_-de~grad—IIl,-aritmiilor—ventriculare_ si-hipertrofici-ventriculare stingi sugereazi prognostic sever‘. Monitorizarea ambulatorie ECG este indicatt dact se suspecteazi prezenta tulburarilor de ritm, sau anginei vasospastice®, Testul ECG de efort este un prim test de screening pentru pacientii cu probabi- litate moderata de boald coronariana, care au ECG de repaus normald. Rezultatele tre- buie interpretate in contextul factorilor de risc; sensibilitatea testului ECG de efort este de 68%, iar specificitatea de 77%. Testele scintigrafive de efort sunt recomandate ca primi explorare pentru pacienfii care au anomalii ECG de repaus semnificative (BRS, sindrom WPW, HVS, tulburari importante de repolarizare, stimulare VVI) si pacientilor cu test ECG de efort neconcludent; tehnica SPECT (,,single-photon emission computed tomography”) cuplata cu efort fizic are 0 sensibilitate de 88% gi specificitate de 72%, iar SPECT cu stres farmacologic (adenozina) are o sensibilitate de 90% gi specificita- te de 82%. Ecocardiografia de stres (farmacologic sau efort fizic) are avantajul dispo- tibilitatea metodei fiind de asemenea. inalti (peste 85%); are o sensibilitate de 85% si specificitate de 81%, Ecocardiografia transtoracicd permite evaluarea structurald si funcjionali a cor- dului si diagnosticul diferential, fird insi a avea rol diagnostic direct. Examenul de Tezonanja magneticd cardiac permite cuantificarea exact a ariilor de fibrozi miocardi- ci si evaluarea miocardului viabil (necontractil, dar far fibroza), find utili in stabili- Tea indicajici de revascularizare la pacientii cu boald coronariand cronica. yi disfunctie Ventticularé sever’. Tomografia computerizata cardiacé (MDCT) permite calculul scoru-