Identitas Pasien :

Dx :

Tx :

S/ A :

M :

P :

L :

E :

O/ KU :

HR :

RR : SpO2 :

BB : TB :

T :

PF

- Mata :
- Mulut :
- Hidung :
- Thorax :
- Abdomen :
- Ekstremitas :
- CRT :
- Sianosis :
- Akral dingin :

Laboratorium :

Radiologis :